王葉 吳肖男 劉祎 喬江

摘要：盆腔炎性疾病后遺癥是婦科臨床多發(fā)性、難治性疾病，其發(fā)病率占婦科炎癥的35%，西醫(yī)主要運用敏感抗生素及物理治療，可一定程度上緩解癥狀，但難以根治。楊秉秀教授提出該病的病機(jī)特點為“瘀、虛交錯為疾病之本，濕熱膠結(jié)為疾病之標(biāo)”，并以此制定“活血行瘀、行氣止痛、提升正氣”為治療大法，強(qiáng)調(diào)經(jīng)期辨證，其自擬輸通湯以“一方三用，內(nèi)外合治”深受患者青睞，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：盆腔炎性疾病后遺癥;自擬輸通湯;一方三用;楊秉秀

中圖分類號：R711.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0006-03

盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，是婦科多發(fā)性、難治性疾病，其發(fā)病率占婦科炎癥的35%，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)慢性盆腔痛、帶下量多、腰骶部酸痛、痛經(jīng)、異位妊娠、不孕等，其病理變化為組織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成，病情遷延難治，中醫(yī)古籍中并無“慢性盆腔炎”的病名，該病的癥狀描述主要見于“婦人腹痛”、“熱入血室”“癥瘕”等記載中[1-5]。目前西醫(yī)主要運用敏感抗生素、并配合紅外微波等外治法治療該病，能改善癥狀，但難以根治且造成抗生素耐藥、菌群失調(diào)等不良后果[6]。楊秉秀教授系全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研等工作50余年，對于盆腔炎性疾病后遺癥的治療思想獨到，療效確切，現(xiàn)將楊教授自擬丹荔輸通湯治療盆腔炎經(jīng)驗介紹如下，以飧同仁。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的主要病機(jī)為正氣未復(fù)，余邪未盡，風(fēng)寒濕熱或蟲毒乘虛內(nèi)侵，致氣機(jī)不暢、瘀血阻滯，蘊結(jié)胞宮、胞脈，反復(fù)進(jìn)退，耗傷氣血，纏綿難愈[7]?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家對其有所思考與延伸，連方[8]認(rèn)為病情遷延、正氣耗傷、營衛(wèi)不和導(dǎo)致的氣滯血瘀為疾病發(fā)生的關(guān)鍵;國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)[9]認(rèn)為本病的病因病機(jī)復(fù)雜，“寒、濕、熱、虛、瘀”五邪相互膠結(jié)為標(biāo)，而瘀血阻滯為疾病之本。楊老多年來治療盆腔炎性疾病后遺癥總結(jié)提出“瘀、虛交錯為疾病之本，濕熱膠結(jié)為疾病之標(biāo)”的病因病機(jī)觀點?！端貑枴め槾陶摗费裕骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，楊老認(rèn)為，正虛為疾病之根本所在，虛久則瘀，瘀是該病的病理產(chǎn)物，同時瘀虛交錯為本病的重要病機(jī)特點，濕熱之邪時時存在，正氣虛弱為外邪侵入提供可乘之機(jī)。楊老總結(jié)當(dāng)代女性易患該病的3個重要生活因素：其一，由于現(xiàn)代女性性生活方式及觀念的改變，人流等宮腔操作增多，增加了濕熱、甚則濕毒邪氣入侵的機(jī)會;其二，女性熱衷節(jié)食減肥、穿著清涼，長此以往，脾氣損傷，正氣耗損，人體藩籬破壞，邪氣易于侵襲;其三，女性因工作、學(xué)習(xí)等因素常需熬夜，損傷精血。女子以血為本，尤其經(jīng)期產(chǎn)后正氣未復(fù)，氣虛血弱，若調(diào)攝不慎，濕熱之邪入侵，與血膠結(jié)，久則成瘀，瘀虛交錯、濕熱膠結(jié)，則造成盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生，因濕邪黏膩，易傷正氣，加之正氣本虛，故病情反復(fù)、遷延難愈。

2 用藥特點

2.1 “活血行瘀、行氣止痛、提升正氣”為治療大法

楊老根據(jù)盆腔炎性疾病后遺癥的病因病機(jī)特點，制定了“活血行瘀、行氣止痛、提升正氣”的治療大法，在臨床診療中，盆腔炎性疾病后遺癥最常見的臨床表現(xiàn)是慢性盆腔痛[10]，急則治其標(biāo)，在患者疼痛的當(dāng)前，以活血化瘀、行氣止痛配合補(bǔ)正藥物急祛其邪，達(dá)到治療目的，然“活血定痛”并非該病的最終目的，長期管理，最終達(dá)到正復(fù)血暢、疾病根治當(dāng)為該病的治療目標(biāo)。該病的根本病機(jī)特點為“正虛”，故后期扶正益氣，加強(qiáng)人體藩籬防護(hù)為治療之重。在用藥規(guī)律上，楊老強(qiáng)調(diào)經(jīng)期辨證，常在經(jīng)期以活血化瘀，清利濕熱藥物祛邪，經(jīng)后補(bǔ)益脾腎扶正，使邪去而正復(fù)，并以此為治則治療三個月經(jīng)周期，常有良效。

2.2 自擬輸通湯的靈活運用 自擬輸通湯由生黃芪30 g，太子參15 g，丹參15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，路路通10 g，敗醬草15 g，大血藤15 g等組成，方中丹參、黃芪、太子參為君藥，丹參功用涼血化瘀。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參有改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[11];黃芪與太子參相須為用，益氣扶正，助氣行血;桃仁、赤芍、敗醬草、大血藤、路路通等共為臣藥，以行氣通絡(luò)、活血化瘀;桃仁、赤芍均為婦科治瘀血要藥，二者配伍，破婦人血閉腹痛。全方標(biāo)本兼治，體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施，消散結(jié)合，氣血兼顧的治療特點。在臨床診治中，自擬輸通湯適用于各型盆腔炎患者，氣虛血瘀型則加入黨參、白術(shù)、黃精、乳香、沒藥等加強(qiáng)益氣扶正之功;濕熱瘀阻型則加入皂角刺、金銀花、牛膝等清利濕熱;氣滯血瘀型酌加柴胡、川芎、赤芍、紅花等共奏活血化瘀之效。在臨床實踐中，考慮患者需長期用藥，常將該方做成相應(yīng)丸劑及膏方，以方便患者服用，并提升口感。

2.3 獨創(chuàng)一方三用，內(nèi)外合治 楊老多年來診治疾病仁心仁術(shù)，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)中藥有效成分的最大利用，獨創(chuàng)自擬輸通湯一方三用，多年來運用臨床，屢屢效驗。方法為：中藥連煎3次，其中一煎與三煎相合后分早晚2次服用，二煎灌腸，灌腸每次20 min，俯臥保持1 h，并將藥渣以布包好，蒸熱后敷肚子15 mim，連用3月，經(jīng)期停灌腸與敷肚，月經(jīng)量過多時停用口服煎劑。即“口服”“灌腸”“外敷”，一方三用，以一方實現(xiàn)內(nèi)外合治，從而提高中藥利用率、優(yōu)化疾病治療方式、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在前期臨床研究表明，該方能顯著降低慢性輸卵管炎患者血清ICAM-1（細(xì)胞間黏附因子-1）水平，改善患者炎癥狀態(tài)[12-13]。

3 典型病案

曹某，女，30歲，2019年6月20日初診。主訴：間斷下腹脹痛伴腰骶部隱痛5年余?；颊?年前因人工流產(chǎn)后出現(xiàn)腹痛、腰酸、白帶偏多質(zhì)稀等癥狀，患者間斷外院治療，但病情反復(fù)，影響生活。平時月經(jīng)規(guī)律，7-8/30 d，量中等，經(jīng)期較長，色暗紅，夾血塊，經(jīng)期精神較差，腹痛腰酸難以忍受，需服用止痛藥物，Lmp：2019年6月8日，量色質(zhì)同既往月經(jīng)。G3P1，避孕環(huán)避孕。患者要求中藥治療，遂就診?？滔掳Y見：患者自覺疲倦，腰骶部酸痛、下腹間斷隱痛，性生活及勞累后加重，納一般，寐差，二便尚調(diào)，舌淡黯，苔白，脈虛澀。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸輕度糜爛，肥大，無舉擺痛，子宮前位，大小正常，輕壓痛，左側(cè)附件捫及條索狀，壓痛明顯，右側(cè)附件輕壓痛。楊老根據(jù)其病情，診斷為盆腔炎性疾病后遺癥，氣虛血瘀證。處方自擬輸通湯加減活血化瘀，行氣止痛：生黃芪30 g，太子參15 g，丹參15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，路路通10 g，敗醬草15 g，大血藤15 g，白芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，乳香3 g，延胡索10 g，炙甘草9 g，共14劑，囑其連煎中藥3次，其中一煎與三煎相合后分早晚2次服用，二煎灌腸，口服每次20 min，俯臥保持1h，并將藥渣以布包好，蒸熱后敷腹部15 mim，月經(jīng)來潮后復(fù)診。

二診：2019年7月5日，患者月經(jīng)來潮第1 d，經(jīng)血下行順暢，腹痛較前減輕，腰酸好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)稍有改善，舌淡黯，苔白，脈虛澀?；颊呋静C(jī)不變，遂繼續(xù)予原方去三棱、莪術(shù)，加益母草15 g共7劑煎服，停灌腸與敷肚，經(jīng)后復(fù)診。

三診：2019年7月14日，患者月經(jīng)7 d完全干凈，經(jīng)后自覺精神不濟(jì)，無明顯腹痛、腰酸，白帶較既往減少，舌淡黯，苔白，脈虛緩。楊老認(rèn)為，當(dāng)前患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且經(jīng)后當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主，故在原方基礎(chǔ)上加入白術(shù)、山藥、黃精，并加入川芎，具體處方如下：生黃芪30 g，太子參15 g，丹參15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，路路通10 g，敗醬草15 g，大血藤15 g，白芍10 g，山藥10 g，白術(shù)10 g，黃精10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，乳香3 g，延胡索10 g，炙甘草9 g，予14劑煎用，用藥方式同初診。

該患者門診反復(fù)治療3個月經(jīng)周期后，慢性盆腔疼痛基本消失，經(jīng)期疼痛明顯好轉(zhuǎn)，為防疾病復(fù)發(fā)，該患者繼續(xù)門診調(diào)理半年，以提升正氣，鞏固療效，電話隨診，患者目前備孕二胎。

按：該患者為年輕育齡女性，因人工流產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔疼痛，宮腔操作損傷胞脈，濕熱之邪入侵，久則成瘀，不通則痛，故患者出現(xiàn)慢性盆腔疼痛，瘀虛交錯，濕熱膠結(jié)，病機(jī)復(fù)雜，纏綿難愈。楊老運用自擬輸通湯共治療半年余，完全治愈患者癥狀?；颊卟∏槔p綿5年余，辨證為氣虛血瘀證，予以自擬輸通湯活血化瘀，行氣止痛，在前期治療中，主要以活血化瘀、行氣止痛為主，而患者盆腔疼痛明顯好轉(zhuǎn)的后期，則加入大量健脾益氣，提升正氣的藥物，并且囑咐患者中藥口服、灌腸、敷肚三法并行，實現(xiàn)標(biāo)本兼治，考慮患者病程長久，非一劑一時藥物可療愈，遂在患者疼痛完全消失后繼續(xù)中藥調(diào)理半年，以達(dá)根治。楊老總結(jié)說，盆腔炎性疾病后遺癥需醫(yī)者根據(jù)患者疾病情況進(jìn)行不同程度的長期管理，也需患者積極配合醫(yī)者，醫(yī)患之間彼此信任，方能實現(xiàn)療效優(yōu)化。

4 小結(jié)

盆腔炎性疾病后遺癥是育齡婦女多發(fā)性、難治性疾病，具有纏綿難愈的特點，若不積極治療，易引發(fā)異位妊娠、繼發(fā)性不孕等疾病，嚴(yán)重影響婦女身心健康，故在疾病之初則需積極治療，楊老多年來治療盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗豐富，有其獨特的診療方法，自擬輸通湯在臨床使用效果顯著，且因其靈活的藥物使用方式而深受患者推崇，在臨床實踐中，自擬輸通湯亦用于輸卵管炎性不孕的治療，目前亦有多項臨床研究結(jié)果證實其有效性，該方“一方三用”的特點也許是該方療效顯著的原因之一，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-11-20）