周爽 杜苗 楊宗瑜 聶然 姚媛淑 蔣穎

1上海中醫(yī)藥大學(xué) 201203；2上海健康醫(yī)學(xué)院 201318；3上海市長風(fēng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 200000

糖尿病與口腔健康存在雙向相關(guān)關(guān)系，牙周炎是糖尿病的第六大并發(fā)癥〔1-3〕，而老年糖尿病患者由于免疫力低下、唾液功能障礙等原因更易患齲齒、牙周炎、口干等口腔疾病，隨著老年糖尿病患者數(shù)量不斷增加，其口腔疾病帶來的牙齦腫痛、出血、口臭等口腔問題嚴(yán)重影響患者的血糖控制及全身健康狀況，進(jìn)一步影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量〔4-5〕。2016年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》〔6〕中提出將重點(diǎn)人群的口腔疾病綜合干預(yù)納入慢病綜合防控重大疾病防治項(xiàng)目，老年糖尿病患者作為慢性病的重點(diǎn)人群，其口腔健康問題堪憂，牙周炎、牙齒列缺等口腔疾病發(fā)生率較高，帶來的口腔問題嚴(yán)重，已成為研究的熱點(diǎn)〔7-10〕。老年糖尿病患者口腔健康狀況受多種因素的影響，年齡、病程、文化程度、收入水平、口腔健康知識(shí)、行為等均對(duì)老年糖尿病患者的口腔健康狀況產(chǎn)生影響〔11〕。社區(qū)居家作為老年糖尿病患者最常見的生活模式，其口腔健康狀況如何，相關(guān)研究較少，2019年7月發(fā)布的《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》〔12〕提出應(yīng)定期面向患者舉辦針對(duì)性強(qiáng)的健康知識(shí)講座，尤其要關(guān)注社區(qū)基層。因此，本研究聚焦于社區(qū)老年糖尿病患者口腔健康狀況，通過分析其相關(guān)影響因素，以期為老年糖尿病患者提供有效的干預(yù)措施，為提高社區(qū)老年糖尿病患者口腔健康狀況和生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，以2019年5～6月在上海市長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病門診就診的160名老年糖尿病患者作為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，②年齡≥60歲〔13〕，③具備完全的認(rèn)知、溝通、表達(dá)能力，④愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者，②糖尿病合并惡性腫瘤者，③伴精神病或有精神病史者，④因外傷或其他原因?qū)е驴谇患不嫉幕颊摺?/p>

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究人員根據(jù)研究目的，通過相關(guān)查閱文獻(xiàn)、預(yù)調(diào)查、征求專家意見自行設(shè)計(jì)，包括老年糖尿病患者的年齡、性別、收入、文化等人口社會(huì)學(xué)資料和是否合并并發(fā)癥、糖尿病類型、餐后2 h等疾病相關(guān)資料。

1.2.2簡(jiǎn)明口腔健康檢查表 《Kayser-Jones 簡(jiǎn)明口腔健康檢查表(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)》，該量表由美國加州大學(xué)生理護(hù)理學(xué)博士 Kayser-Jones 及加州大學(xué)口腔門診部副主席 William等研制，BOHSE 原本是為非口腔專科醫(yī)護(hù)人員評(píng)估養(yǎng)老院老人口腔情況而設(shè)計(jì)〔14〕，后經(jīng)多位專家的進(jìn)一步研究，證實(shí)適用于各種老年人群。該量表具有良好的重測(cè)信度(r=0.83～79)和評(píng)定者間信度(r=0.64～40)及內(nèi)容效度，被認(rèn)為是最全面、有效和可靠的口腔篩查工具。該量表共有10個(gè)條目，包括淋巴結(jié)、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然牙、人工牙、咀嚼齒的對(duì)數(shù)及口腔清潔等。從觀察和觸診頸部淋巴結(jié)是否腫大開始，分級(jí)從0(正常)～2(有問題)，分?jǐn)?shù)越高口腔問題越嚴(yán)重。趙彩均〔15〕將此量表漢化，并對(duì)1 073名老年患者進(jìn)行了驗(yàn)證，漢化版簡(jiǎn)明口腔健康檢查表的重測(cè)信度(r=0.775)，評(píng)定者間信度(r=0.737)，和結(jié)構(gòu)效度(因子分析共提取了5個(gè)公因子其累積貢獻(xiàn)率達(dá) 66.261)，均表明該表是符合我國老年人使用的口腔健康檢查表，并可用于本研究。

1.2.3老年糖尿病患者口腔健康行為調(diào)查問卷 參考《第三次全國口腔健康調(diào)查問卷(65～74歲)》、《中國居民口腔健康指南》〔16〕及相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上征求專家建議自行編制，健康行為9項(xiàng)，設(shè)置選項(xiàng)供患者選擇，均為單選題，如“您一般采用什么刷牙方法”，設(shè)“橫刷法(左右刷)、豎刷法(上下刷)、隨意刷”3個(gè)選項(xiàng)。問卷經(jīng)具有副高級(jí)以上職稱的護(hù)理及口腔專業(yè)專家各3名評(píng)定及預(yù)試驗(yàn)(25例老年糖尿病患者)修改完善，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.78，Cronbach α系數(shù)為0.801。

1.3 資料收集方法

問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)后合格的調(diào)查員進(jìn)行發(fā)放及當(dāng)場(chǎng)收回，并使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明本次調(diào)查的目的、意義以及使用每一個(gè)條目統(tǒng)一用語詢問及填寫問卷。本調(diào)查共發(fā)放問卷 160份，回收有效問卷156份，問卷有效回收率為97.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病患者的一般資料分析(表1)

2.2 老年糖尿病患者的口腔健康狀況

本研究老年糖尿病患者《簡(jiǎn)明口腔檢查表》得分情況：淋巴結(jié)(0.32±0.64)、嘴唇(0.27±0.45)、舌頭(0.35±0.48)、頰、口底及上腭黏膜(0.25±0.43)、牙齒周圍和/或義齒覆蓋的牙齦(0.53±0.57)、唾液分泌及對(duì)組織的影響(0.79±0.44)、天然牙狀況(1.11±0.76)、義齒狀況(1.18±0.91)、咀嚼位牙齒咬合狀況(包括天然牙及人工牙)(0.86±0.78)、口腔衛(wèi)生狀況(1.39±0.51)、總分(6.94±2.88)分。本研究納入的老年糖尿病患者的口腔健康得分為2～14分，平均(6.94±2.88)分，其中情況最差的條目依次為口腔衛(wèi)生狀況(1.39±0.51)分、義齒狀況(1.18±0.91)分、天然牙狀況(1.11±0.76)分。

2.3 老年糖尿病患者口腔健康狀況的單因素分析

性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、病程、合并并發(fā)癥情況、是否接受糖尿病健康教育、牙痛時(shí)是否就醫(yī)、更換牙刷的頻率、漱口水使用頻率對(duì)老年糖尿病口腔健康狀況均有影響，《口腔健康檢查表》得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年糖尿病患者的一般資料及口腔健康影響因素的單因素分析結(jié)果

2.4 老年糖尿病患者的多因素分析

為探究老年糖尿病患者的口腔健康狀況的影響因素，以《簡(jiǎn)明口腔健康檢查表》得分為因變量，患者的一般資料和口腔健康行為為自變量，并對(duì)自變量進(jìn)行賦值，見表2。擬合多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，患者的刷牙方式、年齡、居住狀況、更換牙刷頻率、牙痛時(shí)是否就醫(yī)及是否接受過糖尿病教育共6個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共解釋口腔健康狀況的41.3%，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ虵=19.17，P<0.001，其回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年糖尿病患者口腔健康狀況多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年糖尿病患者口腔健康狀況

老年糖尿病患者口腔健康狀況較差，其中口腔衛(wèi)生狀況最差。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年糖尿病患者口腔健康情況較差，這與朱梅紅等〔17〕、姚潔等〔18〕的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年糖尿病患者均存在不同程度的口腔健康問題，情況不容樂觀，而口腔健康問題會(huì)影響患者的血糖控制情況進(jìn)而影響糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加腎病、心臟疾病等的風(fēng)險(xiǎn)〔2,19〕。與趙彩均〔15〕的研究相似的是其中口腔衛(wèi)生狀況條目狀況最差，結(jié)合本研究調(diào)查的老年糖尿病患者口腔健康行為不足，可以看出行為不足導(dǎo)致其口腔衛(wèi)生狀況差，進(jìn)行影響其口腔健康狀況。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者口腔健康問題的關(guān)注，根據(jù)《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》〔12〕提出的具體要求，根據(jù)社區(qū)老年糖尿病患者的具體情況，針對(duì)其行為不足的情況，制定具有的個(gè)性化的健康教育方案促進(jìn)其口腔衛(wèi)生，進(jìn)一步改善社區(qū)老年糖尿病患者的口腔健康狀況，提高其生活質(zhì)量。這也是對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求，要求他們不斷提高自己及調(diào)整對(duì)疾病的關(guān)注點(diǎn)，更好地為社區(qū)服務(wù)。

3.2 老年糖尿病患者口腔健康影響因素分析

3.2.1年齡越大老年糖尿病患者的口腔健康狀況越差 本研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者口腔健康狀況差，且老年糖尿病患者年齡與口腔健康狀況得分呈正相關(guān)，即老年糖尿病患者年齡越大，口腔健康狀況越差，與Janssens等〔20〕的研究一致。研究發(fā)現(xiàn)口腔的老化與身體的衰老密切相關(guān)，口腔相關(guān)的各種牙體、牙齦、關(guān)節(jié)等隨著年齡的增長出現(xiàn)明顯的増齡化表現(xiàn)，如牙槽骨的吸收，牙齒形態(tài)的改變，牙齦的萎縮等，從而導(dǎo)致口腔健康問題〔19〕。老年糖尿病患者的病程越長，口腔健康狀況越差，與朱梅紅等研究相似〔17〕。這要求醫(yī)務(wù)工作者尤其要關(guān)注高齡糖尿病患者的口腔健康狀況，并為其制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2.2居住狀態(tài)是影響其口腔健康的重要因素 本研究發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者與配偶及子女一同居住患者口腔健康狀況優(yōu)于獨(dú)居患者，這可能與配偶退休后對(duì)患者的關(guān)注度增加以及子女的接受消息范圍廣有關(guān)。蔣燕等〔21〕對(duì)家屬參與式教育對(duì)2型糖尿病患者影響進(jìn)行了Meta分析，共納入11篇文章，結(jié)果顯示家屬參與式的健康教育效果更好，尤其是患者的血糖管理情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Strizich等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)以家庭成員參與的慢性病管理模式可以提高干預(yù)的有效率，且降低費(fèi)用，節(jié)省人力資源。因此，在社區(qū)糖尿病相關(guān)工作時(shí)，應(yīng)該爭(zhēng)取患者的家庭成員的理解和幫助，才能將干預(yù)措施效果達(dá)到最大化，提高老年糖尿病患者的口腔健康狀況。

3.2.3老年糖尿病患者的刷牙方式、更換牙刷頻率、牙痛時(shí)是否及時(shí)就醫(yī)是影響其口腔健康狀況的重要因素 本研究發(fā)現(xiàn)，患者中采取豎刷刷牙方式的只有78人(50.0%)，且豎刷的患者口腔健康得分相較于其他方式更低，口腔健康狀況更好。而每3個(gè)月更換牙刷的患者只有62人(39.7%)，牙痛時(shí)表示會(huì)及時(shí)就醫(yī)的只有20人(12.8%)。Poudel等〔11〕對(duì)糖尿病患者口腔健康知信行進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入2萬7千多例糖尿病患者，口腔健康行為較差，只有約一半的糖尿病患者最近12個(gè)月內(nèi)看過牙醫(yī)等，與本研究結(jié)果相似。糖尿病患者的口腔健康知識(shí)與行為在牙周炎及血糖水平之間具有協(xié)同作用，口腔健康行為的提高可改善其口腔健康水平〔23〕。魯銘等〔24〕對(duì)同時(shí)患有糖尿病和牙周炎的患者進(jìn)行督導(dǎo)式口腔健康，在干預(yù)后口腔健康指標(biāo)明顯改善，患者的牙周情況顯著提高。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)老年糖尿病患者的口腔健康行為制定具有針對(duì)性的干預(yù)方案，可提高其口腔健康水平。

3.2.4老年糖尿病患者是否接受糖尿病健康教育是其口腔健康狀況的重要因素 老年糖尿病患者只有112人(71.8%)表示接受過糖尿病健康教育，有44人(28.2%)表示未接受過，接受過糖尿病教育的老年糖尿病患者口腔健康狀況顯著優(yōu)于未接受，然而表示接受過糖尿病口腔健康教育只有28人(17.9%)，表示未接受過的有128人(82.1%)，這可以看出現(xiàn)有的糖尿病教育中可能并沒有或很少涉及糖尿病口腔健康教育相關(guān)內(nèi)容，或口腔相關(guān)教育不到位，這與李艷玲等〔25〕的研究結(jié)果相吻合，患者對(duì)糖尿病與口腔健康關(guān)系的認(rèn)識(shí)和理解不足，缺乏口腔保健方案，并渴望得到醫(yī)務(wù)人員保健指導(dǎo)。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者在原有糖尿病健康教育的基礎(chǔ)上重視口腔健康教育，尤其是刷牙方式、疼痛時(shí)就醫(yī)等口腔保健行為，給予適當(dāng)?shù)目谇槐＝》桨钢笇?dǎo)，才能提高患者的口腔健康狀況。

綜上所述，社區(qū)老年糖尿病患者的口腔健康狀況較差，口腔衛(wèi)生情況不容樂觀。老年糖尿病患者的刷牙方式、年齡、居住狀況、更換牙刷頻率、牙痛時(shí)是否及時(shí)就醫(yī)及是否接受糖尿病健康教育是影響其口腔健康狀況的因素。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者，尤其是年齡較大、獨(dú)居的患者口腔健康問題高度程度，提高患者老年糖尿病患者口腔健康狀況的重視程度，針對(duì)其口腔健康行為不足及健康教育不到位等問題提出較為成熟的口腔保健方案，進(jìn)而改善其口腔健康行為，從而改善社區(qū)老年糖尿病患者的口腔健康狀況，最終提高其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突