郭子瑗 馮蓉 邱景 郭利華

摘要：腫瘤轉(zhuǎn)移是腫瘤患者病程進展及預后中十分重要的影響因素，甚至是大部分腫瘤患者死亡的直接原因。中醫(yī)學在現(xiàn)代人體解剖學、分子生物學等多種現(xiàn)代醫(yī)學研究領域的基礎上，對三焦生理形態(tài)功能有了更深層次的認識，認為三焦是一個溝通內(nèi)外表里、聯(lián)系臟腑經(jīng)絡，運行氣血津液的綜合膜性管道系統(tǒng)。通過對三焦形質(zhì)及功能進行總結，進一步探討三焦形質(zhì)異常在腫瘤轉(zhuǎn)移中的病機，以期對中醫(yī)藥預防及治療腫瘤提供新的思路。

關鍵詞：三焦形質(zhì);腫瘤轉(zhuǎn)移;病機

中圖分類號：R730.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0009-04

大多數(shù)的腫瘤患者病情不會一直穩(wěn)定不變，在病毒、理化因素、生活方式、情緒等多種因素的長期影響下，體內(nèi)癌細胞的轉(zhuǎn)移潛能會逐步表現(xiàn)出來。如果在發(fā)生轉(zhuǎn)移前及時治療，將可以有效改善患者預后。因此腫瘤轉(zhuǎn)移的病因病機一直是歷代中醫(yī)學者不斷挖掘和研究的課題。目前，對腫瘤轉(zhuǎn)移的中醫(yī)病機主要集中在：（1）與臟腑的自身屬性及五行生克制化規(guī)律有關。（2）與人體經(jīng)絡循行順序有關。（3）與臟腑生理功能狀態(tài)及所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物有關。

通過對經(jīng)典著作的不斷學習和臨床實踐的積累，筆者認為，僅僅從臟腑、經(jīng)絡的范圍認識腫瘤轉(zhuǎn)移，雖然已經(jīng)抓住了腫瘤轉(zhuǎn)移的病機核心，但仍不能掌握該病機的全貌，因為打破人體原本臟腑氣血陰陽平衡進而造成腫瘤發(fā)展轉(zhuǎn)移的這一共性的病機，病因病位復雜，絕不單純局限于內(nèi)傷氣血津液的臟腑或者經(jīng)絡病變，其中由于三焦功能失常，道路不暢，繼而引發(fā)臟腑、經(jīng)絡功能失調(diào)，代謝異常的情況臨床上也不在少數(shù)。因此，要全面認識腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生、發(fā)展，筆者應該將三焦的形質(zhì)、功能與腫瘤轉(zhuǎn)移的病機聯(lián)系在一起，這樣才能更加全面的領會這一病機的轉(zhuǎn)化規(guī)律，進一步指導運用于臨床。

1 三焦的形質(zhì)特點

三焦之名，始現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·靈蘭秘典論》謂其“決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·本樞》曰其“中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”，雖然描述了三焦的一些功能特性，但是相較其他臟腑而言，其生理形態(tài)的論述尚未完整。后有《難經(jīng)》言其“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，更是開啟了后世醫(yī)家對三焦的形質(zhì)不斷探索。雖然三焦的形質(zhì)存在很多爭論，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)家從經(jīng)典古籍、生理功能、解剖位置等諸多角度對三焦的形質(zhì)采用多種方法進行的深入研究，漸漸使“三焦有名有形”之說被大多數(shù)學者認同。

姚荷生等[1]認為三焦是一個以行水為主要功能的包裹胸腔、腹腔內(nèi)臟器的一個大網(wǎng)膜，胸膜、肋膜、膈膜、腹膜皆為它的組成部分。有學者認為三焦由膜原和腠理兩個部分的組成——三焦之膜，范圍遍及全身，無處不在，是聯(lián)系臟腑經(jīng)絡，溝通上下內(nèi)外的無特定形態(tài)的組織，大至胸膜、腹膜，小至細胞膜都屬于三焦之膜。腠作為膜外空隙，隨膜而行，皮膚之中、分肉之間、五臟經(jīng)隧夾層皆謂其腠。此外，追本溯源，足厥陰肝系筋膜與手厥陰心系心包與少陽三焦互為表里，同質(zhì)異名，皆為腦外筋膜延展之物[2]。李洪梅等[3]將三焦理論與現(xiàn)代細胞分子生物學相結合，認為三焦不僅包括油膜、網(wǎng)膜、筋膜等網(wǎng)膜狀立體空間結構，微觀上細胞膜-細胞間隙這一形態(tài)結構亦為三焦之范圍。孫光一等[4]認為三焦可分為與外界相通的外通性膜系和在血運通道內(nèi)外分布的內(nèi)通性膜系，人體各部通過三焦膜系緊密聯(lián)系。

除此之外，對于三焦的解釋還有神經(jīng)系統(tǒng)說[5]、胰腺說[6]、靜脈血管說[7]等等。雖然現(xiàn)有的醫(yī)學研究條件仍不能對三焦實質(zhì)做一個確切的定論，但是依然可以從近年來文獻、研究成果、人體解剖等窺探三焦全貌：三焦是一個彌漫全身，形態(tài)隨骨骼、肌肉、臟器間隙變化，聯(lián)系上下內(nèi)外表里的功能強大的多種器官與組織構成的膜性管道系統(tǒng)，其無所不在的形態(tài)特性保證了在正常情況下它的功能可以充分作用于身體的每一個角落。

2 三焦的功能特性

2.1 諸氣生化之地，傳輸之道 《難經(jīng)》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有元氣之別使，主持諸氣。”元氣由人體腎中先天之精于下焦命門處化生，通過三焦運行到全身各處，參與各臟腑功能的激活與調(diào)控。中焦脾胃將人體攝入食物化生為水谷精微之氣，該氣在上焦陽氣的鼓動下進入上焦肺系，其中水谷精微之氣中較為剽悍的部分與吸入之清氣相合，通過肺之肅降，向下行于下焦，和下焦先天之腎氣融合并經(jīng)過腎的蒸騰轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣。衛(wèi)氣行于三焦，或向外輸布于皮膚腠理之間以護衛(wèi)御邪;或向里固攝營陰，溫煦臟腑津血，使營陰不外泄，臟腑功能不衰，津血得以溫熏而正常循行。營氣乃中焦輸入上焦的水谷精微之氣中清潤部分，其中大部分進入脈內(nèi)，泌化津液，變化為血，營周不休，予人體各處提供功能活動所需的營養(yǎng);少部分則通過三焦、孫絡和浮絡到達體表，榮養(yǎng)四末。故唯有三焦功能正常才能加強臟腑之間的聯(lián)系，協(xié)同產(chǎn)生支撐人體各項活動的功能不同的氣;唯有三焦功能正常，人體中的各類氣才會在正確的通道中循行、灌注全身，影響各個器官的機能。

2.2 水液升降通行之路 人體的水液運化是一個復雜的多臟器相互配合的過程，來自飲食物中的水液經(jīng)過中焦脾胃的運化，一部分受上焦肺的宣發(fā)作用的影響向外到達肌表變化為汗液，參與體溫調(diào)控和廢物代謝;一部分直接進入血管參與血液的構成;一部分隨三焦的各個通道滲入腠膜、腔膜間隙起到潤滑、保護作用;還有一部分則向下，或者經(jīng)過腎的蒸騰作用再次上行至全身各處，或者到達膀胱變?yōu)槟蛞号懦鲶w外。雖然水液的運行需要肺、脾、腎、膀胱等多個臟腑的共同調(diào)節(jié)，但是水液升降出入，運行代謝必須在三焦作為通道的基礎上得以實現(xiàn)。若三焦通道不利，則水液輸布及代謝受阻，痰飲、瘀血甚至癌毒等病理產(chǎn)物也會漸漸產(chǎn)生。

2.3 污濁毒邪外排之道 《素問·六節(jié)臟象論篇第九》言“脾、胃、大腸、小腸、三焦……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……”。《素問·五臟節(jié)論篇第十一》言“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……能受五臟濁氣，名曰傳化之府……”。由此可見，三焦的膜性管道具有特殊性與雙向性，在聯(lián)系臟腑上下、溝通內(nèi)外的三焦在運行氣血津液的同時，也時刻發(fā)揮著內(nèi)外物質(zhì)交換流通的作用，具有“受五臟之濁氣”和“化糟粕”的功能。其可承載人體各個臟器新陳代謝所產(chǎn)生的廢物及內(nèi)生的濁毒，并在循行于三焦之氣的推動下，將各類毒廢之物借助通利的三焦通道升降出入，從口、鼻、皮膚、二陰排出體外。如果三焦通道阻滯，不僅不能承接體內(nèi)各臟腑的代謝產(chǎn)物，而且本該外排的毒素也會在體內(nèi)日益蓄積，進而誘導癌毒的生成。

3 三焦形態(tài)病理是腫瘤轉(zhuǎn)移的關鍵機制

西醫(yī)學認為腫瘤轉(zhuǎn)移是一個動態(tài)的極其復雜的過程，一部分腫瘤細胞在獲得運動性之后從原發(fā)腫瘤脫落，內(nèi)滲進入人體的脈管系統(tǒng)，隨血液或者淋巴液向遠處傳播，并在特定情況下從血管或者淋巴管內(nèi)皮外滲到達繼發(fā)位置，增殖形成轉(zhuǎn)移灶[8]。中醫(yī)學中雖未提到“腫瘤轉(zhuǎn)移”這一名詞，但對腫瘤轉(zhuǎn)移的規(guī)律早有認識，如《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，……則傳舍于絡脈，……留而不去，傳舍于經(jīng)，……傳舍于輸，……傳舍于伏沖之 脈，……傳舍于腸胃，……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，提示三焦是病邪傳變的通道之一。葉乃菁等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)三焦和經(jīng)絡系統(tǒng)一樣，同為癌毒轉(zhuǎn)移的通道。張曉梅等[10]認為連續(xù)性的三焦管道是內(nèi)生腫瘤從一個臟腑影響到多個臟腑的途徑。因為三焦作為一個彌漫全身的多器官、組織及組織間隙構成的管道系統(tǒng)，不僅是五臟六腑之間聯(lián)系溝通的共同通道，也是腫瘤細胞在原發(fā)腫瘤處脫落向遠處轉(zhuǎn)移的必經(jīng)通道。此外，中醫(yī)學普遍認為腫瘤的轉(zhuǎn)移離不開正虛、痰濕、癌毒、瘀血等多種因素的相互作用。而從功能特性來看，三焦所具備的生化及調(diào)整一身之氣，運送水液濁毒等特殊的生理特性在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用。因此，三焦形質(zhì)與功能的狀態(tài)與腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移、進展關系密切。

3.1 三焦膜性管道病理會促進腫瘤的轉(zhuǎn)移 正常情況下，三焦的管道的通利是發(fā)揮臟腑溝通聯(lián)絡、氣血津液運行輸布及新陳代謝等一切功能的基礎。在臟腑功能衰弱但還能勉強相互協(xié)作的情況下，三焦的管道依舊可以保持體內(nèi)氣機的正常運行，繼續(xù)進行氣血津液的生成、運輸、代謝等一系列生理活動，也可以承接原發(fā)腫瘤處擴散的癌毒，并借助管道中運動的衛(wèi)氣，將癌毒及時代謝出體外，維持機體相對健康的穩(wěn)態(tài)。但是如果此時恰逢外邪侵襲或者七情內(nèi)傷，體內(nèi)產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理物質(zhì)壅阻、黏附在三焦管道上，造成三焦通路形態(tài)發(fā)生梗阻、狹窄等改變。此時，三焦不能在臟腑之間發(fā)揮原有的溝通協(xié)調(diào)能力，無法產(chǎn)生充足的衛(wèi)氣，不僅無法制衡潛藏在人體內(nèi)的癌毒，并且由于形態(tài)異常影響到了功能異常，三焦無法正常將管道中吸收的臟腑代謝的廢物和癌毒通過升降出入的通道順暢排出體外。通道中滯留的痰飲、水濕、瘀血及代謝廢物不停影響癌毒，促進癌毒進一步發(fā)展，并借助廣泛的三焦通道轉(zhuǎn)移到遠處的組織和器官，稽留不去，形成新的腫瘤。

此外，三焦通道系統(tǒng)與血脈并行于人體上下內(nèi)外，由于三焦膜性管道的特殊性，三焦管道系統(tǒng)和全身血管不僅可以進行氣、血、津液的交換，癌細胞也極易從三焦膜性管道透過，進入到血管。當癌細胞進入血管之后，可促進損傷了的血管內(nèi)皮通過組織因子、血管性血友病因子等物質(zhì)的釋放，啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，生成凝血酶原激活物、凝血酶、纖維蛋白，同時激活血小板，降低細胞抗凝和體液抗凝的活性，使腫瘤患者全身血液處于一個高凝的狀態(tài)[11]。在這種病理狀態(tài)下，一是易形成腫瘤特發(fā)性靜脈血栓進而導致腫瘤患者死亡的危險性增加，二是被活化的血小板更容易與腫瘤細胞聚集黏附，使腫瘤細胞免受血管內(nèi)剪切力和宿主免疫系統(tǒng)的破壞，并增加腫瘤細胞對血管內(nèi)皮細胞的黏附性，為后續(xù)的轉(zhuǎn)移步驟提供重要助力[12]。由此可見，三焦通道的異常不僅影響人體氣血津液的運行輸布，成為腫瘤的轉(zhuǎn)移的通道，而且可以影響人體其他氣液循環(huán)系統(tǒng)，導致腫瘤可通過多途徑進行全身轉(zhuǎn)移。因此保持三焦管道系統(tǒng)的形態(tài)正常是防止腫瘤轉(zhuǎn)移的一個不可忽視的關鍵點。

3.2 三焦膜性管道病理不利于腫瘤微環(huán)境的穩(wěn)定 目前，隨著人們對腫瘤研究的不斷深入，越來越多的研究表明腫瘤所處微環(huán)境的狀態(tài)與腫瘤自身的遺傳因素和生物學特性一樣，在腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移方面有著不可忽略的作用。其中炎性微環(huán)境對于腫瘤微環(huán)境的影響尤為重要。腫瘤炎性微環(huán)境是一種特殊的慢性炎癥，它可以通過激活大量的腫瘤相關巨噬細胞的產(chǎn)生，招募大量的炎性細胞并作用于多種機制使抗腫瘤T細胞的免疫力抑制，促進血管生成，增加腫瘤細胞的免疫力、存活力和侵襲力[13]。

中醫(yī)學認為，這種炎性微環(huán)境不僅損傷人體的正氣，而且會打破體內(nèi)氣血津液的健康穩(wěn)定的動態(tài)平衡，逐漸形成一個有利于癌邪生存發(fā)展的內(nèi)環(huán)境。而三焦膜性管道正常與否在改善該炎癥微環(huán)境方面可以發(fā)揮重要的作用。如果三焦通路異常，一方面，充足的氣血津液無法通過狹窄或擁堵的三焦管道到達發(fā)生炎性微環(huán)境的地帶，不能對損傷組織及血管發(fā)揮及時的修復及濡養(yǎng)功能，新的組織無法生成。另一方面，不能及時代謝由于局部炎癥導致的氣血津液運行不暢而產(chǎn)生的瘀血、痰濁、郁熱等病理產(chǎn)物及壞死組織廢物，導致這些蓄積的病理產(chǎn)物在缺血缺氧的環(huán)境下誘發(fā)新的炎癥，加重原來的炎癥程度，擴大炎癥范圍，造成長時間的炎癥刺激，使原有的微環(huán)境的穩(wěn)定性被打破，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移侵襲的微環(huán)境形成。所以保證三焦通道的正常對于改善腫瘤微環(huán)境具有深遠的意義。

4 重視三焦形質(zhì)防治腫瘤的現(xiàn)狀

目前，中醫(yī)學普遍認為，從三焦的角度防治腫瘤的關鍵在于三焦氣機的調(diào)護，楊亞萍[14]認為平人防治腫瘤重在通過調(diào)節(jié)情志來保持三焦氣化正常，達到體內(nèi)和諧狀態(tài)。治療腫瘤患者在抗癌的同時，不忘化瘀、祛痰、利濕以使三焦恢復通利。賈英杰[15]認為唯有三焦通路處處通暢才能受補，才能更好地發(fā)揮扶正抗癌的效果。魏華民[16]認為濕邪內(nèi)積人體是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本，調(diào)理三焦氣機的升降出入是腫瘤祛濕的關鍵。

5 小結

雖然現(xiàn)代科學技術的發(fā)展日新月異，腫瘤的形成與轉(zhuǎn)移依然存在很多未解的謎團。這些謎團也是中醫(yī)在腫瘤研究方面發(fā)展進步的關鍵。通過以上論述可以看出，三焦無論在形質(zhì)上還是在功能上都與腫瘤轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系。筆者認為：三焦是“諸氣生化之地，傳輸之道”、“水液升降通行之路”、“污濁毒邪外排之道”。特別是現(xiàn)代醫(yī)家重視三焦的“通利”、“通暢”、“調(diào)理三焦氣機”等觀念，將三焦的調(diào)護納入預防腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療理念之中以指導臨床具有一定的可行性，同時也為“云嶺中醫(yī)疏調(diào)學派”運用疏調(diào)氣機理論抗腫瘤提供了豐富的理論依據(jù)，值得進一步的關注與研究。

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（收稿日期：2020-11-24）