朱玉欣 王紅磊 尹欣欣 李江花

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)因其使用安全、能滿足周期化療的輸液要求，已廣泛應用于腫瘤患者臨床靜脈治療中。因其長期留置體內也容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。其中導管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.3%～15.3%[1,2]，超過40%導管堵塞失去功能而提前拔管[3]，重新置管給患者身心造成一定損害。導管再通主要是通過負壓抽吸及震蕩的力量，導管內血栓形成尿激酶溶栓的效果反而作用不大的原理[4]。我們嘗試使用0.9%氯化鈉溶液負壓抽吸，取得良好效果，對于未完全通暢的導管再配合使用25 000 U/ml尿激酶鹽水封管，經(jīng)過觀察此改良方法通管效果與過去尿激酶通管方法一致，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2016年1月至2017年12月在我院PICC門診維護的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例45例作為對照組；收集2018年1月至2019年12月在我院PICC門診維護的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例46例作為觀察組。對照組中，男27例，女18例；平均年齡(63.00±13.08)歲；疾病分類：肺癌13例，胃癌8例，結直腸4例，肝癌2例，胰腺癌2例，乳腺癌6例，其他惡性腫瘤10例；觀察組中，男24例，女22例；平均年齡(63.43±13.20)歲；疾病：肺癌10例，胃癌12例，結直腸4例，肝癌2例，胰腺癌1例，乳腺癌7例，其他惡性腫瘤10例。2組患者性別比、年齡、置管肢體、導管腔數(shù)、導管型號、導管材質及導管尖端位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 入選標準 年齡≥18歲，腫瘤符合留置PICC的患者，在PICC門診維護所有堵管患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：PICC導管堵管再通操作方法：①三通負壓抽吸法：準備尿激酶(濃度5 000～10 000 U/ml)鹽水溶液、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭；卸下舊接頭，消毒導管接口；三通接頭連接導管接口，其側孔連接5 ml空注射器，直孔連接盛有尿激酶鹽水的10 ml注射器；首先關閉三通接頭直孔閥門，打開側孔閥門，5 ml 注射器從側口抽出導管內空氣形成負壓，固定針栓保持負壓狀態(tài)；然后關閉側孔閥門，打開直孔閥門，利用負壓力量使直孔的尿激酶鹽水快速進入導管內，對血凝塊產(chǎn)生一個沖擊震蕩力；再次關閉直孔閥門，打開側孔閥門，5 ml空注射器再次抽出導管內空氣和與血凝塊接觸的尿激酶，第二次形成負壓，固定針栓，關閉側孔閥門，打開直孔閥，將新鮮的尿激酶再次快速吸入導管與血凝塊作用，多次重復上述操作，同時配合指腹揉搓導管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進行溶解疏通，直至抽出回血，進行下一步操作。經(jīng)過三通負壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況：導管功能恢復，抽回血通暢，導管完全再通，先棄掉抽有回血的10注射器，消毒導管接口，再用盛有0.9%氯化鈉溶液10 ml脈沖式?jīng)_洗導管，換上新的無針輸液接頭，用濃度10 U/ml肝素鹽水正壓封管；導管功能未恢復，仍抽不出回血，或抽回血與推注液體都有阻力，判斷導管功能為完全堵塞或部分再通狀態(tài)。②封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導管采取肝素鹽水(濃度50 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留4 h以上，若抽回血通暢，按常規(guī)沖、封管處理；若無效重復上述操作。經(jīng)多次反復嘗試導管功能仍未恢復，拔除導管。

1.3.2 觀察組：PICC導管堵管再通操作方法

1.3.2.1 三通負壓回抽法:準備0.9%氯化鈉100 ml 1袋、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭；卸下舊接頭，消毒導管外接口；三通接頭連接導管外接口，其側孔端連接5ml空注射器，直孔端連接盛有0.9%氯化鈉的10 ml注射器；首先關閉三通接頭直孔閥門，打開側孔閥門，用5 ml注射器抽出導管內的空氣形成負壓，固定針栓保持負壓狀態(tài)；后關閉側孔閥門，開通直孔閥門，利用負壓力量促使0.9%氯化鈉快速進入管內，發(fā)揮浸泡血凝塊的作用；再次關閉直孔閥門，打開側孔閥，用力回抽導管內空氣和混有血凝塊的0.9%氯化鈉液，使導管內第二次形成負壓狀態(tài)，固定住5 ml注射器針栓，關閉側孔，再打開直孔，負壓吸力促使 0.9%氯化鈉溶液再次快速進入導管內，同時對導管內血凝塊產(chǎn)生沖擊震蕩力；重復上述操作，同時配合采用指腹揉搓導管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進行溶解疏通，直至抽出回血，進行下一步操作。經(jīng)過三通負壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況：一是導管功能恢復，抽回血通暢，導管完全再通，先棄掉抽有血凝塊血液的10注射器，消毒導管接口，用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導管，換上新輸液接頭，肝素鹽水正壓封管；二是導管功能未完全恢復，仍抽回血不暢，推注液體有阻力，判斷導管功能部分再通狀態(tài)。采用下一步導管再通封管保留法。

1.3.2.2 封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導管采取尿激酶鹽水(濃度20 000～25 000 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留>4 h，若抽回血通暢，按常規(guī)沖、封管處理；若無效重復上述操作。經(jīng)多次反復嘗試導管功能仍未恢復，拔除導管。

1.4 堵管判斷方法

1.4.1 導管堵管的概念：是指留置血管內的導管部分或完全堵塞，導致藥物和液體的輸注受阻或受限[3]。

1.4.2 按堵管程度分為：導管部分堵塞和導管完全堵塞；導管部分堵塞的判斷標準：抽回血費力或抽不出回血；推注0.9%鹽水有阻力；經(jīng)導管輸液滴速較前變慢。導管完全堵管：經(jīng)導管輸注液體受阻；無法推注液體或回抽無回血或注射器回縮[3]。

1.4.3 按堵管的性質分為：血栓性堵管、非血栓性導管堵塞。血栓性堵管是指由于導管內部或周圍形成血栓所致；非血栓性導管堵塞是由機械性堵塞所致如導管位置不當、導管發(fā)生移位、藥物或礦物質沉淀、脂類聚集[3]。

1.4.4 導管再通的判斷標準：導管恢復功能標準，抽回血通暢，推注液體無阻力，靜點藥液通暢，輸液滴速同置管時一致。導管未完全再通標準：抽回血費力，推注有阻力，輸液靜點速度較置管初期慢[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC堵管性質 對照組45例，血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管3例、機械性堵管伴血栓性堵管11例)，單純藥物性堵管1例；觀察組46例，血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管2例、機械性堵管伴血栓性堵管13例)，單純藥物性堵管2例。

2.2 2組再通方法的第一步“三通負壓抽吸法”效果比較 2組再通方法的第一步“三通負壓抽吸法”使PICC完全再通比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組再通方法的第二步“封管保留法”效果比較 經(jīng)第一步“三通負壓抽吸法”后，PICC仍未完全再通的患者采取第二步“封管保留法”，使PICC完全再通2組效果比較。見表3。

2.4 2組再通方法總的效果比較 2組再通方法均按兩步進行操作，“三通負壓抽吸法”和“封管保留法”，2組總的使PICC完全再通效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組PICC導管完全再通效果比較 例

3 討論

腫瘤患者治療周期長，治療間歇期和反復輸注化療及營養(yǎng)支持藥物，都需要專業(yè)的醫(yī)務人員精心維護才能保持導管功能良好。但因其經(jīng)外周靜脈置入體內留置部分較長、導管內徑較細，極易發(fā)生堵塞；一旦發(fā)生堵塞，需導管再通技術恢復導管功能。國內外文獻報道，常用的導管再通法有注射器回抽法、負壓抽吸法、尿激酶溶栓法[4,5]，但各種方法都有其優(yōu)勢及不足之處，根據(jù)導管堵管原因采用不同通管方法，不斷改進通管技術，使PICC更好地為患者服務。

3.1 預防導管堵塞臨床的意義 導管堵塞原因主要有沖管手法不規(guī)范、沖管量不當；超期維護導管；導管體內體外打折及導管外鏈接管固定不當扭曲；或血凝塊或纖維蛋白鞘堵塞導管尖端、黏稠性藥物沉積在導管壁等因素導致的[6]，一旦導管堵塞不僅影響患者的治療，還因導管堵塞血栓容易導致局部細菌定植，繼發(fā)導管相關血流感染[7,8]?？傊?，遵循正確的沖封管、規(guī)范的維護、導管尖端保持在正確的位置是防止腫瘤患者PICC堵管的重要手段。

3.2 0.9%氯化鈉溶液在“三通負壓抽吸法”導管再通中的優(yōu)勢 尿激酶溶栓的原理為激活血凝塊中的纖溶酶原，使其變成有活性的纖溶酶，纖溶酶再將血凝塊中的主要結構纖維蛋白降解，使血凝塊離解[9,10]。文獻報道尿激酶溶栓濃度范圍為500～5 000 U，其濃度與再通導管的效果不同研究得出的結論并不一致。因多數(shù)研究采用臨床置于患者PICC體內導管內血凝堵塞，無法確定導管堵塞的具體時間、返入導管內的血量等不能去除的干擾因素，故研究結果存在一定偏差[11]。袁麗等[12]對PICC體外堵管再通模擬研究，導管的再通效果與導管內有無氣栓及氣栓與導管尖端距離大小有關，與尿激酶的濃度和保留時間無關。江南等[13]研究利用搓揉結合反復回抽處理血凝性堵管效果良好，其認為搓揉結合反復回抽是借助外力是導管內的血凝塊松動，再利用負壓回抽使血凝塊移動，最終達到導管再通的有效方法。本研究改良方法與上述研究結果一致。

3.3 尿激酶在“封管保留法”通管中的優(yōu)勢 本研究雖然不主張在導管完全堵塞再通中使用尿激酶溶液，但研究中發(fā)現(xiàn)尿激酶保留封管在導管部分堵塞中優(yōu)勢明顯，從表3中顯示觀察組使用尿激酶封管21例中有16例部分完全再通，僅有5例因再通失敗而拔管，比較2組通管效果，觀察組與對照組保留封管法差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.988,P=0.046)。從拔出的部分堵塞導管觀察到血凝塊一般位于導管的末端，且血凝塊貼導管壁，負壓抽吸不能將其抽出。采用抗凝和溶栓藥物保留有一定的溶通效果，傳統(tǒng)采用肝素保留封管，肝素的抗凝原理是肝素的活性部分與抗凝血酶Ⅲ結合(AT-Ⅲ)，抗凝血酶Ⅲ的精氨酸活化部分與凝血因子絲氨酸的活化中心部分共價結合，從而使凝血因子失去活性起到抗凝作用。血凝塊溶解需用足量內源性或外源性纖溶酶原激活物激活纖溶酶原成為纖溶酶，降解纖維蛋白原、纖維蛋白、其他凝血因子等而發(fā)揮溶解血栓的作用[12-15]。張楊華等[14]研究使用尿激酶封管可降低腫瘤患者PICC堵管發(fā)生率，延長導管使用時間，同時對腫瘤患者的凝血系統(tǒng)無明顯影響，其結論與本研究理念一致。另外，關于使用尿激酶封管多少封管量才是安全問題的，我們通過體外導管封管量實驗觀察到一般使用1.5～2 ml較合適。采用尿激酶封管保留一定時間后，使用導管前需抽出導管內保留的藥液再多出3 ml，具體操作方法是置管前使用0.9%氯化鈉緩慢沖洗4Fr、5Fr導管，觀察到鹽水充滿整個導管一般需要1.0～2 ml。故采用尿激酶封管進入體內血循環(huán)藥液的量微乎其微。關于封管液保留時間我們沒有設計時間的對比研究，經(jīng)臨床觀察>4 h導管能完全再通，關于封管保留時間及封管量可以進一步研究，以獲得安全最佳的通管效果。

經(jīng)外周置入中心靜脈導管因其尖端位于中心靜脈下部接近右心房，靜脈壓力小，血流量大，故可以輸注任何性質的藥物，美國INS指南和我國靜脈輸液治療護理規(guī)范都推薦腫瘤患者使用PICC，經(jīng)過多年的臨床觀察其發(fā)揮著不可替代的作用。但導管堵管影響其發(fā)揮臨床作用。預防導管堵塞和導管再通技術是保障導管順利使用的關鍵。雖然2組方法總的通管效果無顯著性差別，但本研究通過改良PICC導管再通的方法，以0.9%為主、配合三通負壓抽吸、捻搓導管、尿激酶保留封管等綜合措施，臨床取得了很好的效果，但因樣本量有限，難免存在一定的缺陷，還需臨床擴大研究的例數(shù)，進一步完善研究方法，為臨床科學有效地通管方法提供理論依據(jù)。綜上所述改良的導管方法取材方便、經(jīng)濟、安全、實用值得臨床推廣。