陳亞蘭 黃珍妮 張玉巧

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院，中山 528415

斷指再植術(shù)是對手指通過顯微鏡放大進行再植，將斷離的手指、血管、神經(jīng)等重新吻合，并恢復手指功能的手術(shù)〔1-2〕。1963年，我國陳中偉對患者右前臂斷離的斷肢成功進行了再植，并從此打開了斷肢、斷指的再植大門〔3〕。1965年，日本Komatsu和Tamai 成功對斷指進行了再植〔4〕。隨著斷指再植技術(shù)的不斷實施，我國再植水平也不斷在進步并發(fā)展到成熟階段〔5〕。目前，隨著再植技術(shù)的不斷提升，再植指的成活率也相對有了提高〔6-7〕，然而由于血管危象的發(fā)生，仍然無法避免再植指壞死的狀況〔8〕。血管危象是影響再植指成活的主要因素，血管危象發(fā)生會阻礙血管血液流通，從而降低再植指的成活率〔8〕。有研究顯示，再植指的血管危象發(fā)生率高達20%。因此，降低血管危象的發(fā)生，提高再植指成活率是臨床醫(yī)師十分重視的問題〔9〕。還有研究顯示，給予再植指術(shù)后患者針對性護理能降低術(shù)后血管危象發(fā)生情況，提高再植指成活率〔10〕。本文采用預見性護理干預斷指再植術(shù)后患兒，探究其實際應用效果，為以后的斷指再植技術(shù)做出參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2019年4月南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院斷指再植術(shù)患兒56例、斷指88只作為研究對象。隨機分為觀察組(28例，再植指42只)和對照組(28例，再植指46只)。對照組中男16例(21只斷指)，女12例(25只斷指)，年齡3～12歲，平均(6.82±3.14)歲；致傷原因：切傷6例，風扇扎傷8例，機械壓傷9例，重物砸傷5例。觀察組中男15例(20只斷指)，女13例(22只斷指)，年齡2～11歲，平均(5.98±4.32)歲；致傷原因：切傷7例，風扇扎傷7例，機械壓傷8例，重物砸傷6例。兩組患者性別、年齡及病因?qū)Ρ炔町惥鶡o統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡為12歲以下兒童，②斷指為任意手指兩節(jié)或兩節(jié)以上患兒，③無精神類疾病患者，④監(jiān)護人同意參加研究并簽署同意書。排除標準：①對局麻過敏患兒，②凝血功能異?；純海垡缽男詮牟?，拒絕配合治療患者，④合并嚴重指骨骨折患兒，⑤經(jīng)其他醫(yī)院治療的患兒。

1.3 研究方法

1.3.1對照組 對患者采用常規(guī)護理。包括：術(shù)前健康教育、術(shù)后飲食指導、術(shù)后體位管理及術(shù)后康復鍛煉等。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施預見性護理，內(nèi)容如下。

1.3.2.1成立預見性護理干預小組 由骨科主治醫(yī)生1名、骨科臨床護理專家1名、專科護理人員3名、護理學研究生2名組成預見性護理干預小組，主治醫(yī)生負責診斷及觀察并發(fā)癥，護理專家負責指導預見性護理方案，護理人員負責實施護理方案，護理研究生負責信息錄入及分析研究過程。組織小組成員培訓，內(nèi)容包括：預見性護理具體實施流程、護理注意事項等。根據(jù)相關(guān)文獻及以往臨床案例，制定《再植指術(shù)后健康手冊》，手冊內(nèi)容包括：斷指再植術(shù)的相關(guān)知識、斷指再植術(shù)的優(yōu)點、術(shù)后血管危象、血管危象的預防。

1.3.2.2制定預見性護理方案 ①提高預見性意識：患兒手術(shù)完成當天，對患兒進行評估，觀察患兒是否存在血管危象發(fā)生的因素；多與患兒進行溝通，增加患兒信任感，告知家屬盡可能滿足患兒需求；告知患兒家屬預見性護理的相關(guān)理論知識、實施預見性護理的作用，引導家屬建立預見性意識，指導家屬進行協(xié)助醫(yī)務人員，使患兒配合治療。②健康知識教育：發(fā)放《再植指術(shù)后健康手冊》，術(shù)后2 d后組織座談會，向患兒家屬介紹再植術(shù)的相關(guān)知識、血管危象發(fā)生的特征、因素及預防知識，重點介紹術(shù)后疼痛、血管危象的預防護理，告知患兒家屬日常注意事項，同時進行飲食指導，對家屬提出疑問給予解答。③技能學習：組織家屬及患兒進行學習，學習內(nèi)容包括：疼痛護理及血管危象處理。心理干預：由于患兒術(shù)后需長時間臥床，患肢需持續(xù)抬高，患兒易產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒，護理人員需協(xié)助家屬消除患兒不良情緒，多關(guān)心患兒，根據(jù)患兒性格特點進行心理護理，告知患兒家屬術(shù)后可能發(fā)生的問題及應對方式；對患兒家屬宣教術(shù)后疼痛對再植指的影響及鎮(zhèn)痛必要性，協(xié)助患兒家屬減少患兒應激情緒，使用芬太尼透皮貼劑預對患兒進行超前鎮(zhèn)痛從而預防術(shù)后疼痛。觀察患兒狀況，發(fā)生動脈血管危象及靜脈血管危象時，及時進行處理。④強化巡視：血管危象發(fā)生多發(fā)于夜間，增加患兒術(shù)后夜間巡房次數(shù)，觀察患兒再植指外觀、溫度、血液循環(huán)狀態(tài)等，發(fā)生血管危象及時給予治療。

1.4 觀察指標

①Wong-Baker面部表情疼痛量表〔11〕，評估患兒術(shù)后1 d、7 d、15 d疼痛情況，疼痛分為：無痛(0分)、有一點疼痛(2分)、輕度疼痛(4分)、中度疼痛(6分)、重度疼痛(8分)、疼痛難忍(10分)，評分越高，疼痛程度越高。②記錄血管危象發(fā)生情況，包括：動脈危象及靜脈危象。動脈危象：再植指蒼白無張力，指溫低，毛細血管回充盈現(xiàn)象逐漸消失，指端切口無鮮紅色血液流出；靜脈危象：再植指暗黑發(fā)紫，張力增加，毛細血管充盈現(xiàn)象由迅速直至消失，指端切口有暗紫色血液流出，之后流出鮮紅色血液，毛細血管回充盈現(xiàn)象重現(xiàn)，指溫回升，指腹張力無變化。③斷指再植功能評定表〔12〕，評估患兒出院時再植指功能恢復情況。包括：日常生活活動、感覺、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀及恢復情況，評級總共4個等級：優(yōu)(80～100分)、良(60～79分)、差(40～59分)、劣(40分以下)。評分越高，再植指功能恢復越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛程度對比

干預后，觀察組患兒術(shù)后疼痛情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后疼痛對比(分，

2.2 兩組患兒血管危象發(fā)生率對比

干預后，觀察組患兒血管危象發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒血管危象發(fā)生率對比〔n(%)〕

2.3 兩組患兒再植指功能恢復情況對比

干預后，觀察組患兒的再植指功能恢復情況顯著好于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒再植指功能恢復對比〔n(%)〕

3 討論

根據(jù)以往臨床案例，斷指再植術(shù)術(shù)后發(fā)生血管危象的原因有術(shù)后疼痛、患者情緒、病房環(huán)境、傷口感染、護理不全面等〔13〕。隨著醫(yī)學水平各方面的提高，血管危象的發(fā)生率逐漸下降〔14〕。近年來，仍然導致患者發(fā)生血管危象的主要原因是疼痛的刺激及心理狀態(tài)〔15〕，疼痛會影響患者情緒，同時疼痛會發(fā)生血管痙攣，從而引發(fā)血管危象，降低再植指成活率〔16〕。因此，為防止這些因素給再植指術(shù)后帶來影響，對患者進行預見性護理是有必要的，通過早預防、早治療可有效避免血管危象的發(fā)生，提高再植指成活率，從而加快患者恢復〔17〕。張婭莉〔18〕研究指出，對斷指再植患者實施預見性護理能減少術(shù)后血管危象，縮短康復時間，提高護理質(zhì)量。

預見性護理是指護理人員在護理過程中，根據(jù)患者的評估結(jié)果，預測患者術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并針對可能出現(xiàn)的問題進行護理〔19〕。預見性護理主要為主動預防，預防術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，對可能出現(xiàn)的不良事件做出預見性準備工作〔20〕。近年來，預防性護理已經(jīng)廣泛應用于臨床護理中〔21〕，如：婦產(chǎn)科患者、癌癥患者、圍術(shù)期患者、心臟外科患者等。有研究顯示，對高危妊娠產(chǎn)婦實施預防性護理，能有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低出血率，提高護理質(zhì)量〔22〕。翟怡紅和李俊霞〔23〕研究指出，采用預見性護理能強化老年呼吸內(nèi)科患者醫(yī)院感染控制效果，減少醫(yī)院感染發(fā)生情況。劉文靜〔24〕研究指出，對經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后患者實施預防性護理能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提高護理滿意度。

本研究以患兒為中心，對其進行入院評估，針對術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛及血管危象狀況進行早期預防，通過制定干預流程，合理安排醫(yī)院人力資源。預見性護理能有效降低術(shù)后疼痛，通過超前鎮(zhèn)痛，阻止痛覺傳遞到中樞神經(jīng)，降低到中樞敏化閾值之下，減少了患兒應激情緒，從而緩解了患兒術(shù)后疼痛〔20〕。預見性護理干預能減少血管危象的發(fā)生，術(shù)后1～3 d是血管危象的高發(fā)時間段，除了持續(xù)鎮(zhèn)痛，更需時刻觀察患兒術(shù)后狀態(tài)，發(fā)生血管危象及時處理，提高護理效率，促進患兒再植指功能恢復，給予患兒疼痛護理及預防血管危象發(fā)生護理，大程度增加了再植指的存活率，從而提高了再植指生存質(zhì)量〔21〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突