諶朝輝

深圳市人民醫(yī)院兒內(nèi)科 518040

支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，是指在局麻下將支氣管鏡經(jīng)鼻或口置入下呼吸道，支氣管經(jīng)過聲門進入氣管至支氣管及遠端，從而探查支氣管及病變情況，并根據(jù)探查結(jié)果選取相應(yīng)的治療措施〔1〕。具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，可保證通氣道順暢，改善肺部炎癥，其作為一種侵入性檢查手段，術(shù)中會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)反抗、躁動等表現(xiàn)，導(dǎo)致手術(shù)不能順利進行，且進行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療的均為重癥監(jiān)護室收治患者，由于該類患兒呼吸功能衰竭并存在肺部感染，故在進行手術(shù)同時實時針對性的護理干預(yù)具有非常重要意義〔2-3〕。相關(guān)研究表明，以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)護理干預(yù)可避免支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對患兒造成的應(yīng)激反應(yīng)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率〔3〕。本文擬探討以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)在兒童支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月至2019年6月深圳市人民醫(yī)院行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的200例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，②年齡1～13歲，③患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者，②嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將入組患者按入院單雙順序分為對照組和觀察組，每組100例。對照組男53例，女47例；年齡1～13歲，平均(7.22±1.34)歲。觀察組男15例，女25例；年齡2～13歲，平均(6.87±1.32)歲。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)干預(yù)，主要包括日常護理、健康宣教、心理干預(yù)及不良反應(yīng)應(yīng)對等。觀察組給予鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)：①成立鎮(zhèn)靜管理小組，組員包科主任、護士長、醫(yī)生各1名，責(zé)任護士2名，分批進行流程操作、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估方法、藥物相關(guān)知識及不良反應(yīng)應(yīng)對等內(nèi)容進行培訓(xùn)，然后進行考核，以確保每個成員掌握以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理內(nèi)容。②心理護理：因患兒及家長對支氣管鏡缺乏了解，會導(dǎo)致患兒及家長產(chǎn)生恐懼、緊張等不良反應(yīng)，護理人員引導(dǎo)患兒及家長觀看示范操作錄像，用通俗語言向患兒及家長講解檢查、操作方法及可能出現(xiàn)不適及應(yīng)對措施，使患兒掌握支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)配合技巧，學(xué)會運用簡單肢體語言表達術(shù)中反應(yīng)，同時介紹成功案例，以消除其不良心理。③術(shù)前護理：定期采用紫外線對監(jiān)察室進行消毒，每天按時通風(fēng)，保持氣體流通，備好術(shù)前用品，并告知患兒及家屬術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前30 min進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可給予利多卡因霧化吸入，靜脈泵入咪達唑侖及芬太尼等，監(jiān)測生命體征，保證血氧飽和度>95%，對于<95%可提高吸氧濃度；并準(zhǔn)備37℃生理鹽水留取標(biāo)本，生理鹽水：250 ml+鹽酸氨溴索25 ml+布地奈德5 ml(體重>10 kg者加10 ml)。④支氣管鏡進入護理：患者取仰臥位，墊軟枕于頸肩部，將頭部略向后仰，全身放松，術(shù)中不適要做手勢，調(diào)整患兒調(diào)整呼吸，以提高配合度，并觀察患兒面色和血氧飽和度變化，同時術(shù)中鼓勵患兒，當(dāng)支氣管鏡進入時囑咐患兒深呼吸，進入氣道后會出現(xiàn)不同程度的窒息感，此時護理人員安慰患兒，并囑咐其不要搖頭。⑤灌洗時護理：支氣管鏡到達病變部位后配合醫(yī)生留取分泌物行相關(guān)檢查，快速注入灌洗液后停留2～3 min后吸凈灌洗液，并鼓勵患者有意咳嗽，通過振動排出深部分泌物，若出現(xiàn)咳嗽、胸悶應(yīng)及時吸引，然后注入2%利多卡因2～5 ml，平靜后再行灌洗。當(dāng)患兒出現(xiàn)躁動時提示麻藥已失效，應(yīng)囑咐患兒不要說話以免損傷聲帶，并遵醫(yī)囑再次給藥，根據(jù)患者具體情況確定灌洗次數(shù)。灌洗完畢拔管前緩慢注入藥液10 ml保留在病變位置，囑患者取側(cè)臥位休息30 min。⑥鎮(zhèn)靜干預(yù)：分析支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)過程，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)制定肺泡灌洗術(shù)各階段鎮(zhèn)靜目標(biāo)，設(shè)定支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)前(T2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4分，在醫(yī)生進行治療操作時護理人員協(xié)助患兒頭部后仰取合適弧度，醫(yī)生將纖維支氣管鏡沿咽后壁進入患兒喉部，并在會咽下向前插入；在聲門張開時將纖維支氣管鏡送入氣管(T3)。囑咐患兒深吸氣張開聲門，支氣管鏡進入氣管后根據(jù)分泌物和痰栓部位實施灌洗，護理人員將生理鹽水注入呼吸道后采用負(fù)壓吸出痰液(T4)，可對患兒造成強烈刺激，可設(shè)定T3、T4目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分為5分，以使纖維支氣管進入聲門，并到達分泌物和痰栓處進行灌洗。肺泡灌洗術(shù)前2～3次采用生理鹽水進行沖洗，收集標(biāo)本后用含鹽酸氨溴索和布地奈德進行肺泡灌洗、抽吸，至灌洗液澄清肺泡灌洗術(shù)結(jié)束(T5)。鎮(zhèn)靜程度較之前減輕后設(shè)定目標(biāo)性鎮(zhèn)靜評分為4分，保證自主排痰能力。同時在操作前及操作中護理人員通過輕叩患兒眉間觀察及反應(yīng)情況評估鎮(zhèn)靜效果，并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。⑦術(shù)后護理：拔管后詢問患兒有無不適，并幫助其清理口腔鼻腔分泌物，囑咐患兒家長術(shù)后2 h內(nèi)禁食禁水，以免咽喉部局麻作用引起的誤吸等不良反應(yīng)，術(shù)后幫助患兒取側(cè)臥位，以促進痰液排出，盡量避免拍背以免出血加重。并告知患兒家長術(shù)后會有鼻、咽、喉等不適屬于正常反應(yīng)，多休息即可恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①均于干預(yù)前后進行評估。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：煩躁不安=1分，清醒、安靜合作=2分，嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷=3分，潛睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒=4分，入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍=5分，深睡，對呼叫無反應(yīng)=6分；②兩組血氣指標(biāo)比較采兩組患兒橈動脈血，進行血氣分析，檢測血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SpO2)水平。③觀察并記錄兩組呼吸機使用時間、住院時間、心率(HR)及并發(fā)癥發(fā)生率。④滿意度判定以本院設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)，包括服務(wù)態(tài)度評分、服務(wù)內(nèi)容評分、人員素質(zhì)評分共3個維度，采用5級評分法，從非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分，得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組T1時Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組PaCO2、SaO2、PaO2、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組PaCO2、心率均低于對照組，SaO2、PaO2高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較

2.3 兩組患者呼吸機使用時間和住院時間比較

干預(yù)后，觀察組呼吸機使用時間和住院時間均短于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患有呼吸機使用時間和住院時間比較

2.4 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%顯著低于對照組的15.00%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組干預(yù)后患者滿意度比較

干預(yù)后，觀察組服務(wù)態(tài)度評分、服務(wù)內(nèi)容評分、人員素質(zhì)評分及總分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)后患者滿意度比較(分，

3 討論

支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)目前已廣泛用于診斷及治療小兒肺部疾病中，具有操作簡單、安全可靠及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢〔5〕。常規(guī)在行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)時應(yīng)用鎮(zhèn)靜，但通常由于鎮(zhèn)靜深度不足患兒處于反應(yīng)敏捷狀態(tài)，術(shù)中可出現(xiàn)反抗、躁動等表現(xiàn)，從而不利于手術(shù)順利進行〔6〕。同時由于患兒各項身體功能和心理素質(zhì)處于不成熟階段，在治療中極易因各種因素而影響治療效果。故在治療同時實施護理干預(yù)具有重要意義〔7〕。

本研究應(yīng)用以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)，評估患兒鎮(zhèn)靜效果并調(diào)節(jié)藥物劑量，維持鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)值，以達到理想鎮(zhèn)靜效果，并提高配合度，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果〔8〕。相關(guān)研究表明，目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護理能夠提高行床旁肺泡灌洗術(shù)治療的重癥肺炎患兒鎮(zhèn)靜評分〔9〕。而本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組T2、T3、T4、T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)可提高兒童支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中鎮(zhèn)靜，考慮其原因可能與鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)中通過分析支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)過程，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)制定肺泡灌洗術(shù)各階段鎮(zhèn)靜目標(biāo)，設(shè)定T2Ramsay鎮(zhèn)靜評分為4分，協(xié)助患兒頭部后仰取合適弧度，在聲門張開時將纖維支氣管鏡送入氣管(T3)。囑咐患兒深吸氣張開聲門，支氣管鏡進入氣管后根據(jù)分泌物和痰栓部位實施灌洗，將生理鹽水注入呼吸道后采用負(fù)壓吸出痰液(T4)，可對患兒造成強烈刺激，可設(shè)定T3、T4目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分為5分，以使纖維支氣管進入聲門，并到達分泌物和痰栓處進行灌洗，從而提高鎮(zhèn)靜目的〔10-11〕。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組PaCO2、心率均低于對照組，SaO2、PaO2高于對照組，同時平麗等研究表明，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向性程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案能夠改善機械通氣重癥患者血氣指標(biāo)〔12〕。說明以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)中密切關(guān)注患兒血氣指標(biāo)并及時給予處理有利于患者血氣恢復(fù)；另外干預(yù)后觀察組呼吸機使用時間和住院時間短于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)中成立鎮(zhèn)靜管理小組，使護理更具有針對性，并進行心理護理，提高患兒及家屬認(rèn)知水平，進而提高配合度，同時進行灌洗及術(shù)后護理，以促進患兒預(yù)后，縮短呼吸機使用時間和住院時間。干預(yù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，這與以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)中術(shù)前監(jiān)測生命體征，保證血氧飽和度，支氣管鏡進入氣道后安慰患兒，并囑咐其不要搖頭；術(shù)中評估鎮(zhèn)靜效果，并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，術(shù)后詢問患兒有無不適，并幫助其清理口腔鼻腔分泌物，進行飲食干預(yù)等有關(guān)〔13-14〕。另外結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患兒家長服務(wù)態(tài)度評分、服務(wù)內(nèi)容評分、人員素質(zhì)評分及總分均顯著高于對照組，提示以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)可提高患兒家長滿意度，進而提高護理質(zhì)量。

綜上所述，以鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)在兒童支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可改善患兒鎮(zhèn)靜程度，改善血氣指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒家長滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突