馮靖 蔣荷娟 劉海濤 高翰林 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院超聲科 （天津 300452）

內(nèi)容提要： 目的：探討M型超聲檢測膈肌活動變化對慢性阻塞性肺病患者康復(fù)效果評價的應(yīng)用價值。方法：選取2018年1月～12月45例在本院就診的分級為GOLD2級和GOLD3級的穩(wěn)定期COPD患者，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)治療，于治療前和治療6月后分別進(jìn)行6min步行距離測定（6MWT）、MRC呼吸困難評分和肺功能測定，M型超聲檢測其康復(fù)治療前后的膈肌運(yùn)動幅度（DM）、膈肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）、計算膈肌運(yùn)動幅度變化值（ΔDM）、膈肌厚度分?jǐn)?shù)變化值（ΔDTF），分析膈肌活動變化與活動耐力、呼吸困難程度改善情況的關(guān)系，使用ROC曲線評估膈肌參數(shù)變化評價康復(fù)效果的效能。結(jié)果：治療前后患者肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后6MWT、MRC評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；DMqb較治療前減低，DMdb、DTF較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；ΔDMqb與Δ6MWT及MRC評分變化無相關(guān)性（P均＞0.05）；ΔDMdb與Δ6MWT、MRC評分變化呈顯著正相關(guān)（P均＜0.05），ΔDTF與Δ6MWT呈高度正相關(guān)（P＜0.05），與MRC評分變化呈中度正相關(guān)（P＜0.05）；ΔDTF的AUC為0.842，最佳評價界值為0.135，敏感度為69.7%，特異度為91.7%，ΔDMqb的AUC為0.583，評價價值低，ΔDMdb的AUC為0.822，最佳評價界值為0.59cm，敏感度為72.7%，特異度為83.3%。結(jié)論：超聲可檢測慢性阻塞性肺病患者康復(fù)前后的膈肌變化情況，指導(dǎo)穩(wěn)定期患者的康復(fù)治療。

慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）表現(xiàn)為氣流受限且不完全可逆，它可造成呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能障礙，而膈肌是最重要的呼吸肌，承擔(dān)著人體60%～80%的通氣需要，因此檢測膈肌功能可間接觀測肺通氣情況[1,2]。目前，COPD穩(wěn)定期患者不僅有各種藥物治療，還包括綜合康復(fù)治療方法來提高其呼吸肌力及運(yùn)動耐量。既往測量膈肌變化的方法有肌電圖、X射線、MRI等檢查手段，但均有一定的局限性[3]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，超聲可用來評價COPD患者的病情[4,5]。超聲檢查技術(shù)安全、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察膈肌運(yùn)動[6]。本研究采用M型超聲觀察并評估COPD患者在康復(fù)前后膈肌活動變化的情況，探討超聲評價康復(fù)效果的效能。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～12月在本院就診的GOLD2級和GOLD3級的穩(wěn)定期COPD患者45例，男40例，女5例，年齡48～70歲，平均（60.78±6.67）歲，診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)均符合WHO發(fā)布的《COPD全球倡議指南》[7]；所有入選對象無胸腹腔手術(shù)史及胸廓畸形，未使用影響肌肉功能的藥物，且排除合并不穩(wěn)定型心絞痛、近3個月內(nèi)心梗或藥物不能控制的心衰患者、合并腦血管病變、惡性腫瘤、胸腹腔積液者、肢體殘障、認(rèn)知障礙及溝通困難者等。本研究已經(jīng)本院倫理委員會的審核，參與者已全部簽署知情同意書。

1.2 方法

患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)治療，于治療前和康復(fù)治療6月后分別進(jìn)行膈肌指標(biāo)、肺功能、6MWT及MRC評分測定。

超聲檢查：使用GE公司Voluson E8超聲診斷儀，頻率1～5MHz凸陣探頭及頻率8～10MHz線陣探頭。①膈肌運(yùn)動幅度（Diaphragmatic Mobility，DM）測量。囑患者平躺，將凸陣探頭放于右側(cè)肋緣下，于膈肌頭尾軸垂直，定位于膈頂部，M超顯示膈肌運(yùn)動，以吸氣初為起點(diǎn)，吸氣末為峰點(diǎn)，測量兩點(diǎn)間垂直距離，囑患者分別平靜呼吸、深吸氣，收集兩呼吸狀態(tài)下圖像，間隔2min，重復(fù)測量3次取平均值，平靜呼吸時膈肌移動度描述為DMqb，治療前后變化描述為ΔDMqb，深呼吸時膈肌移動度描述為DMdb，治療前后變化描述為ΔDMdb。②膈肌厚度分?jǐn)?shù)（diaphragm thickening fraction，DTF）測量。囑患者平躺，取高頻線陣探頭，放于鎖骨中線至腋前線中點(diǎn)與第7～8肋間交界處，測量兩側(cè)平行高回聲內(nèi)側(cè)低回聲，即膈肌厚度，分別于吸氣末、呼氣末測量并記錄，測量三次取平均值，計算膈肌厚度分?jǐn)?shù)DTF(%)=(膈肌吸氣末厚度一膈肌呼氣末厚度)/膈肌呼氣末厚度×100%，治療前后變化描述為ΔDTF。

肺功能檢測：采用Autospiro AS-507型肺功能檢測儀，記錄第1秒用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume In One Second，F(xiàn)EVI）及用力肺活量（Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC），重復(fù)測量3次取平均值，計算FEV1占預(yù)計值的百分比、FEV1/FVC指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①按照美國胸科協(xié)會制訂標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行6MWT試驗并記錄結(jié)果[8]。患者佩戴電子計步器，于無障礙物的50m平直走廊內(nèi)，盡最大能力和速度往返步行，丈量6min內(nèi)所步行的距離，即6MWT值，計算治療前后步行距離的變化值，描述為Δ6MWT。②參考文獻(xiàn)[8]行MRC評分，MRC評分為0～5分。無氣促為0分；在快、強(qiáng)及持續(xù)用力時出現(xiàn)呼吸困難為1分；平地步行、快走或爬小坡時出現(xiàn)氣促為2分；由于氣促平地行走比同齡人慢，或要停下休息為3分；在平地行走100米左右或幾分鐘后需停下來休息為4分；由于呼吸困難嚴(yán)重而無法離開家，或穿、脫衣服便出現(xiàn)呼吸困難、氣促為5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 康復(fù)治療前后肺功能、6MWT及MRC評分結(jié)果

治療前、后患者肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前6MWT與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，患者的MRC評分下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 康復(fù)治療前后肺功能、6MWT及MRC評分指標(biāo)比較(n=45,±s)

表1. 康復(fù)治療前后肺功能、6MWT及MRC評分指標(biāo)比較(n=45,±s)

組別 FEV1(L) FVC(L) FEV1預(yù)計值(%) FEV1/FVC(%) 6MWf(m) MRC評分(分)冶療前 1.31±0.13 2.75±0.37 45.18±8.49 57.04±6.85 323.07±57.69 3.16±1.83冶療后 1.44±0.39 2.90±0.46 48.62±10.43 59.74±7.71 384.67±58.87 2.49±1.24 t-1.664 -1.756 -1.715 -1.753 -5.014 2.413 P 0.100 0.083 0.090 0.083 0.000 0.018

2.2 膈肌運(yùn)動情況

患者DMqb較治療前減低，DMdb較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DTF經(jīng)治療后增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 康復(fù)治療前后膈肌參數(shù)比較(n=45,±s)

表2. 康復(fù)治療前后膈肌參數(shù)比較(n=45,±s)

組別 DMqb DMdb DTF冶療前 1.88±0.21 4.28±0.56 1.19±0.16冶療后 1.61±0.32 4.86±0.45 1.35±0.17 t 4.603 -5.422 -4.594 P 0.000 0.000 0.000

2.3 康復(fù)治療后膈肌參數(shù)變化值與Δ6MWT及MRC評分變化的相關(guān)性

平靜呼吸時，患者的膈肌參數(shù)變化值與Δ6MWT及MRC評分變化無相關(guān)性（P均＞0.05）；深呼吸時，患者的ΔDM與Δ6MWT、MRC變化呈顯著正相關(guān)（P均＜0.05），ΔDTF與Δ6MWT呈高度正相關(guān)（r=0.678，P＜0.05），與MRC評分變化呈中度正相關(guān)（r=0.529，P＜0.05），見表3。

表3. 康復(fù)治療后膈肌參數(shù)變化值與Δ6MWT及MRC評分變化的相關(guān)性

2.4 膈肌運(yùn)動變化評價康復(fù)效果

以患者活動耐力提高、呼吸困難改善為指標(biāo)行膈肌運(yùn)動變化的ROC曲線分析，顯示ΔDTF評價COPD患者康復(fù)效果的效能最高，曲線下面積（Area Under Curve，AUC）為0.842，最佳評價界值為0.135，敏感度為69.7%，特異度為91.7%；平靜呼吸時，ΔDMqb的AUC為0.583，評價價值低；深呼吸時，ΔDMdb的AUC為0.822，最佳評價界值為0.59cm，敏感度為72.7%，特異度為83.3%。

3.討論

COPD是常見的慢性呼吸道疾病之一，可以改變膈肌的形態(tài)和功能，肺功能檢測是其目前主要的診斷及療效評估手段，但患者病情的影響因素一般多且復(fù)雜，因此康復(fù)鍛煉未必能明顯改善肺功能指標(biāo)[9]。本研究中患者治療后FEV1、FVC、FEV1預(yù)計值、FEV1/FVC值略有升高，但治療前后亦無顯著差異，那么有效地評估膈肌功能對COPD患者康復(fù)效果的評價就非常有意義。膈肌厚度分?jǐn)?shù)，類似于心臟射血分?jǐn)?shù)，可反映膈肌的收縮能力[10]。既往研究顯示，膈肌位置下降1cm，人體便可獲得250～350mL空氣，表明膈肌移動度和肺通氣關(guān)系密切[11]。因此本研究選用M超檢測這兩指標(biāo)評價肺康復(fù)的治療效果。

既往研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者6MWT與安靜狀態(tài)下肺功能顯著相關(guān)，可用于評估其活動耐力狀況，該指標(biāo)可以評價日?；顒幽芰λ剑休^高的準(zhǔn)確性，且重復(fù)性亦顯著優(yōu)于FEV1[8]。有研究表明，6MWT距離提高54m提示COPD患者運(yùn)動耐量有所提高[9]。本研究中，肺康復(fù)治療后患者的6MWT距離平均提高61m，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患者的MRC評分下降，提示呼吸困難程度有所改善。

COPD患者主要是阻塞性呼吸困難，伴氣道阻力增加、呼吸道氣流受限及膈肌疲勞，因此在平靜呼吸時需要用力呼吸以獲取更多的空氣來保證肺泡通氣量。本研究中，患者DMqb較治療前減低，考慮經(jīng)肺康復(fù)治療后，患者的膈肌收縮舒張能力有所增強(qiáng)，不需要特別用力呼吸即可滿足肺泡通氣；DMdb、DTF較治療前增加，提示通過康復(fù)鍛煉，減輕了呼吸肌緊張狀態(tài)，改善了膈肌功能。

治療前后，患者深呼吸時的膈肌移動度變化值與Δ6MWT、MRC變化呈顯著正相關(guān)，膈肌厚度分?jǐn)?shù)變化值與運(yùn)動耐量提高呈高度正相關(guān)，與呼吸困難改善呈中度正相關(guān)，提示M超檢測膈肌運(yùn)動變化可反映COPD患者肺康復(fù)后膈肌功能的改善情況。

本研究顯示康復(fù)治療前后膈肌厚度分?jǐn)?shù)變化值評價COPD患者康復(fù)效果的效能最高，AUC為0.842，提示M超是一個評價COPD患者肺康復(fù)效果的有效指標(biāo)，可進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究，探索其用于診斷的最佳值。

綜上所述，超聲檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷，M超測定COPD患者康復(fù)治療后的膈肌運(yùn)動幅度及厚度分?jǐn)?shù)變化是評估其康復(fù)效能的有效參數(shù)。