蘇燕清 黃麗軍 黃燕

1百色市人民醫(yī)院護(hù)理部 533000；2百色市人民醫(yī)院急診科 533000

急性心肌梗死作為臨床常見危重癥，隨著近些年人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐漸升高〔1〕。該疾病發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展較快，加之具有致殘率及病死率均較高的特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全存在嚴(yán)重威脅。針對(duì)該類患者以在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行接診、診斷及治療為救治原則〔2〕，且相關(guān)指南要求，在患者到達(dá)急診室后的60 min內(nèi)作出治療決定，但隨著患者及其家屬對(duì)治療效果要求的逐步提高，加之急診科由于患者病情復(fù)雜，治療及護(hù)理工作繁雜〔3〕，因此，制定有效的護(hù)理模式，能夠有效提高對(duì)該類患者的急救效率，改善其臨床轉(zhuǎn)歸。德爾菲法(Delphi)，也稱專家調(diào)查法，有學(xué)者指出〔4〕，在該方法基礎(chǔ)上構(gòu)建臨床護(hù)理路徑，能夠顯著提高護(hù)理效果，該護(hù)理模式流程為：在對(duì)所要預(yù)測(cè)的問題征得專家的意見后，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見，之后根據(jù)其商定結(jié)果事實(shí)制定護(hù)理措施，將該理論融入臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠顯著提高該護(hù)理模式的科學(xué)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月百色市人民醫(yī)院急診科救治的70例急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時(shí)伴有胸痛、胸悶等癥狀，經(jīng)檢查被確診為急性心肌梗死〔5〕，②患者為首次發(fā)病，③患者在發(fā)病后，及時(shí)被送至醫(yī)院治療，其發(fā)病至入院時(shí)間≤3 h，④患者家屬對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者以往伴有其他類型心臟疾病，②患者伴有腎、肺等其他內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，③患者在入院前，已自行治療或接受相應(yīng)藥物干預(yù)。根據(jù)患者治療時(shí)間，將其分為常規(guī)組及路徑組，每組35例。其中常規(guī)組男20例，女15例；年齡(55.19±9.17)歲，發(fā)病至入院時(shí)間(1.01±0.36)h；梗死部位，前壁心肌14例，下壁心肌21例；合并癥：高脂血癥22例，高血壓15例，糖尿病11例。路徑組男19例，女16例，年齡(53.59±9.89)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(1.10±0.29)h；梗死部位，前壁心肌15例，下壁心肌20例；合并癥：高脂血癥21例，高血壓14例，糖尿病12例。兩組患者一般情況及病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)常規(guī)組患者行常規(guī)護(hù)理，即在患者入院后，按照常規(guī)急救流程，使患者保持絕對(duì)臥床，并給予其吸氧及心電監(jiān)護(hù)等措施，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，并對(duì)患者病情進(jìn)行觀察，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。對(duì)路徑組患者行基于Delphi法構(gòu)建急診臨床護(hù)理路徑，具體包括以下措施。

1.2.1急診臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建 在本次研究開始前，由該院急診科2名副主任護(hù)師、1名主治醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師，及5名主管護(hù)師，共計(jì)9名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成專家組，負(fù)責(zé)本次臨床護(hù)理路徑的制定，即通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及該院急救護(hù)理的實(shí)際情況，制定專家咨詢表〔6〕，并初步將急診時(shí)間設(shè)定在30 min內(nèi)。(1)到達(dá)急診科5 min內(nèi)護(hù)理措施：①將患者送至急診室，并指導(dǎo)其保持平臥位并禁食、禁水，以降低心肌耗氧量；②患者入院后，立即對(duì)其采取吸氧處理，并保證氧流量4～6 L/min，以緩解其癥狀〔7〕；③監(jiān)測(cè)患者心率等情況，并避免電極板影響除顫操作，采用留置針及三通管建立靜脈通路，并調(diào)整給藥速度；④對(duì)患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)不良情況及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)師〔8〕。(2)到達(dá)急診科10 min內(nèi)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑用藥，給予患者血管活性藥物，并對(duì)血壓正常的患者，給予其適量硝酸酯類藥物，以達(dá)到保護(hù)其心肌的作用；對(duì)伴有心前區(qū)疼痛且使用硝酸甘油后疼痛不緩解的患者，給予其嗎啡或哌替啶治療〔9〕；②實(shí)驗(yàn)室檢查，抽取患者靜脈血，并立即將其樣本送至實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行血常規(guī)、血樣、血凝及心肌酶等項(xiàng)目的檢查；③抗凝治療，在明確其診斷后，立即給予患者阿司匹林及替格瑞洛等藥物〔10〕。(3)到達(dá)急診科20 min內(nèi)護(hù)理措施：①與患者家屬溝通，將治療目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者及其家屬，并在其確認(rèn)治療后，指導(dǎo)其簽字，同時(shí)密切觀察患者心電情況；②盡可能在患者入院30 min內(nèi)對(duì)其進(jìn)行溶栓治療，以提高冠狀動(dòng)脈再通率〔11〕；③對(duì)患者心電變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，在其溶栓期前10 min，進(jìn)行1次心電圖檢查，之后每30 min進(jìn)行1次，同時(shí)觀察患者冠狀動(dòng)脈再通情況及是否出現(xiàn)低血壓、出血、過敏及再灌注心律失常等癥狀，對(duì)采取的措施及患者反應(yīng)進(jìn)行記錄。(4)到達(dá)急診科30 min內(nèi)護(hù)理措施 包括：①確認(rèn)患者簽字情況，并立即將患者送至心導(dǎo)管室；②對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，若患者發(fā)病至入院時(shí)間≥2 h，且預(yù)計(jì)延遲時(shí)間<1 h，則直接進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.2.2心理干預(yù) 由于該疾病起病較急，導(dǎo)致多數(shù)患者在入院后出現(xiàn)焦慮、緊張、急躁等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通，并根據(jù)其心理狀態(tài)采取相應(yīng)疏導(dǎo)措施，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，使其能夠有效配合治療及護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者急救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間及疼痛等癥狀緩解時(shí)間，并對(duì)其在治療過程中出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，同時(shí)比較兩組患者治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治時(shí)間比較

路徑組患者急救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者救治時(shí)間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

路徑組發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n=35)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者治療效果比較

路徑組患者治愈及好轉(zhuǎn)率顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

3 討論

急性心肌梗死作為急診科常見的危重癥，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，且有研究表明，約40%～60%的患者在發(fā)病的數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)死亡情況，因此對(duì)該類患者采取及時(shí)有效的治療措施具有重要意義。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明〔12〕，由于急診科患者較多，且病情較為復(fù)雜，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以及時(shí)對(duì)患者采取相應(yīng)措施，而隨著近些年醫(yī)護(hù)模式的改變，常規(guī)護(hù)理方式已逐漸無法滿足患者及其家屬日益提高的要求，因此，多數(shù)學(xué)者指出〔13〕，可通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)該類患者進(jìn)行干預(yù)，該模式是以患者為中心的綜合護(hù)理模式，即針對(duì)患者疾病，采取相應(yīng)流程化、時(shí)間化及多元化的護(hù)理模式，通過提高工作的有序性及時(shí)間性，避免遺漏項(xiàng)目或浪費(fèi)資源，以達(dá)到盡早幫助醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行診斷及治療的目的〔14〕。

在本次研究中，將Delphi法作為臨床護(hù)理路徑的基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量的目的。Delphi法是由企業(yè)組成一個(gè)專門的預(yù)測(cè)機(jī)構(gòu)，其中包括若干專家和企業(yè)預(yù)測(cè)組織者，按照規(guī)定的程序，背靠背地征詢專家對(duì)未來市場(chǎng)的意見或者判斷，然后進(jìn)行預(yù)測(cè)的方法，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，該理論被逐步應(yīng)用于臨床治療〔15〕。由于Delphi法具有匿名性、信息反饋及統(tǒng)計(jì)推斷三大特性，因此能夠被應(yīng)用于各類評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定〔16〕，同時(shí)，該方法的關(guān)鍵在于相關(guān)專家的選擇，本次研究中，共計(jì)9名專業(yè)人員組成專家組，雖然與Delphi法推薦的專家人數(shù)(15～30名)存在一定差異，但所選取的人員均具有充足的急診科工作經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)急性心肌衰竭的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，具有良好的代表性〔17〕，因此，基于以上理論構(gòu)建的臨床護(hù)理路徑能夠更為有效，在急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)理人員能夠根據(jù)路徑護(hù)理表相關(guān)要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)護(hù)理及檢查工作，避免護(hù)理工作因目的性及系統(tǒng)性較差而延誤治療時(shí)間〔18〕。另外，有學(xué)者指出〔19〕，在急診科實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠減少護(hù)理人員文字記錄時(shí)間，進(jìn)而顯著提高其工作效率，該模式能夠?qū)⒆o(hù)理工作由被動(dòng)的配合治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，進(jìn)而能夠提高對(duì)護(hù)理工作的預(yù)見性，同時(shí)，還可提高護(hù)理人員的自律性及規(guī)范性，通過提高護(hù)理工作的科學(xué)性、程序化，避免在護(hù)理工作中發(fā)生遺漏，提高護(hù)理工作質(zhì)量，另外，通過實(shí)施該模式，部分患者能夠參與到護(hù)理工作中，進(jìn)而提高其自我護(hù)理意識(shí)及能力，改善護(hù)患關(guān)系〔20〕。

本次研究結(jié)果顯示，路徑組患者急救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組，患者在入院至接受救治的時(shí)間明顯縮短，其主要原因?yàn)?，該階段的護(hù)理工作可具體分為接診、病情評(píng)估、患者生命維持、指標(biāo)檢查、遵醫(yī)囑用藥、藥物反應(yīng)觀察及轉(zhuǎn)運(yùn)共計(jì)7個(gè)方面，通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑，將以上工作內(nèi)容關(guān)聯(lián)起來，使護(hù)理人員明確在不同階段所應(yīng)進(jìn)行的護(hù)理工作，進(jìn)而能夠有效避免對(duì)治療的延誤。路徑組發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，治愈及好轉(zhuǎn)率顯著優(yōu)于常規(guī)組。這是由于患者能夠得到及時(shí)有效的救治，導(dǎo)致其心肌梗死面積得到有效控制，因此能夠降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而避免患者出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重情況〔21〕。

綜上所述，在急性心肌梗死患者救治過程中采取基于Delphi法構(gòu)建急診臨床護(hù)理路徑，能夠有效提高急救效率及患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)保證患者生命安全具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突