李敏，肖玲，伍虹劍，焦銀華，李娜，黃雅蓮，方艷春

(1.邵陽市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖南 邵陽，422000；2.邵陽市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南 邵陽，422000；3.邵陽市中心醫(yī)院急診科，湖南 邵陽，422000)

肺癌位居我國新發(fā)癌癥病例首位[1]，其治療方法有手術(shù)、化療、放療、姑息治療、免疫治療、灌注治療等，化療是肺癌患者十分重要的治療方法，常用的化療給藥途徑有靜脈、口服、灌注、胸膜腔給藥等[2]。而經(jīng)靜脈輸入化療是臨床中診治肺癌最主要的一種手段，然而，因?yàn)榛熕幬锏奶厥庑裕瑫r(shí)，化療時(shí)間通常為120～180 d，化療后血管會受到各種程度的不良影響。臨床中PICC及外周靜脈留置針是肺癌患者靜脈化療的兩種重要給藥途徑。諸葛金科等[3-4]研究顯示肺癌患者存在不同程度的凝血纖溶功能異常，血液呈高凝狀態(tài)，留置靜脈導(dǎo)管的堵管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于普通疾病患者。而PICC僅需穿刺1次，每周維護(hù)1次，在肺癌患者的化療過程中發(fā)揮著高效、安全、方便等優(yōu)勢。但由于患者不了解該項(xiàng)操作、經(jīng)濟(jì)困難或者維護(hù)不方便、影響其工作和生活等原因拒絕PICC置管。王雁等[5]對陜西省腫瘤醫(yī)院靜脈輸液工具的使用進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)44.57%的腫瘤患者選擇外周靜脈留置針。許娟等[6]對肺癌患者的靜脈化療方式進(jìn)行問卷調(diào)查，了解到本院94%的腫瘤科患者均接受的是周圍靜脈留置針，只有4%的患者選取PICC置管方法。為分析外周靜脈留置針與PICC在肺癌患者化療中的應(yīng)用效果及費(fèi)用，本研究選取2019年1月至12月邵陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤診療中心進(jìn)行規(guī)范化化療的189例肺癌患者進(jìn)行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利取樣的方法選擇2019年1月至2019年12月在邵陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤診療中心收治的189例肺癌規(guī)范化化療患者作為研究對象，PICC導(dǎo)管組105例，外周靜脈留置針組84例。納入要求：1)第一次接受正規(guī)化療的肺癌患者；2)年紀(jì)在18歲以上；3)接受PICC或留置針穿刺與養(yǎng)護(hù)。排除要求：1)有精神類疾病與心腦血管嚴(yán)重疾病的患者；2)同時(shí)存在其他嚴(yán)重不良事件的患者；3)無法正常溝通的患者。

1.2 一般資料

PICC導(dǎo)管組的年齡介于37～80歲之間，年齡中位數(shù)是(63.14±9.01)歲；男、女性人數(shù)分別是82和23例。外周靜脈留置針組的年齡介于41～79歲之間，年齡中位數(shù)是(62.88±9.49)歲；男性和女性人數(shù)分別是63和21例。對比兩組信息，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行對比。本研究經(jīng)邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 方法

外周靜脈留置針組：使用一次性靜脈用留置針(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，型號：22G)。選取血管，對皮膚消毒1次，在穿刺位置的上方5～6 cm位置扎壓脈帶，重新對皮膚消毒,連接留置針、排氣。吩咐病人握拳，留置針和皮膚呈15°～30°扎入血管，在回血后降至5°～10°，然后進(jìn)針2 mm，后退針芯2～3 mm,手握導(dǎo)管座與針尾，將導(dǎo)管與針芯推至血管內(nèi)，放松壓脈帶，囑患者松拳，打開輸液調(diào)節(jié)器，確認(rèn)液體滴入通暢，撤出針芯置銳器盒中，以穿刺點(diǎn)為中心用透明敷料無張力豎形固定導(dǎo)管，調(diào)速，注明留置針起始時(shí)間及置管人。通知患者穿刺位置不可沾水，敷料潮濕需馬上變更，留置端的肢體防止太用力、劇烈活動或長期下滑等?；颊弋?dāng)天化療完畢即拔除，均為化療1個(gè)周期(4～6次)，共穿刺次數(shù)為455次。

PICC組：使用雙瓣膜型單腔靜脈導(dǎo)管(美國巴德公司，規(guī)格：4 F)。協(xié)助患者取舒適體位，術(shù)側(cè)手臂外展90°。選擇靜脈及穿刺點(diǎn)，在預(yù)期穿刺部位10 cm以上扎止血帶，根據(jù)病人的靜脈情況，首選貴要靜脈；其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈。檢測定位，從預(yù)穿刺位置隨靜脈方向往右胸鎖關(guān)節(jié)再往下到第三肋中間。檢查臂圍，在肘窩上方10 cm位置予以登記。設(shè)立無菌區(qū)。將穿刺點(diǎn)當(dāng)做核心環(huán)形消毒，第一步先用濃度為75%的酒精消毒3次，然后用碘劑消毒3次，消毒范疇穿刺位置上下均為10 cm。按無菌原則打開PICC穿刺套件，扎止血帶?？嚲o皮膚，以15°～30°實(shí)施穿刺。送導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器，安裝肝素帽或正壓接頭，正壓封管。清理干凈穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的血漬，整理用物，在膠布上注明穿刺者姓名、穿刺日期和時(shí)間、置入長度、外留長度及臂圍，根據(jù)需要彈力繃帶包扎，協(xié)助病人活動手臂。再次查對，向病人交代有關(guān)注意事項(xiàng)。通過X線拍片檢查確定導(dǎo)管尖端位置并記錄。填寫《PICC長期護(hù)理手冊》，向患者及家屬宣教日常護(hù)理要點(diǎn)并確認(rèn)。

1.4 臨床評價(jià)

1.4.1 一次性置管成功率

外周靜脈留置針組是指留置針1次順利穿刺至血管內(nèi)，整個(gè)輸注過程中無重復(fù)穿刺；PICC組是指靜脈導(dǎo)管1次穿刺至留置最佳位置，整個(gè)治療期無重復(fù)穿刺。

1.4.2 置管后非計(jì)劃性拔管

外周靜脈留置針在化療當(dāng)天化療尚未結(jié)束時(shí)拔除；PICC在1個(gè)規(guī)范化化療周期內(nèi)尚未結(jié)束化療時(shí)拔除。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

1)藥物外滲：靜脈輸液過程中，藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。

2)靜脈炎：物理、化學(xué)等因素對血管內(nèi)壁產(chǎn)生影響，在血管內(nèi)壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，往血管走向出現(xiàn)紅線、水腫等。

3)脫管：導(dǎo)管脫出血管。

4)管腔堵塞：滴速較前明顯減慢或完全無法輸入藥物。

5)感染：與導(dǎo)管相關(guān)的感染。

1.4.4 費(fèi)用

包括穿刺、維護(hù)、拔管及并發(fā)癥處理的費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺置管成功率比較

留置針組的一次性穿刺置管成功開展了438例次(96.2%)，而一次性穿刺失敗次數(shù)為17次。PICC 組一次性穿刺置管成功97例(92.3%)，其中4例一次性穿刺肘正中靜脈未成功，后選擇貴要靜脈穿刺成功，2例為經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，2例為經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管向下進(jìn)入腋靜脈。兩組一次性穿刺置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組置管后非計(jì)劃性拔管率比較

PICC組非計(jì)劃性拔管4例(3.8%)，其中2例因感染而拔管，2例因貼膜松脫導(dǎo)管脫出拔管。留置針組非計(jì)劃性拔管21例次(4.6%)，其中7例次因藥物滲漏，2例次留置針固定不牢，8例次因靜脈炎，4例次因完全堵管。兩組非計(jì)劃性拔管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(藥物外滲、脫管、管腔堵塞、靜脈炎、感染)發(fā)生情況比較

靜脈炎發(fā)生率PICC組靜脈炎發(fā)生率為3.8%，外周靜脈留置針組為9.5%；PICC組的感染率為3.8%，外周靜脈留置針組為0；脫管發(fā)生率PICC組為1.9%，外周靜脈留置針組為2.3%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。管腔堵塞發(fā)生率PICC組為1.9%，外周靜脈留置針組為9.5%，其中，4例因完全堵塞而拔除，4例次未發(fā)生完全堵塞經(jīng)生鹽水再通后仍可繼續(xù)使用；藥物外滲PICC組發(fā)生率為0，外周靜脈留置針組為8.3%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較Table 1 Comparison of complications between the two group

2.4 兩組費(fèi)用比較

PICC組費(fèi)用為(4267.4±534.7)元，外周靜脈留置針組費(fèi)用為(359.25±106.79)元。

3 討論

肺癌中的腫瘤細(xì)胞出自支氣管粘膜或腺體，往往還存在部分淋巴結(jié)與血行移動，初期常有刺激性干咳等癥，病情與各種細(xì)胞的活性等有關(guān)。手術(shù)、化療、放療等均為肺癌病人的重要治療方法，一般采用的化療給藥方式包括靜脈、灌注等。而經(jīng)靜脈給藥化療為臨床中診治肺癌的重要方法，然而，因?yàn)榛熕幤肪哂休^大的副作用且應(yīng)經(jīng)常給藥，血管的長期破壞將對化療的成功開展產(chǎn)生相應(yīng)的影響。

臨床中PICC及外周靜脈留置針是肺癌患者靜脈化療的兩種重要給藥途徑。本研究顯示兩組一次性穿刺成功率、非計(jì)劃性拔管率、與導(dǎo)管相關(guān)的感染率、靜脈炎發(fā)生率、脫管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PICC組與外周靜脈留置針組的一次性穿刺成功率分別為92.3%和96.2%，兩組穿刺置管護(hù)士技術(shù)均成熟并獲得相應(yīng)資質(zhì)；PICC組與外周靜脈留置針組的非計(jì)劃性拔管率分別為3.8%與4.6%，PICC組因感染、導(dǎo)管脫出而拔管，留置針組主要因化療藥物刺激外周靜脈、患者血管反復(fù)多次穿刺、患者活動引起靜脈炎、藥物滲漏而拔管；PICC組與外周靜脈留置針組的導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率分別為3.8%和9.5%，絕大部分PICC組患者進(jìn)行了規(guī)范維護(hù)，外周靜脈留置針組患者打完當(dāng)天即拔除了留置針，減少了靜脈炎的發(fā)生；PICC組與外周靜脈留置針組的導(dǎo)管相關(guān)性感染出現(xiàn)率分別為3.8%和0，因留置針組化療完畢立即拔除，故未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染；PICC組與外周靜脈留置針組的脫管發(fā)生率分別為1.9%和 2.3%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PICC組與外周靜脈留置針組的管腔堵塞發(fā)生率分別為1.9%和9.5%，外周靜脈留置針組患者化療時(shí)需要多飲水，小便增多，活動增加，同時(shí)，患者血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生堵管等并發(fā)癥；PICC組與外周靜脈留置針組的藥物外滲發(fā)生率分別為0與 8.3%，PICC尖端直接到達(dá)上腔靜脈，故未發(fā)生滲漏，留置針僅在外周靜脈，化療藥物又具有刺激性，部分為發(fā)泡劑，損傷靜脈血管壁，部分患者不注意制動，故滲漏發(fā)生率高于PICC組。管腔堵塞發(fā)生率、藥物外滲發(fā)生率兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外周靜脈留置針組的藥物滲漏、堵管高于PICC組，但未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，如皮膚壞死、威脅患者生命等不良事件，但費(fèi)用明顯低于PICC導(dǎo)管組。外周靜脈留置針組需要一次性使用靜脈留置針材料費(fèi)13.8元/個(gè)，留置針固定用3M透明輔料6.5元/張，還需要每日維護(hù)費(fèi)；PICC組導(dǎo)管材料費(fèi)為1 450元/根，3M透明輔料15元/張，肝素帽為3.4元/個(gè)，還需要每日導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)、至少每周消毒維護(hù)1次、置管、拔管、并發(fā)癥處理等費(fèi)用，置管、維護(hù)、拔除PICC均需要專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。外周靜脈留置針化療完畢當(dāng)天即可拔除，不影響日?；顒?，化療完畢后居家期間不需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)，因?yàn)椴糠值靥幤У霓r(nóng)村地區(qū)無PICC維護(hù)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。PICC由特殊材料制作，與組織具備相容性，僅需穿刺一次，可以在患者體內(nèi)留置7 d～1年，且PICC穿刺位置處于外周表淺靜脈，脫管、藥物外滲、堵管出現(xiàn)率均比外周靜脈留置針組的低，PICC尖端位于上腔靜脈，相當(dāng)于給血管帶上了1副保護(hù)性手套，可有效保護(hù)血管，減輕患者痛苦，使治療順利進(jìn)行，但需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行置管和維護(hù)，費(fèi)用明顯高于外周靜脈留置針，部分患者化療完畢后仍然需要進(jìn)行體力勞動，會影響患者的生活。

綜上所述，PICC在肺癌患者規(guī)范化化療中的應(yīng)用效果優(yōu)于外周靜脈，但費(fèi)用高于外周靜脈留置針，在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的前提下，建議肺癌患者首選PICC作為化療的靜脈給藥途徑。本研究有一些局限性，時(shí)間上僅考慮1個(gè)周期(4～6次化療)，未進(jìn)行長時(shí)間的成本測算；此外，這是一項(xiàng)觀察研究，沒有將患者隨機(jī)分為不同的組，下一步將患者隨機(jī)分組進(jìn)行研究。