蔡松秀，羅良平

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科1、影像中心2，廣東 廣州 510630

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式及面臨的壓力也隨著改變。在這個(gè)復(fù)雜的社會(huì)，人們?yōu)榱饲笊?，面臨壓力的范圍及程度也大幅度提高，有些人經(jīng)受不起這種巨大的壓力，導(dǎo)致生理及心理出現(xiàn)問(wèn)題，比如：出現(xiàn)抑郁癥的患者越來(lái)越多。這大部分原因都是出自于沉重的生活壓力和求職壓力，并且出現(xiàn)抑郁癥的患者可在不同的年齡階段。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這是值得重視的事情。產(chǎn)婦同樣也有部分出現(xiàn)過(guò)抑郁癥，在面臨家庭和社會(huì)帶來(lái)的壓力時(shí)，孕婦需要思考的問(wèn)題也是多種多樣的，比如：在家庭里面，要是遇到思想比較傳統(tǒng)的家公家婆或者丈夫，重男輕女，對(duì)于懷了女胎的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，是否得到家庭的支持，都是難以言論的事情，甚至有可能遭到丈夫的排斥。同樣，在社會(huì)上，對(duì)于有職位的女性來(lái)說(shuō)，懷孕后，對(duì)于自己的職位是否能保留也是個(gè)挑戰(zhàn)。畢竟當(dāng)今是人才橫流的社會(huì)，與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)處理不好，隨時(shí)有可能被替換掉，造成了職業(yè)的不穩(wěn)定等等。在孕婦分娩前后的一段時(shí)間內(nèi)，因?yàn)槊媾R的各種壓力，導(dǎo)致精神問(wèn)題而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，可以稱為產(chǎn)后抑郁癥。具體的概念就是婦女在懷孕和產(chǎn)后的一段期間，伴隨生理、心理及環(huán)境的改變，身心會(huì)出現(xiàn)一系列變化，尤其產(chǎn)后多見(jiàn)精神衛(wèi)生問(wèn)題，其中產(chǎn)后抑郁是最常見(jiàn)的一種。產(chǎn)后抑郁癥(post partum depression，PPD)是指產(chǎn)后2周內(nèi)因產(chǎn)后性激素分泌異常、社會(huì)及心理角色變化所導(dǎo)致，以抑郁、低落、悲傷、沮喪、哭泣、易激惹發(fā)火、煩躁不安的臨床表現(xiàn)。重者出現(xiàn)幻覺(jué)或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂性現(xiàn)象[1]。產(chǎn)婦得了抑郁癥之后，人會(huì)處于胡思亂想、冷漠或者亢奮的各種復(fù)雜的狀態(tài)，有時(shí)無(wú)所事事，有時(shí)就發(fā)怒罵人，各方面的能力下降，嚴(yán)重影響了個(gè)人的健康，進(jìn)一步還會(huì)傷害到家人，給家庭帶來(lái)不安，甚至還有可能遭到家庭和社會(huì)的排斥[2-5]。隨著人們對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，恢復(fù)效果還是比較明顯的。主要的治療方案就是服用傳統(tǒng)的抗精神藥物。對(duì)于婦女這種特殊群體來(lái)說(shuō)，也帶來(lái)不同的傷害，還有必要戒乳，對(duì)嬰兒的健康成長(zhǎng)造成傷害。目前就有烏靈膠囊可以治療產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)研究，且多是聯(lián)合常規(guī)抗抑郁的藥物治療。這可能會(huì)減少常規(guī)抗抑郁癥藥物的使用量，減少相關(guān)的不良反應(yīng)，還不影響治療效果，甚至還有增加療效的作用。不過(guò)這方面的研究甚少，尚未見(jiàn)烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究報(bào)告。本文采用循證醫(yī)學(xué)方法，選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)評(píng)價(jià)烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)搜索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的從創(chuàng)庫(kù)起始至2020年1月的文獻(xiàn)。中文檢索詞為：烏靈膠囊、產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后抑郁。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象符合產(chǎn)后抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)使用烏靈膠囊輔助治療產(chǎn)后抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(3)干預(yù)措施包括烏靈膠囊輔助治療組(常規(guī)治療聯(lián)合烏靈膠囊)和對(duì)照組(常規(guī)治療)；(4)有規(guī)范的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)分組未設(shè)立對(duì)照組或兩組無(wú)可比性；(2)研究對(duì)象伴有明顯的器質(zhì)性病變，既往有其他精神疾病史者；近2周內(nèi)曾服用過(guò)抗精神病藥物者等；(3)文獻(xiàn)中的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法轉(zhuǎn)換或應(yīng)用。文獻(xiàn)篩選流程如見(jiàn)圖1。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并統(tǒng)一將檢索結(jié)果進(jìn)行匯總。使用Endnote文獻(xiàn)管理軟件合并檢索結(jié)果，并剔除重復(fù)文獻(xiàn)，使用事先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)于測(cè)量單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)加權(quán)均數(shù)差值(MD)，測(cè)量單位不同的連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化差值(SMD)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)11篇，經(jīng)閱讀文題、摘要以及閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的、不能提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最后納入9篇，共計(jì)724例患者。

2.2 納入研究的基本特征 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共有9篇文獻(xiàn)符合，常規(guī)治療組(T組)360例，常規(guī)治療聯(lián)合烏靈膠囊組(C組)有364例，共計(jì)724例。9篇文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 有9篇文獻(xiàn)都涉及有效率。各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小(P=0.41，I2=3%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療產(chǎn)后抑郁癥的總有效率比實(shí)驗(yàn)組組高16.48%，OR=5.76，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥總體有效率較對(duì)照組有明顯差異，見(jiàn)圖2。

2.3.2 HAMD評(píng)分 有6個(gè)研究對(duì)患者治療前后進(jìn)行了HAMD評(píng)分，進(jìn)行HAMD評(píng)分的常規(guī)治療組有215例，常規(guī)治療聯(lián)合烏靈膠囊組有220例，一共435例，結(jié)果分析，各文獻(xiàn)存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=83%)，因此，合并效應(yīng)量均數(shù)差(MD)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，治療組的HAMD評(píng)分高于對(duì)照組，MD合并=3.34，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明常規(guī)方案聯(lián)合烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥比單純常規(guī)治療組治療效果好，見(jiàn)圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 兩組比較以總體有效率為效應(yīng)尺度的森林圖

圖3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分的Meta分析

2.3.3 EPDS評(píng)分 有2個(gè)研究對(duì)患者治療前后進(jìn)行了EPDS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各83例，一共166例，Meta分析結(jié)果，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.28，I2=14%，研究資料具有同質(zhì)性，合并效應(yīng)量均數(shù)差(MD)采用固定效應(yīng)模型分析，MD合并=1.74，P<0.05，治療組的EPDS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明常規(guī)方案聯(lián)合烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥比單純常規(guī)治療組患者EPDS評(píng)分有明顯差別，見(jiàn)圖4。

2.3.4 不良反應(yīng) 有7個(gè)研究[6，8，10-14]對(duì)烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥的不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，主要不良反應(yīng)為口干、乏力等，癥狀較輕，患者均未因不良反應(yīng)而停藥，OR=2.41，P<0.05，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明烏靈膠囊聯(lián)合常規(guī)藥物治療產(chǎn)后抑郁癥的不良反應(yīng)比單獨(dú)使用常規(guī)藥物少，見(jiàn)圖5。總有效率、HAMD評(píng)分、EPDS評(píng)分和不良反應(yīng)漏斗圖見(jiàn)圖6~9。

圖4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后EPDS評(píng)分的meta分析

圖5 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

圖6 總有效率漏洞圖

圖7 HAMD評(píng)分漏斗圖

圖8 EPDS評(píng)分漏斗圖

圖9 不良反應(yīng)漏斗圖

3 討論

產(chǎn)后抑郁是多種因素綜合作用下產(chǎn)生的[15]。相關(guān)研究表明，孕婦分娩后一段時(shí)間內(nèi)，生理、心理抗打擊能力比較弱，容易受到一些不良因素的影響。心情波動(dòng)大，不能很好處理好壞因素的干擾，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大提高[16]，比如一些比較年輕的孕婦抗壓能力就比年長(zhǎng)的孕婦弱。特別是對(duì)于意外懷孕的女性，出現(xiàn)意外已經(jīng)是一種不幸的事了，再由于這種不可改變的事情長(zhǎng)時(shí)間存在或者直到嬰兒分娩，經(jīng)受的打擊就更加復(fù)雜和嚴(yán)重了，最后出現(xiàn)的結(jié)局不能接受；即使是得到認(rèn)可，由于缺乏為人母的經(jīng)驗(yàn)或者被迫接受，都會(huì)使意外懷孕的女性更容易發(fā)生PPD[17]。產(chǎn)后抑郁癥的檢出率在國(guó)內(nèi)有報(bào)告高達(dá)15%[18]，檢出率比較高，有可能是患病率真的升高了，也有可能是醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)這類疾病給予重視，還有可能是接受檢查的人數(shù)增加了。但是，不管是哪一種，都需要做好相關(guān)人群的篩查，特別是高危人群的早期篩查和預(yù)防。對(duì)于治療，還有的醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未能重視或者進(jìn)行這類患者的篩查，常常忽略掉，導(dǎo)致不良的后果。所以，需相關(guān)研究機(jī)構(gòu)或者權(quán)威的醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的診療指定規(guī)范的流程?，F(xiàn)在這種疾病基本都是在三甲醫(yī)院確診，對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)院確診的患者較少，這是產(chǎn)后抑郁癥診療的短板。這些短板有可能在短時(shí)間內(nèi)是很能改變的。對(duì)于三甲醫(yī)院已經(jīng)確診的患者，可以在上級(jí)醫(yī)院指定好治療方案后，再回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和隨訪，這樣可以減少患者的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的充分利用，達(dá)到雙贏的就診模式。產(chǎn)后抑郁癥，目前臨床上主要是使用抗抑郁、焦慮的三環(huán)與四環(huán)類藥物，長(zhǎng)期服用此類藥物，不良反應(yīng)表現(xiàn)常見(jiàn)，而且依賴性強(qiáng)，為了減少患者在上級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間治療的費(fèi)用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有能力對(duì)孕婦服用藥物過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)和反饋，及時(shí)減少對(duì)孕婦及嬰兒的影響[19]。

烏靈膠囊由中草藥煉制而成的，主要成分是烏靈菌粉，含有多種氨基酸類成分，這些成分能起到鎮(zhèn)靜作用[20-21]，還能達(dá)到養(yǎng)心安神與補(bǔ)腎填精的作用、可減少失眠健忘、神疲乏力、焦慮、抑郁等癥狀，還可以用于腦梗死后遺癥、糖尿病等慢性病引起的抑郁癥，效果都很好[22-24]。當(dāng)今患者還是比較信任中醫(yī)治療，雖然西藥現(xiàn)在在疾病的治療上占主要作用；但是還是有相當(dāng)部分人覺(jué)得中醫(yī)治療比較安全并且副作用少。事實(shí)上中草藥成分復(fù)雜，未知的副作用未有人明細(xì)研究。隨著科技的進(jìn)步，目前很多中藥通過(guò)提前提取有用成分，制成中成藥物，減少了其他不良作用。

本研究所納入文獻(xiàn)對(duì)照組的用藥都是選擇性5-HT再攝取抑制劑(舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊、氟西汀、西酞普蘭)，可選擇性的對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)行抑制、阻斷，發(fā)揮藥效作療效，起到抗抑郁的作用[26-28]，達(dá)到神經(jīng)抑制，以致抗抑郁、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等療效。產(chǎn)后抑郁癥患者的部分發(fā)病機(jī)理由于5-HT的持續(xù)作用導(dǎo)致焦慮、抑郁等表現(xiàn)，所以能有效地起到抗抑郁作用。本次Meta分析顯示：治療組的總有效率高于對(duì)照組，并且不良反應(yīng)比對(duì)照組少，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。烏靈膠囊與抗抑郁西藥有協(xié)同增效作用，但是烏靈膠囊能否減少西藥用量以及能否縮短治療療程則無(wú)臨床數(shù)據(jù)。因此，以后應(yīng)開(kāi)展此類研究明確其療效。聯(lián)合常規(guī)抗抑郁癥藥物治療產(chǎn)后抑郁癥的治療，烏靈膠囊能否使療效增強(qiáng)，是否會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率等尚不明確，因此本研究進(jìn)行了Meta分析，以期進(jìn)一步明確烏靈膠囊治療產(chǎn)后抑郁癥的療效及安全性。

綜上所述，烏靈膠囊聯(lián)合常規(guī)藥物可明顯提高產(chǎn)后抑郁癥的療效，且不良反應(yīng)少，安全性較高，較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。