陳云霞 魏玲娟 張雅 王乾坤 李蘭珺

（1河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 鄭州450003；2鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州450003；3河南大學人民醫(yī)院 鄭州450003）

重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit,ICU）患者病情危重，感知能力下降，大小便失禁發(fā)生率較高，若未及時清理，糞便和尿液中水分會浸潤皮膚，破壞皮膚角質層，導致失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis,IAD）發(fā)生，加重患者心理負擔和經(jīng)濟壓力[1～2]。合理有效的皮膚管理是降低IAD發(fā)生率、緩解患者臨床癥狀的關鍵。醫(yī)療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA）是一種前瞻性、系統(tǒng)化的風險管理模式，通過前瞻性分析、評估找出導致IAD發(fā)生的高危險因素，采取系統(tǒng)的改進措施防范危險的發(fā)生[3]。本研究將基于HFMEA模式的護理應用于大小便失禁患者中，旨在探討其效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年5月～2019年5月收治的大小便失禁患者109例作為對照組，2019年6月～2020年6月ICU收治的大小便失禁患者109例作為觀察組。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批同意。觀察組男68例，女41例；疾病類型：重癥顱腦損傷29例，腦血管意外30例，腦積水12例，顱腦腫瘤術后17例，腦干損傷9例，顱內(nèi)感染12例；年齡39～76歲，平均年齡（58.68±8.64）歲。對照組男65例，女44例；疾病類型：重癥顱腦損傷30例，腦血管意外26例，腦積水13例，顱腦腫瘤術后20例，腦干損傷12例，顱內(nèi)感染8例；年齡39～76歲，平均年齡（58.70±8.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者入院時骶尾部、會陰部等需觀察部位皮膚完整；年齡≥18歲；簽署知情同意書。排除標準：伴白癜風等其他皮膚疾?。话閲乐鼐窕蛘J知功能障礙。

1.3 護理方法 對照組采取常規(guī)護理，患者便后及時用濕紙巾擦拭干凈，注意動作輕柔，保證皮膚清潔干燥；及時更換污染、潮濕的床單、被罩，定期檢查患者肛周皮膚情況，出現(xiàn)紅腫及時匯報醫(yī)生處理。觀察組在此基礎上實施基于HFMEA模式的護理。（1）組建HFMEA護理小組。由護士長、造口?？谱o士等護理經(jīng)驗豐富的護理人員組成HFMEA小組，采用頭腦風暴法，找出以往護理各個流程中潛在失效原因，結合實際情況對失效原因進行危害評分，危害評分=失效后果嚴重度（分為輕度、中度、重度和嚴重4個等級，分別對應1～4分）×失效概率（分為很少、偶爾、一般、經(jīng)常，分別對應1～4分）。（2）實施相應改進措施。皮膚情況評估不及時、全面（危害評分8分）：制定大小便失禁患者檢查表，包括患者一般信息、大小便失禁發(fā)生時間和次數(shù)、肛周皮膚情況等，加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)和阻止糞便對皮膚的刺激，做好交接班，詳細記錄患者肛周皮膚情況并及時匯報醫(yī)生。未采取相應皮膚保護措施（危害評分12分）：采用會陰部評估量表評估患者發(fā)生IAD的風險，依據(jù)患者不同皮膚情況選擇相應護理方法，針對低危險患者（4～6分），床頭懸掛大小便失禁標識和預防IAD標識，將賽膚潤均勻噴灑在會陰部、肛周處，重復噴灑2次，待干后粘貼3M透明貼；針對高風險患者（7～12分），每2小時協(xié)助患者變換體位1次，留置一次性造口袋，嚴密觀察大便引流是否通暢、有無大便外漏，造口袋糞便至1/3時及時更換。護理人員不知曉IAD評估內(nèi)容、對IAD危害認知不足（危害評分12分）：組織護理人員學習預防IAD的相關知識，采用集體授課和床旁示教方式，講解IAD危害和預防及處理策略；定期對護理人員進行IAD相關理論和知識考核，給予成績優(yōu)異者獎勵，加強對成績不理想者的培訓和學習。

1.4 觀察指標（1）觀察并記錄兩組患者IAD發(fā)生情況。0級：未發(fā)生IAD；1級：肛周、會陰等部位周圍皮膚完整，伴輕度瘙癢；2級：肛周、會陰部位皮膚部分破損、出現(xiàn)水皰，皮膚中度發(fā)紅呈斑點狀，伴疼痛、瘙癢感；3級：患處皮膚大范圍脫落，皮膚呈深紅色，伴嚴重瘙癢感和灼痛感?？偘l(fā)生率=（1級例數(shù)+2級例數(shù)+3級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）于干預前及干預2周后采用失禁性皮炎皮膚損傷評估量表（Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS）[4]對兩組患者皮膚損傷程度進行評估，將IAD病變部位分為13個區(qū)域，采用0～4分評分法，總分52分，得分越高則病情越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組IAD發(fā)生情況比較 觀察組IAD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組IADS評分比較 干預前兩組IADS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組IADS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組IADS評分比較（分，±s）

表2 兩組IADS評分比較（分，±s）

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3 討論

IAD是大小便失禁患者常見并發(fā)癥之一，因肛周和會陰部受糞便和尿漬不良刺激所致，患者多伴有瘙癢等不適感，增加皮膚破潰和感染的發(fā)生風險[5～7]。常規(guī)護理以護理人員為主導，護理人員依據(jù)以往經(jīng)驗對患者實施護理，未設定規(guī)范護理流程，缺乏主動預防IAD意識，通常在IAD發(fā)生后方進行相應護理，導致整體護理效果一般[8～10]。

本研究中，觀察組干預后IAD發(fā)生率和IADS評分均低于對照組，表明基于HFMEA模式護理能夠降低大小便失禁患者IAD發(fā)生率，減輕皮膚受損程度。實施基于HFMEA模式的護理干預，核心在于提前預防，對常規(guī)干預中存在的失效進行系統(tǒng)分析和持續(xù)改進，制定并實施相應的改進措施，可降低執(zhí)行中發(fā)生失效的可能性。在基于HFMEA模式的護理干預中，通過強化對護理人員IAD相關知識的培訓及學習，可提高其對IAD的認知和重視程度，主動改變自身不規(guī)范行為；大小便失禁檢查表的應用和規(guī)范交接班，能夠提高皮膚管理能力，有效降低IAD發(fā)生風險；預防性使用含有人體必需的脂肪酸、亞麻酸的皮膚黏膜保護劑——賽膚潤，可使其在皮膚表面形成一層脂質保護膜，有效隔離保護受傷皮膚，減少糞水侵蝕和損害，從而降低IAD、壓瘡發(fā)生風險。同時基于HFMEA模式的護理干預通過加強對失禁患者發(fā)生IAD的風險評估，制定并實施結構化皮膚護理方案，以及使用造口袋，能夠從根本上阻斷大便對皮膚的刺激，幫助患者恢復良好的皮膚屏障功能。并且基于HFMEA模式的護理干預更加重視護理過程中的檢查、監(jiān)督，針對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及時反饋與改進，最終可實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。綜上所述，基于HFMEA模式護理在大小便失禁患者中應用效果良好，能夠降低IAD發(fā)生風險，有效緩解皮膚受損程度，減輕患者痛苦和不適，從而促進患者康復。