何志偉，曹德星，梁小玲，藍國湖，楊興桃，林曉文

（東莞市沙田醫(yī)院骨科 廣東 東莞 523980）

踝關節(jié)是人體負重最大的骨骼，在正常生活中需要完成跳躍、行走等活動，需要進行踝關節(jié)背伸運動，踝關節(jié)骨折在全身骨折中屬于常見關節(jié)內骨折，常見損傷機制在于旋后外旋[1]。pilon骨折屬于粉碎性骨折，合并踝關節(jié)脫位發(fā)生率較低[2]。患者大多是由于車禍傷或高處墜落傷，受傷機制一般是患者撞擊到脛骨下端關節(jié)面[3]。這類患者需要選擇手術治療，有學者認為常規(guī)多鋼板固定治療效果不夠理想，本文觀察不同手術臨床療果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—11月30例踝關節(jié)骨折脫位合并后pilon骨折，根據(jù)手術差異分為兩組均15例。納入標準：（1）常規(guī)進行X線與CT掃描；（2）關節(jié)軟骨面塌陷；（3）其他受傷。排除標準：（1）術前出現(xiàn)神經血管損傷；（2）其他病情較為嚴重。對照組：男性8例，女性7例，年齡為20～58歲，平均為（38.96±4.05）歲。研究組：男性7例，女性8例，年齡為20～59歲，平均為（38.34±4.44）歲。兩組患者基本資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者按后外側入路治療，選擇硬腰麻，患肢消毒鋪巾，后彈力繃帶驅血，切口采用踝后外側入路，腓腸神經及小隱靜脈顯露出來，保護患者神經血管，骨折斷端暴露出來，直視下復位滿意，使用1枚克氏針臨時固定，選取合適長度的腓骨遠端解剖鎖定鋼板，腓骨外側置入，置入鎖定螺釘固定，在鋼板遠近端，從踝后外側切口，在蹲長屈肌和腓骨短肌間隙暴露后pilon骨折塊，直視復位關節(jié)面，復位滿意后選擇空心螺釘、鋼板螺釘固定，合并內踝骨折，在踝內側行一切口，暴露骨折端，根據(jù)內踝骨折塊大小選擇空心螺釘固定、克氏針、張力帶固定，骨折固定后術中檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，在C臂機透視下分別行外翻應力試驗及“Hook”試驗，若不穩(wěn)定可考慮在外踝關節(jié)。上方2 cm處由后向前呈20°用皮質骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合韌帶，三角韌帶如有損傷則需要考慮探查修復，采用錨釘固定，術畢常規(guī)放置負壓引流，逐層縫合，敷料包扎。

研究組實施改良后內側入路手術：術前實施根據(jù)牽拉，對患者消腫等對癥處理，并選擇腰硬聯(lián)合麻醉，使用俯臥位，術野常規(guī)消毒鋪巾，并使用止血帶。沿內踝與跟腱內緣連線后1/3作縱切口，長度為10 cm，逐層切開，并向前方牽開神經血管束，向后方撥開拇長屈肌腱，顯露患者后踝骨塊，復位骨折后內固定。根據(jù)患者骨折情況大小，選擇鋼板、螺釘內固定，合并外踝骨折需要使用外側入路切開復位固定，合并內踝骨折需要前內側作一弧形小切口，使用復位螺釘固定。

1.3 觀察指標

使用踝關節(jié)問卷（CAIT）、T型敏捷性測試，CAIT滿分為30分，得分越差踝關節(jié)越不穩(wěn)定；T型敏捷性測試，3次并取平均值，得分越低患者敏捷性越好[4]。

同樣在手術前、手術后3個月對下肢功能評分（LEFS，分值越高治療效果越好），疼痛目測類比評分（VAS，分值越低治療效果越好）、Fugl-Meyer量表（FMA），下肢總分為22分，評分越高表明患側肢體恢復情況越好評分[5]。同時記錄兩組患者住院時間與不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對相關數(shù)據(jù)計算，計量資料用（± s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 踝關節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性

兩組患者手術前踝關節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），手術后3個月兩組各指標顯著優(yōu)于手術前，且研究組均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后踝關節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性（ ± s）

表1 兩組手術前后踝關節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性（ ± s）

組別 n CAIT/分 T型敏捷性測試/s手術前 手術后3個月 手術前 手術后3個月研究組 15 13.41±3.5620.67±2.45 12.45±1.7610.11±1.27對照組 15 13.45±3.4316.65±2.78 12.65±1.7812.46±1.65 t 0.031 4.202 0.309 4.371 P 0.975 0.000 0.759 0.000

2.2 下肢功能、疼痛評分

兩組手術前下肢功能、疼痛評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），手術后3個月兩組各指標顯著優(yōu)于手術前，研究組均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后下肢功能、疼痛評分（ ± s，分）

表2 兩組手術前后下肢功能、疼痛評分（ ± s，分）

組別 n LEFS VAS手術前 手術后3個月 手術前 手術后3個月研究組158.37±2.35 28.56±2.54 7.83±0.65 2.34±0.45對照組158.32±2.45 16.76±2.56 7.87±0.67 4.34±0.54 t 0.057 12.673 0.166 11.020 P 0.955 0.000 0.869 0.000組別 n FMA手術前 手術后3個月研究組15 21.45±4.69 44.25±6.96對照組15 21.54±4.52 31.58±5.58 t 0.054 5.501 P 0.958 0.000

2.3 住院時間、不良反應

對照組住院時間（24.54±4.05）天，研究組住院時間（19.44±3.47）天，（t=3.704,P=0.001），兩組患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應。

3.討論

踝關節(jié)骨折在臨床中發(fā)生率不高，但有一半的患者會合并出現(xiàn)脛骨遠端后側骨折，其中pilon骨折是距骨向近端沖擊，負重關節(jié)面發(fā)生骨折，收到高能量損傷后，出現(xiàn)翻外翻后，會使得患者出現(xiàn)腓骨、內外踝骨折[6]。暴力繼續(xù)傳導，會導致患者距骨脫出，并損傷患者韌帶，會造成pilon骨折，并發(fā)生踝關節(jié)骨折脫位。

治療原則一般為脛骨遠端負重關節(jié)復位，并規(guī)定骨折脫位，提升踝關節(jié)的穩(wěn)定性，并對創(chuàng)口周圍軟組織進行保護，防止術后出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。結果顯示：兩組手術前踝關節(jié)不穩(wěn)定、敏捷性無統(tǒng)計學差異，兩組手術前下肢功能、疼痛評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），手術后3個月兩組各指標顯著優(yōu)于手術前，研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。后踝骨折出現(xiàn)移位后，會使得骨折重心轉移到關節(jié)面，并向前內側移位，后踝骨折畸形愈合后，功能較差，針對后踝骨折后，一般會選擇切開復位，并進行內固定。目前Pilon骨折機制較為復雜，患者病情存在多樣化，治療方式也較多，手術方式不斷改進中，后外側入路已經在臨床較為常用，可同時固定腓骨遠端骨折，適合后外側骨折塊較小骨折[8]。由于局部軟組織較厚，術后切口并發(fā)癥較少，分離皮下組織，需要保護腓腸神經，骨折塊延伸到內踝后內側骨折中，會使得顯露不清，復位效果不夠理想。對于部分骨折復位不充分的患者，踝關節(jié)周圍軟組織損傷嚴重者，需要二次進行翻修手術，后內側入路較為適合。

綜上所述，對于踝關節(jié)骨折脫位合并后pilon骨折，可實施改良后內側入路手術，可有效改善患者踝關節(jié)功能，降低患者疼痛情況，下肢功能良好，值得應用。但本次觀察例數(shù)偏少，還需繼續(xù)觀察。