王鵬浩 孟憲慧

河南省胸科醫(yī)院手術(shù)室，鄭州 450008

術(shù)后疲勞綜合癥（postoperative fatigue syndrome，POFS）是一種令人不愉快的痛苦癥狀，常對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大不良影響。POFS可能是手術(shù)后的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者自理能力的恢復(fù)延遲，增加醫(yī)療服務(wù)成本，給患者自身、家庭、醫(yī)院和社會帶來沉重負擔。POFS發(fā)生的因素有多種術(shù)式、麻醉方法及術(shù)后機體功能恢復(fù)情況等［1］。中醫(yī)認為POFS的基本病理機制是元氣虧虛、本虛標實。臨床上醫(yī)師常以培元固本為主，配以調(diào)補結(jié)合［2］。針灸是祖國醫(yī)學的一大分支，在防治疾病中已有數(shù)千年的成熟經(jīng)驗。而近年來發(fā)展起來的一種新型針灸方式，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）或“無針針灸”是一種簡便、無創(chuàng)的針灸替代療法，通過將電極墊粘貼在穴位上而不是用針刺皮膚，它結(jié)合了針刺和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的優(yōu)點。TEAS可用更少的麻醉藥達到更好的療效。研究表明，TEAS可減輕手術(shù)患者炎性反應(yīng)［3］。另外，TEAS在運動性疲勞的緩解及運動能力的提高等方面具有較好的療效［4］。肺癌根治術(shù)是本院常規(guī)開展的一種術(shù)式，目前已取得了較好的效果。本研究擬評估TEAS是否通過抑制炎性反應(yīng)而緩解老年患者接受肺癌根治術(shù)POFS，以期提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月于本院接受診斷并確診為肺癌的老年患者，最終納入擇期行外科手術(shù)治療患者80例，術(shù)式為肺癌根治術(shù)。最終被納入的患者按照電腦隨機數(shù)字表法分為TEAS組和對照組各40例。年齡范圍為65～79歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18.0～25.0 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：重要臟器包括心、肺、肝、腎等發(fā)生嚴重的功能不全；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅱ度及高度房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓、冠心病和糖尿??；術(shù)前語言交流及認知障礙；長期服用類固醇藥物、糖皮質(zhì)激素藥物；近期有重大手術(shù)史；嚴重視力和聽力障礙。剔除標準：圍術(shù)期發(fā)生不良事件如出血量＞600 ml；圍術(shù)期感染；麻醉時間＞4 h；術(shù)后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）＞3分；再次手術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究開始前取得患者及其家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min，將患者接入手術(shù)室，常規(guī)連接心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測指端血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）。建立外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺并置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。全身麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。手術(shù)采用標準的全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字號H20067040，規(guī)格2 ml：2 mg）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字號H20054171，規(guī)格1 m1：50μg）0.5μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字號1802390H6，規(guī)格5 ml：50 mg）0.8 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號H20020511，規(guī)格10 ml：20 mg）0.3 mg/kg，待肌松滿意、BIS降至40左右時行可視雙腔支氣管插管入并實施機械通氣。采用容量控制通氣模式，雙側(cè)肺機械通氣時潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，單側(cè)肺機械通氣時潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率13～15次/min，吸呼比為1∶2。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），維持氣道峰壓＜25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度60%～80%。術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈麻醉維持BIS值40～60。微量泵入丙泊酚（英國阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號H20080473，規(guī)格50 ml：500 mg）4～8 mg/（kg·h），持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg/支）0.25～2.00μg/（kg·min）和右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號H20090248，規(guī)格2 ml∶200μg）0.2μg/（kg·h），間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。術(shù)中將平均動脈血壓和心率維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，術(shù)中電熱毯保溫。術(shù)畢前15 min靜脈注射羥考酮（英國HAMOLLIMITED公司，進口藥品注冊證號H20130314，規(guī)格1 ml：10 mg）0.1 mg/kg，縫皮前給予0.25%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB公司，批準文號H20100106，規(guī)格50 mg：10 ml）切口皮下注射。術(shù)畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為2.0μg/kg的舒芬太尼注射液用生理鹽水稀釋至100 ml，參數(shù)設(shè)置為背景輸注量2 ml/h，追加計量為2 ml，鎖定時間為15 min。當患者疼痛評分到達4分以上，需要靜脈給予舒芬太尼0.05μg/kg進行急救鎮(zhèn)痛。待患者自然蘇醒、符合指征后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.3 干預(yù)措施 TEAS組和對照組患者均于麻醉前10 min在雙側(cè)的內(nèi)關(guān)穴（PC6）及合谷穴（L14）處貼上電極片，并連接LH202H型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（北京華衛(wèi)醫(yī)藥有限責任公司），持續(xù)給予電刺激，電刺激參數(shù)：疏密波型，頻率2～100 Hz，刺激強度約6～10 mA，持續(xù)電刺激直至術(shù)畢。對照組患者不接受持續(xù)電刺激。

1.4 測定兩組患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）濃度 分別于術(shù)前1 d（T1）、術(shù)畢時（T2）、術(shù)后3 h（T3）、術(shù)后1 d（T4）及術(shù)后2 d（T5）時采集患者血液樣本，量約3 ml，立即將血樣放入無菌EDTA試管中，常溫下靜置，低溫下離心10 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心半徑8 cm，留取上清液，將血清等分到聚丙烯試管中，并保存在-80℃的冰箱中，直至進一步測定。血清中的TNF-α及IL-1β濃度由酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。測定步驟嚴格依據(jù)試劑盒（B&D公司，美國）中說明書進行。

1.5 評價指標 分別于T1、T4及T5評估兩組患者視覺模擬疲勞評分（Visual Analogue Fatigue Score，VAFS），使用VAFS滑尺進行評估，其A面用于面向患者，由患者從左至右滑動滑尺，將疲勞程度共分為1～5級；B面朝向測試者，當患者滑動標尺時，測試者讀取0～100的刻度值，即為VAFS［5］。

1.6 分析兩組患者臨床預(yù)后的主要指標 記錄兩組患者PACU停留時間及術(shù)后住院時間。記錄術(shù)后不良反應(yīng)患者人數(shù)，常見的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、竇性心動過緩、竇性心動過速、高血壓、低血壓、呼吸抑制（呼吸頻率＜6次/min或吸純氧5 L/min時SpO2＜92%）等。計算兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率［6］。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料采用例（%）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺癌患者一般資料比較 兩組肺癌患者年齡、性別、BMI、麻醉時間、手術(shù)時間、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較T2～5時，兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度均較T1時明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；T2～5時，TEAS組血清中TNF-α、IL-1β濃度較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較 與T1時比較，T4～5時兩組肺癌患者VAFS均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；T4～5時，TEAS組VAFS較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組肺癌患者主要臨床預(yù)后指標比較 TEAS組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、PACU停留時間、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組肺癌患者呼吸抑制、竇性心動過緩、竇性心動過速、高血壓、低血壓、惡心嘔吐等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表1 兩組肺癌患者一般資料比較

表2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較（±s）

表2 兩組肺癌患者血清TNF-α、IL-1β濃度比較（±s）

注：TEAS組于麻醉前10 min經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴（PC6）及合谷穴（L14）直至術(shù)畢，對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激；T1為術(shù)前1 d，T2為術(shù)畢時，T3為術(shù)后3 h，T4為術(shù)后1 d，T5為術(shù)后2 d；TEAS為經(jīng)皮穴位電刺激，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-1β為白介素-1β；與T1時比較，a P＜0.05

指標TNF-α（ng/L）IL-1β（pg/ml）組別對照組TEAS組t值P值對照組TEAS組t值P值例數(shù)40 40 40 40 T1 20.6±2.7 19.7±2.8 1.463 0.147 4.2±0.9 4.3±1.0 0.470 0.640 T2 27.7±3.4a 24.8±2.3a 4.468＜0.001 6.9±2.3a 4.5±2.4a 4.566＜0.001 T3 38.4±3.7a 31.6±3.4a 8.559＜0.001 11.5±2.4a 9.3±2.1a 4.363＜0.001 T4 33.7±2.9a 28.6±3.1a 7.598＜0.001 9.8±2.9a 7.6±2.3a 3.759＜0.001 T5 30.3±2.8a 26.5±2.1a 6.867＜0.001 7.9±1.7a 5.7±1.4a 6.318＜0.001

表3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較（分，±s）

表3 兩組肺癌患者不同時間點VAFS比較（分，±s）

注：TEAS組于麻醉前10 min經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴（PC6）及合谷穴（L14）直至術(shù)畢，對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激；T1為術(shù)前1 d，T4為術(shù)后1 d，T5為術(shù)后2 d；TEAS為經(jīng)皮穴位電刺激，VAFS為視覺模擬疲勞評分；與T1時比較，a P＜0.05

組別對照組TEAS組t值P值例數(shù)40 40 T1 26.1±6.3 27.5±6.7 0.963 0.339 T4 62.3±13.2a 51.9±11.4a 3.771＜0.001 T5 53.8±9.2a 40.2±8.1a 7.017＜0.001

3 討 論

臨床實踐中，患者經(jīng)歷大手術(shù)后?？砂l(fā)生POFS，主要表現(xiàn)為肌肉無力，疲憊感加劇，精神萎靡等。POFS是一系列臨床癥狀，會降低腹部或心臟大手術(shù)后的恢復(fù)速度。POFS降低了手術(shù)后的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費用，對患者及其家屬甚至和醫(yī)院都產(chǎn)生巨大的影響。不幸的是，POFS的病因或其主要發(fā)生機制尚不清楚，因此，很少采取有效的干預(yù)措施來改善POFS。目前有研究表明，POFS可能與手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后身體營養(yǎng)及代謝失調(diào)、炎性反應(yīng)的發(fā)生及免疫功能低下等有關(guān)［7］。因此，針對POFS的因素進行干預(yù)，可能會減輕POFS。

TEAS通過將電極墊粘貼在穴位上而不是用針刺皮膚來結(jié)合針灸和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的優(yōu)點，可用更少的麻醉藥達到更好的療效。除了作為一種非侵入性方式外，與針灸相比，TEAS的效果相當且可靠，其另一個優(yōu)勢是其成本低廉。TEAS價格便宜，操作程序簡單，不需要經(jīng)驗豐富的針灸醫(yī)師。此外，除了對極少數(shù)受試者使用的凝膠過敏外，使用TEAS的不良反應(yīng)尚未見報道。TEAS是一種非侵入性的物理治療方式，通常用于緩解諸如骨關(guān)節(jié)炎和下背痛之類的疼痛。

內(nèi)關(guān)穴（PC6）是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，主要關(guān)聯(lián)于心臟的生理功能。研究結(jié)果表明，在內(nèi)關(guān)穴（PC6）上每天進行30 min的TEAS治療對維持直立耐受性而言部分有效，這可能是由于血漿容量調(diào)節(jié)激素增加和周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)激活所致。TEAS治療可以有效減輕低頭臥床休息引起的心血管疾?。?］。合谷穴（L14）是手陽明大腸經(jīng)的原穴，主要與鎮(zhèn)痛有關(guān)。研究表明，利多卡因凝膠和合谷穴點冰按摩可影響血液透析患者瘺管穿刺相關(guān)疼痛的強度。鑒于合谷穴點冰按摩的有效性更高，建議將該方法用于血液透析患者快速安全的疼痛減輕［9］。本研究選取上述2個穴位進行TEAS。另外，由于采用單一頻率易導(dǎo)致機體發(fā)生耐受性［10］，故本研究選用2/100 Hz以實施TEAS。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d及2 d時TEAS組VAFS較對照均明顯降低。提示，TEAS可降低POFS發(fā)生率。

表4 兩組肺癌患者主要臨床預(yù)后指標比較

在機體內(nèi)，TNF-α由多種細胞產(chǎn)生，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，TNF-α表達升高與糖尿病、敗血性休克、腫瘤發(fā)生、心血管疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎和炎性腸病等發(fā)展有關(guān)，而且對臟器損傷起關(guān)鍵性作用［11］。炎性小體是觸發(fā)局部和全身炎癥的中央危險識別平臺。在免疫細胞中，炎性小體的激活導(dǎo)致成熟IL-1β的釋放，進而引發(fā)一系列的炎性反應(yīng)。因此，本研究測定患者血清中TNF-α和IL-1β濃度以反映炎性反應(yīng)的程度，具有極高的可靠性。TEAS可抑制背角細胞和脊髓丘腦束的疼痛信號，從而起到減輕疼痛的效果［12］。另外，TEAS后機體可釋放內(nèi)源性阿片類藥物，如β-內(nèi)啡肽，腦啡肽和強啡肽［13］。一項臨床研究表明，使用止血帶后的再灌注會引起炎癥并引起遠端器官損傷，40例接受止血帶單側(cè)下肢手術(shù)的患者被隨機分為兩組：TEAS組和缺血再灌注（I/R）組，并檢測白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）和TNF-α，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與基線值相比，兩組的IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯升高，但在TEAS組中，升高幅度較小?？傊?，TEAS減少了對下肢缺血-再灌注反應(yīng)中促炎因子的上調(diào)，并改善了肺氣體交換［3］。

本研究結(jié)果表明，術(shù)畢時、術(shù)后3 h、術(shù)后1 d及術(shù)后2 d時接受TEAS的患者血清中的TNF-α和IL-1β濃度較未接受TEAS患者均明顯降低。這表明TEAS在減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)中具有顯著效果。另外，本研究結(jié)果表明，TEAS組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、PACU停留時間、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；這表明TEAS對患者臨床預(yù)后具有積極改善效果。總之，中大型手術(shù)如肺癌根治術(shù)等可導(dǎo)致創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，下調(diào)機體自身的免疫功能，最終對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，從麻醉管理角度出發(fā)，尋找更為恰當?shù)穆樽矸绞?，有效降低手術(shù)所致的各種應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有較大益處。

綜上所述，TEAS用于肺癌根治術(shù)老年患者可抑制炎癥反應(yīng)，減輕POFS，改善臨床預(yù)后。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。