楊淑榮 范旭鋼 陳許平 黃嘉莉 陶波 李海瀾

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004；3江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 南昌330004）

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）是變態(tài)反應(yīng)性疾病中最常見(jiàn)的上呼吸道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制是由血清免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，常以鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢或伴有眼癢、結(jié)膜充血等癥狀為臨床表現(xiàn)[1～2]。流行病學(xué)研究顯示，AR雖是非致命疾病，但可同時(shí)與支氣管哮喘、鼻竇炎、中耳炎、結(jié)膜炎并存，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的困擾，是一種必須重視的疾病[3]。筆者基于針?lè)ńM合以優(yōu)化治療療效的思考，采用針刺蝶腭穴結(jié)合謝氏“溫督祛霾”針?lè)ㄖ委烝R，研究表明可快速緩解患者發(fā)作時(shí)癥狀，降低其復(fù)發(fā)率，具有較好的遠(yuǎn)近期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象共120例，均為2019年4月1日～2020年6月1日在我院耳鼻喉科門(mén)診診斷為虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各60例。治療組男32例，女28例；年齡18～65歲，平均（32.35±2.39）歲；病程1～8年，平均（4.35±2.52）年。對(duì)照組男27例，女33例；年齡18～65歲，平均（31.63±6.20）歲；病程1～9年，平均（4.20±2.42）年。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯編委會(huì)鼻學(xué)科組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻學(xué)科組于2015年天津修訂的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]。（1）常年性發(fā)??；（2）病程至少1年；（3）癥狀：以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、流清涕（≥2項(xiàng)）等為主要癥狀，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等；（4）?？茩z查：鼻黏膜蒼白，部分患者有充血，鼻黏膜腫脹，在發(fā)作期間有清稀黏液或者水樣分泌物；（5）血清嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）和IgE至少1項(xiàng)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)所發(fā)布《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[4]制定。（1）主要癥狀：鼻塞、流清涕、鼻癢眼癢、噴嚏（≥2項(xiàng)）；（2）次要癥狀：惡風(fēng)，乏力，腹脹，便溏（≥2項(xiàng)）；（3）舌脈：舌淡，苔白，脈弱；（4）中醫(yī)證型屬虛寒證。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～65歲之間，性別不限；病程1～10年；簽署進(jìn)入研究知情同意書(shū)，能按照要求定期復(fù)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，或者影響本次治療安全性的疾病，如凝血功能障礙性疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病、傳染病、嚴(yán)重肝腎疾病等；合并有鼻中隔彎曲、鼻息肉、嚴(yán)重鼻竇炎、各種不同類型的鼻良惡性腫瘤；妊娠期；已知對(duì)針刺暈針；辨證屬于中醫(yī)肺經(jīng)郁熱；未簽署知情同意書(shū)；其他合并用藥。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組“溫督祛霾”針?lè)ǎ横槾踢x擇合谷（雙）、迎香（雙）、風(fēng)池（雙）、百會(huì)、百會(huì)前、印堂、上星。常規(guī)消毒，采用1寸30號(hào)毫針進(jìn)行針刺，合谷穴直刺0.5～1.0寸，針尖朝上，使針感反應(yīng)向上，得氣后行中等強(qiáng)度提插捻轉(zhuǎn)瀉法；迎香穴針尖朝向鼻根部，斜刺0.5～0.8寸，使針感傳至鼻腔，鼻腔有通氣感或酸脹感，弱刺激，補(bǔ)法；印堂穴提捏局部皮膚，針尖向下平刺0.3～0.5寸，得氣后針感到達(dá)鼻部，鼻部有酸脹感或通氣感，弱刺激，補(bǔ)法；百會(huì)穴、百會(huì)前、上星穴平刺0.5～0.8寸，弱刺激，補(bǔ)法；風(fēng)池穴采取雀啄進(jìn)針?lè)ǎ樇庀驅(qū)?cè)眼睛方向斜刺0.8～1.2寸，弱刺激，補(bǔ)法。所有穴位共留針30 min，合谷穴每隔10 min行針1次，一次行針10 s，共行針3次，中等強(qiáng)度刺激，平補(bǔ)平瀉法，其他穴位不行針。針刺蝶腭穴（新吾穴）：蝶腭穴定位，位于顴骨弓的下端與冠突之間的縫隙，左右各一，為雙側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)所在處。進(jìn)針?lè)椒ǎ夯颊呷∽唬^稍后仰，醫(yī)者坐在患者針刺一側(cè)的側(cè)后方尋找蝶腭穴體表進(jìn)針位置，囑患者嘴略張開(kāi)、閉合，尋找下頜骨冠突，此為蝶腭穴在體表的取穴依據(jù)，對(duì)已明確的蝶腭穴標(biāo)記處及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，針刺時(shí)，左手將針刺處皮膚向下按壓約1～2 mm，使下頜骨冠突間隙暴露，右手持針將毫針快速進(jìn)入皮下，針尖從此間隙刺入皮膚，針刺方向向前向內(nèi)，使針尖向?qū)?cè)眼角刺入，按照李新吾教授經(jīng)驗(yàn)所置設(shè)的內(nèi)外平行線原理，推算蝶腭神經(jīng)節(jié)所在處，由針刺路徑朝向推算出的蝶腭神經(jīng)節(jié)所在之處，緩慢進(jìn)針，如遇到阻礙可適當(dāng)調(diào)整針刺方向，每次方向的調(diào)整控制在3 mm以內(nèi)。將55 mm的針身幾乎全部刺入后，并且患者出現(xiàn)同側(cè)臉部電擊感時(shí)，向鼻腔、牙齒放射，或鼻腔噴水樣感，此即為得氣。無(wú)須留針，出針時(shí)應(yīng)緩慢出針，出針后用消毒棉球按壓2～3 min，囑患者不可用力咀嚼。療程：“溫督祛霾”針?lè)恐?次，蝶腭穴針刺每周1次，交替取穴，4周為一個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照治療選用目前國(guó)內(nèi)盛行的針刺蝶腭穴法，針刺操作同前。療程：每周1次，交替取穴，4周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后的血清IgE水平、外周血EOS計(jì)數(shù)、鼻部癥狀積分、體征積分及療效。癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1997年?？谥贫ǖ淖儜?yīng)性鼻炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以主要癥狀鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕及鼻部體征的輕、中、重分別計(jì)1、2、3分；次要癥狀惡風(fēng)、乏力、腹脹、便溏的有、無(wú)分別計(jì)0、1分；舌脈作為診斷依據(jù)不計(jì)分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)于變應(yīng)性鼻炎癥狀體征積分療效評(píng)分公式，計(jì)算患者治療前后總積分來(lái)計(jì)算療效指數(shù)，公式采用尼莫地平法，療效指數(shù)=（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%，其中療效指數(shù)在60%～100%為顯效，30%～59%為有效，＜30%為無(wú)效?；颊呱钯|(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)及睡眠等影響的無(wú)、輕、中、重，分別標(biāo)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。安全性指標(biāo)：一般體格檢查，包括血壓、心率、體溫、呼吸；暈針、暈血；施術(shù)部位出血不止；施術(shù)部位感染；施術(shù)部位疼痛不止。本項(xiàng)目治療方法為自然療法，非藥物進(jìn)入體內(nèi)，故無(wú)須作實(shí)驗(yàn)室安全性檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將整理歸納好的數(shù)據(jù)由WPS導(dǎo)入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。在符合正態(tài)性分布情況下，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或者資料為等級(jí)變量時(shí)使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療4周后療效比較 兩組患者治療4周后，治療組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療4周后療效比較

2.2 兩組3個(gè)月后隨訪顯效患者主要癥狀、體征積分比較 3個(gè)月后隨訪顯效患者，治療組患者主要癥狀、體征積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組3個(gè)月后隨訪顯效患者主要癥狀、體征積分比較（分，±s）

表2 兩組3個(gè)月后隨訪顯效患者主要癥狀、體征積分比較（分，±s）

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2.3 兩組患者治療前、治療4周后主要癥狀及體征積分比較 治療前，兩組患者主要癥狀、體征積分?jǐn)?shù)據(jù)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，治療組患者主要癥狀、體征積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前、治療4周后主要癥狀及體征積分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前、治療4周后主要癥狀及體征積分比較（分，±s）

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2.4 兩組患者治療過(guò)程中生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)估Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)各等級(jí)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后、4周后、隨訪3個(gè)月后，治療組生活質(zhì)量評(píng)估等級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療過(guò)程中生活質(zhì)量評(píng)估等級(jí)比較（例）

2.5 兩組患者治療前、治療4周后IgE及外周血EOS數(shù)據(jù)比較 治療前，兩組患者IgE、外周血EOS比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，治療組IgE、外周血EOS等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前、治療4周后IgE及EOS數(shù)據(jù)比較（±s）

表5 兩組患者治療前、治療4周后IgE及EOS數(shù)據(jù)比較（±s）

注：t1和P1為兩組治療前對(duì)比；t2和P2為兩組治療4周后對(duì)比。

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2.6 安全性評(píng)價(jià) 本研究中除針刺蝶腭穴出現(xiàn)暫時(shí)的局部脹痛外，無(wú)暈針、暈血、施術(shù)部位出血不止、施術(shù)部位感染等現(xiàn)象，安全性評(píng)價(jià)Ⅰ級(jí)。

3 討論

隨著人類生存環(huán)境、生活飲食習(xí)慣的改變，變應(yīng)性鼻炎在全球的發(fā)病率居高不下，且復(fù)發(fā)率高，無(wú)特效治療方法。針灸作為一種中醫(yī)特色療法，具有副作用小、耗材少、無(wú)環(huán)境污染、療效可靠的優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療變應(yīng)性鼻炎的重要手段。為了進(jìn)一步提高變應(yīng)性鼻炎的療效，降低復(fù)發(fā)率，筆者擬改進(jìn)針灸治療方案，從中西醫(yī)結(jié)合的角度研究刺法組合即針刺蝶腭穴結(jié)合傳統(tǒng)“溫督祛霾”針?lè)ǎ詢?yōu)化治療療效。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科李新吾教授發(fā)明的一種中西醫(yī)結(jié)合療法，李教授將所在面部的對(duì)應(yīng)點(diǎn)稱為“新吾穴”或“蝶腭穴”，它位于顴弓下方，下頜骨的冠突和髁突間，左右各一[6]。蝶腭神經(jīng)節(jié)是三叉神經(jīng)分支在翼腭窩的膨大，是最大的副交感神經(jīng)節(jié)，同時(shí)還受翼管神經(jīng)內(nèi)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的支配[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎一般采用以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。針刺蝶腭穴（蝶腭神經(jīng)節(jié)）可使變應(yīng)性鼻炎患者交感神經(jīng)興奮，抑制副交感神經(jīng)，其作用類似于副交感神經(jīng)切斷術(shù)，且交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)相互之間的轉(zhuǎn)化屬于自我調(diào)節(jié)，抑制副交感神經(jīng)的同時(shí)保留其本身功能，針刺后患者不會(huì)出現(xiàn)干鼻、干眼等副交感神經(jīng)切斷術(shù)副作用現(xiàn)象[8～9]，具有起效快、近期療效好的優(yōu)點(diǎn)。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，多為臟腑虛損、衛(wèi)陽(yáng)不固引起，為一虛寒性疾病。且鼻為清竅，其位高居頭面屬陽(yáng)竅之上竅，易遭風(fēng)寒之邪，最賴五臟化生之清陽(yáng)之氣為溫煦，而惡陰霾濕濁壅塞。故治之應(yīng)以溫陽(yáng)、升陽(yáng)，祛霾、益竅為法則[10]?！皽囟届铞病贬?lè)ㄊ侵x強(qiáng)教授用于治療中醫(yī)證屬虛寒型鼻鼽的特色針刺療法，選穴主要以督脈穴及督脈循行路線之上的穴位為主。督脈為人身體的“陽(yáng)脈之海”，交通聯(lián)系著全身上下的陽(yáng)經(jīng)，針刺督脈穴位可以鼓動(dòng)督脈經(jīng)氣，振奮人體陽(yáng)氣，從而達(dá)到溫督通脈、祛邪通竅之功效。

本研究所選之穴位印堂、百會(huì)、上星均屬督脈穴，針刺之可振奮陽(yáng)氣，以達(dá)溫督通脈，祛霾通竅之功。百會(huì)前為經(jīng)驗(yàn)穴，位于上星穴與百會(huì)穴中點(diǎn)，百會(huì)穴前2寸處，為督脈循行路徑上的穴位，可傳導(dǎo)督脈經(jīng)氣至鼻竅。合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，針刺合谷可激發(fā)人體氣血，調(diào)理肺氣，達(dá)到治療鼻病的作用。風(fēng)池穴和迎香穴都在督脈循行的范圍之內(nèi)，風(fēng)池高居于人體的腦后為祛風(fēng)、散風(fēng)之要穴，迎香位于鼻翼兩旁，可直接疏通局部經(jīng)氣阻滯，是“治鼻”之要穴，也是手足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，治療鼻塞療效明顯，兩者前后相應(yīng)共達(dá)祛風(fēng)通竅之功效。

我們前期已從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之外周血EOS-骨髓通路探討了“溫督祛霾”針?lè)ㄖ委熥儜?yīng)性鼻炎的現(xiàn)代免疫學(xué)機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)表明“溫督祛霾”針?lè)梢种谱儜?yīng)性鼻炎患者骨髓干細(xì)胞向外周血的分化與轉(zhuǎn)移，減弱外周血EOS、白介素-5（IL-5）和CD34+細(xì)胞的表達(dá)[11]，現(xiàn)代研究也表明，針灸可以通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、降低血清IgE水平、減少鼻黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、調(diào)節(jié)P物質(zhì)水平等途徑對(duì)變應(yīng)性鼻炎產(chǎn)生治療作用[12～13]。本研究發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭穴結(jié)合謝氏“溫督祛霾”針?lè)ㄖ委熥儜?yīng)性鼻炎顯效率達(dá)86.67%，高于對(duì)照組的61.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組療程結(jié)束3個(gè)月后隨訪顯效患者，治療組患者主要癥狀、體征積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療4周后治療組IgE、外周血EOS等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明針刺蝶腭穴與謝氏“溫督祛霾”針?lè)▋烧呓M合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，優(yōu)于單一療法單刺蝶腭穴，可通過(guò)明顯降低患者外周血EOS、IgE水平發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)。

綜上所述，變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用本治療方案通過(guò)中醫(yī)整體調(diào)節(jié)，西醫(yī)局部調(diào)整，中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，價(jià)廉效佳，無(wú)毒副作用，遠(yuǎn)近期療效均好，是治療變應(yīng)性鼻炎針刺的更佳組合方案，值得臨床推廣應(yīng)用。