陳相應(yīng)，鄧志堅，鄧仁麗

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000

卒中(stroke)是一種對人類的生活質(zhì)量以及生命健康造成極大威脅的慢性疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點[1]。高血壓作為一種常見的心血管疾病，既是卒中發(fā)病的獨立危險因素[2]，亦為中青年腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險因素[3]。目前我國高血壓管理不容樂觀，須采取有效的措施進行干預(yù)[2]。中青年腦卒中高血壓患者(young and middle-aged stroke hypertension patients，YMSHP)處于事業(yè)上升階段，更需科學(xué)、高效、可行的方案進行管理[4]。盡管現(xiàn)在國內(nèi)外均出版了高血壓治療及健康教育相關(guān)指南，但暫無針對中青年腦卒中患者高血壓的管理指南。本研究針對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生/護士進行訪談，了解醫(yī)護人員對中青年腦卒中高血壓患者的管理情況、分析影響因素并給出建議，為YMSHP的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用目的抽樣，選取三家處于不同城市(珠海市、遵義市和重慶市)的三級綜合醫(yī)院共20名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有護士或醫(yī)師職業(yè)資格證并注冊的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員；②工作年限≥5年且知情同意，自愿參加；③排除無YMSHP管理經(jīng)驗者。20名受訪者基本信息見表1。

表1 受訪者基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究設(shè)計類型為描述性質(zhì)性研究，于2019年11月至2020年6月進行1次焦點訪談與6次深度個體訪談收集資料。描述性質(zhì)性研究與現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究不同，描述性質(zhì)性研究通過內(nèi)容分析方法來描述個體表達的、表面的體驗，是對某體驗或事件直接的描述；而后者的研究目的多為理解受訪者真實經(jīng)歷/體驗的解釋性意義，重在對現(xiàn)象進行解釋[5]。本研究的目的是總結(jié)并描述醫(yī)護人員對中青年腦卒中高血壓患者的管理體驗，與描述性質(zhì)性研究方法相契合。研究者根據(jù)研究目的制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，訪談提綱主要圍繞4個問題進行，包括：(1)您平時如何對YMSHP進行管理？(2)您覺得管理效果如何？(3)您認為目前YMSHP管理的過程中存在什么問題？(4)您對YMSHP未來的管理有何建議和意見？訪談前向訪談對象說明研究目的、方法、意義和隱私保護的措施等，取得訪談對象書面同意后開始訪談。正式訪談前，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1例研究對象進行預(yù)訪談，進行訪談提綱的完善。經(jīng)訪談對象同意后對談話過程進行全程錄音和現(xiàn)場記錄，用大寫字母N加數(shù)字代替訪談對象真實姓名，訪談地點以密閉且安靜為主，如科室學(xué)習(xí)室與會議室。訪談過程中研究者使用自然、開放的語言鼓勵受訪者分享其經(jīng)驗和故事，但不予暗示，保持態(tài)度中立，只做必要的追問，如“您能進一步說明原因嗎？”。個體訪談時間30~45 min，焦點訪談時間60~90 min。資料收集結(jié)束以資料達到飽和[6]、不再有新內(nèi)容出現(xiàn)為準(zhǔn)。

1.2.2 資料分析 資料的收集與分析同步進行，訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字錄入Nvivo11，進行雙人核對，無誤后采用內(nèi)容分析法分析[5]，詳細流程如下：①反復(fù)仔細閱讀訪談轉(zhuǎn)錄文本直至有整體感；②選取有重要意義的陳述，并進行編碼；③對反復(fù)出現(xiàn)的陳述進行編碼、歸類，產(chǎn)生主題；④尋找主題之間的關(guān)聯(lián)，形成主題群；⑤循環(huán)反復(fù)至飽和，即不再有新的主題和亞主題呈現(xiàn)。

1.3 質(zhì)量控制 研究者通過相關(guān)文獻、書籍以及參加相應(yīng)的學(xué)術(shù)會議提高自己對質(zhì)性研究的把控能力和理論敏感性；抽樣時盡可能選取年齡、文化程度、職稱、工作年限等差異最大化的醫(yī)護人員作為訪談對象；把錄音資料進行轉(zhuǎn)錄之后回到研究對象的位置予以核對，資料分析過程請有豐富經(jīng)驗的質(zhì)性研究研究人員指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 主題一 神經(jīng)內(nèi)科護士對中青年腦卒中高血壓患者管理知識不足，缺乏統(tǒng)一的管理方案。訪談中雖然護士都肯定了高血壓管理對YMSHP預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的益處，但大多數(shù)對高血壓的管理知識了解表淺且科室缺乏統(tǒng)一、具體的管理執(zhí)行方案。N1：“有時我們是真的想去給YMSHP進行宣教，但不是每個人都會運用指南來指導(dǎo)臨床工作，這是第一個；第二個，如果說要給患者做健康教育，要怎么講？又出現(xiàn)了一個問題，就是我們宣教的方式和方法的問題”。N8：“我們很少接觸指南之類的東西，醫(yī)生應(yīng)該了解比較多，我們平時對YMSHP的管理主要依靠的是我們醫(yī)院護理部自己編寫的高血壓護理常規(guī)”。N12：“我感覺沒什么管理，就是他來看門診，我們就給他看”。N14：“在護理過程中對患者血壓的監(jiān)測及管理，護理是起到很重要的作用的，包括一些隨訪觀察、患者的用藥指導(dǎo)等等。所以我們希望護理這一方面進一步把血壓管理能夠細化，包括知識、整個治療等等，都有所了解?！?/p>

2.2 主題二 醫(yī)護人員及患者對高血壓管理重視不足，缺乏管理積極性。

2.2.1 中青年腦卒中高血壓患者自我管理態(tài)度消極 大多數(shù)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中高血壓患者自覺現(xiàn)狀良好，缺乏危機意識，從而導(dǎo)致治療依從性較差。N7：“我遇到過中青年腦卒中高血壓患者，他會自己悄悄的回家或者是溜出去玩，跟朋友聚餐啊，出去玩、唱歌甚至熬夜。就算你反復(fù)跟他講過很多次，他還是會走”。N10：“現(xiàn)在很多中青年患者，對自身的一個高血壓不夠重視，覺得管不管都無所謂”。N13：“目前從我個人的經(jīng)歷的話，好多青年的腦卒中(患者)一般是好了傷疤忘了痛，一般好了他就不去吃降壓藥了”。

2.2.2 醫(yī)護人員對中青年腦卒中高血壓患者管理流于形式 醫(yī)護人員在宣教、篩查、復(fù)評及回訪等方面執(zhí)行力度較低，缺乏主動性。同時，管理過程形式化，缺乏深度與個性化。N2：“其實我們都知道只以患者入院時測的血壓來評估是不準(zhǔn)確的，可是你也知道在工作中，我們不可能按照指南寫的那么反復(fù)測量來評估”。N5：“就很多時候?qū)MSHP高血壓的判斷就以入院時的血壓定了，后面住院期間雖然會進行血壓監(jiān)測，但很少進行再評估”。N8：“我要檢討一下我自己，作為他的管床護士，沒有很重點的去跟他講會引起腦卒中心血管方面的因素”。N9：“這種卒中之后的高血壓管理是有指南和標(biāo)準(zhǔn)的，但是我們確確實實沒有去關(guān)注和執(zhí)行”。N13：“我們臨床大夫有時候忙于工作，可能隨訪也做得不夠”。N15：“對于高血壓來說，我們神經(jīng)科確實告知的東西是比較少的，沒有很主動的去告知他，因為它只是腦血管的一個危險因素，并不是我們最重點的一個方向，我們確實沒有做太多這方面的宣教”。

2.3 主題三 中青年腦卒中高血壓患者的管理阻礙因素復(fù)雜，缺乏關(guān)注度。

2.3.1 中青年腦卒中高血壓的患者受關(guān)注不夠 YMSHP的管理受關(guān)注度較低，遠不及老年患者。N3“：對中青年應(yīng)該就是社會關(guān)注度不像老年那樣，就關(guān)注比較多”。N9：“對YMSHP高血壓的社會公眾宣傳以及高血壓產(chǎn)生卒中的宣傳方面，這方面還是稍事欠缺的”。N13：“在臨床工作當(dāng)中，畢竟這個工作時間有限，這個工作(宣教)我們確實做得不多。他不來問，我們也沒過多的去說”。

2.3.2 醫(yī)護人員人力不足，溝通過少 人力資源的緊張致使工作強度增大，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對YMSHP高血壓管理的時間緊缺。同時，醫(yī)護之間疏于通過溝通交流達成統(tǒng)一的管理方案。N6：“我覺得就是工作強度的問題吧。因為有時候你想去宣教，沒有時間，你剛好空的時間，剛好想去給他宣教的時候，又來一個患者。所以存在的問題就是沒有時間”。N12：“有些患者在社區(qū)，有些在我們這里門診復(fù)診，我接觸到的就是這樣，我也不知道護士有沒有管理”。N15：“護士可能會覺得血壓高了，他會很緊張，反過來醫(yī)生覺得血壓在某個程度上面它是可取的，所以這點在我看來雙方應(yīng)該多點溝通才行”。

2.3.3 中青年腦卒中高血壓患者的自身因素 患者的家庭角色、對疾病的態(tài)度、對醫(yī)護人員的不信任以及對用藥的誤解都不利于其高血壓的管理。N2：“他首先作為一個家庭經(jīng)濟來源，要養(yǎng)家糊口，需要這份工作，他也不是說一下子改變就能改變過來的”。N1：“他自己以為他自己是中青年，年紀比較輕，就沒有按時服藥，就是有年輕就是本錢這種觀念”。N13：“曾經(jīng)我給一個大學(xué)的副教授看病，然后我就告訴他，你這個要吃藥。他就跟我來一句‘你不會騙我吧？我就血壓高一點點，又沒有其他不舒服，一旦這個藥物吃上去我就減不下來了’”。

3 討論

腦卒中己對我國形成了嚴重威脅，卒中的年輕化讓作為社會主力軍的中青年深受其害[7]，患者一旦出現(xiàn)致殘或其他神經(jīng)功能障礙，都將導(dǎo)致工作暫時無法承擔(dān)、需家人照護等情況。在中青年腦卒中諸多危險因素中，高血壓作為獨立且可控的重要危險因素，其管理的效果對卒中復(fù)發(fā)與否舉足輕重。醫(yī)護人員在YMSHP高血壓的整個管理過程中承擔(dān)著指導(dǎo)者及監(jiān)督者的角色，其知識水平、專業(yè)素養(yǎng)以及管理態(tài)度都影響著管理的結(jié)果。然而國內(nèi)相關(guān)研究調(diào)查表明，當(dāng)下護士文化水平參差不齊，對腦卒中康復(fù)管理相關(guān)理論知識及實踐指導(dǎo)掌握欠缺；同時，團隊管理模式作為一種常見的組織基本結(jié)構(gòu)和強有力的管理工具，能進一步提升管理的效果[8-9]。因此，加強護理人員對YMSHP高血壓管理的培訓(xùn)，提升其專業(yè)素質(zhì)能力；發(fā)展?？谱o理團隊，提高整體管理水平是改善YMSHP高血壓管理現(xiàn)狀是可行的。當(dāng)然，高血壓的管理從來都不只是醫(yī)護人員的事，患者的參與也是必不可少的[10]?？紤]到患者日常忙于工作，高血壓的知曉率、治療率、控制率偏低及服藥依從性差等特性[11]，應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)宣教便捷的優(yōu)勢，運用線上遠程通訊工具(如微信公眾號、手機APP等平臺)加強宣教，增加患者高血壓管理依從性[12-13]。同時，可以聯(lián)合社區(qū)采取綜合防治健康管理模式[14]進行管理，建立隨訪門診、成立卒中小組、定時進行家訪、建立YMSHP高血壓數(shù)據(jù)庫[15]，以收集數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)分析，進行定期審核及質(zhì)控反饋。

目前諸多研究從多方面進行了中青年腦卒中高血壓管理的相關(guān)探索，例如藥物治療、心理影響及管理模式等[13，16-17]，但尚未形成整體的管理方案。YMSHP高血壓管理方案的構(gòu)建有利于為醫(yī)護人員管理患者高血壓指導(dǎo)方向。通過本研究，了解到當(dāng)前醫(yī)護人員對YMSHP高血壓管理知識欠缺、重視不足及阻礙因素復(fù)雜等問題，為完善以后YMSHP的管理提供了一定的參考。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員對中青年卒中后高血壓管理相關(guān)知識欠缺(護士尤甚)，重視不足，執(zhí)行率低，缺乏統(tǒng)一的管理方案；YMSHP的高血壓管理關(guān)注度低且存在多因素阻礙。腦卒中患者的血壓控制是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，特別是對于中青年高血壓患者，改善血壓管理能力對其卒中的復(fù)發(fā)預(yù)防和康復(fù)結(jié)局的影響至關(guān)重要。如何基于循證構(gòu)建YMSHP高血壓管理方案，改善血壓管理的結(jié)局，降低卒中復(fù)發(fā)率，還應(yīng)結(jié)合患者的高血壓管理體驗，進一步深入研究。