李建梅++王寅++姚克敏

【摘要】張仲景于《金匱要略》論述婦人雜病時(shí)提出了“虛”、“積冷”、“結(jié)氣”的病機(jī)三端?！敖Y(jié)氣”是氣機(jī)郁結(jié)、情志不暢的發(fā)病機(jī)理，為歷代醫(yī)家所尊崇。云南姚氏婦科流派第六代代表性傳承人姚克敏老專家自幼熟諳經(jīng)典，根據(jù)長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)代婦科疾病的發(fā)病特點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出“郁火”為患的病機(jī)理論，認(rèn)為郁火是導(dǎo)致多種婦科疾病的常見病機(jī)。筆者通過臨床跟師學(xué)習(xí)，溯源經(jīng)典發(fā)現(xiàn)“郁火”為患與“結(jié)氣”病機(jī)密切相關(guān)?，F(xiàn)試從病機(jī)認(rèn)識層次、病變范圍、治則治法、常用方劑及藥物幾方面來說明兩者的相關(guān)性，并總結(jié)姚氏婦科治療“郁火”的經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥臨床治療多種婦科疾病提供參考。

【關(guān)鍵詞】姚氏婦科；郁火；結(jié)氣；病機(jī)；相關(guān)性

【中圖分類號】R228【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0006-03

Abstract：

Keywords：

“郁火”為患是昆明姚氏婦科流派第六代傳承人姚克敏老專家據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所凝練的一個(gè)臨床觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)具有較強(qiáng)的針對性、實(shí)用性和對臨床的指導(dǎo)性。這一理論觀點(diǎn)的提出，固然與現(xiàn)階段的婦人病發(fā)病特點(diǎn)相關(guān)，但筆者通過研讀中醫(yī)經(jīng)典發(fā)現(xiàn)，“郁火”尚可溯源到《金匱》“結(jié)氣”這一病機(jī)上。姚氏婦科在《金匱》婦人“虛、積冷、結(jié)氣”病機(jī)三端的基礎(chǔ)上，著眼于“結(jié)氣”，即氣機(jī)郁結(jié)、情志不暢的發(fā)病機(jī)理，創(chuàng)新性地提出婦人郁則氣機(jī)不暢，久而化火，陰血不足則虛熱內(nèi)生，郁、火、熱相合結(jié)為“郁火”[1]，重視郁火為患的病機(jī)，治療時(shí)以氣血為總綱，首重肝脾沖任，擬創(chuàng)了清潤疏達(dá)的郁火治療大法，善用逍遙散以隨癥加減，靈活變通。

1歷代醫(yī)家對“結(jié)氣”病機(jī)的認(rèn)識

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[2]中明確提出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”，將婦人雜病總的病因病機(jī)概括為虛損、積冷、結(jié)氣三方面?！疤摗敝戈庩枤庋奶撋?，臟腑、機(jī)體功能的減退；“積冷”是寒冷久積?！稘h書·藝文志·方技》小序[3]有云：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥性之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！笨梢钥闯?，“閉”和“結(jié)”是漢代醫(yī)家對疾病基本病機(jī)的認(rèn)知，故“通閉”、“解結(jié)”是其治療疾病的基本方法。而“結(jié)”，《說文解字》解釋為“締也”，引申為凝結(jié)不散、盤繞不解之義。結(jié)氣者，即是氣繚轉(zhuǎn)自締，聚而不散的狀態(tài)，現(xiàn)多解釋為情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)。縱觀《金匱》全篇，仲景對結(jié)氣這一病機(jī)尤為重視，且不單局限于婦人雜病。在婦人病三篇35首方劑中，使用頻次最高的芍藥，是其“主邪氣腹痛，破堅(jiān)積”而散結(jié)氣的主藥；使用較多的桂枝、當(dāng)歸、芎等藥物皆能“主結(jié)氣”、“主胸滿上氣”（據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載）。

漢以后，歷代醫(yī)家對“結(jié)氣”病機(jī)均有深刻認(rèn)識，對其尤為重視。唐代孫思邈認(rèn)為[4]：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎嫉妒憂忿，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”，所以乃有“婦人之病，比之男子，十倍難療”之說。宋代寇宗奭[5]亦強(qiáng)調(diào)憂思?xì)饨Y(jié)致病，提出“世有室女、童男，積想在心，思慮過當(dāng)，多致勞損”，此種結(jié)氣所致勞損為“勞中最難治”，治療應(yīng)“改易心志，用藥扶接，如此則可得九死一生”。明朝張景岳[6]于《婦人規(guī)》中亦有“婦人幽居多郁，常無所伸，陰性偏拗，每不可解，加之慈戀愛憎，嫉妒憂忿，罔知義命”之言，方有“寧治十男子，莫治一婦人”的諺語。到清代，傅山將結(jié)氣視為婦人病發(fā)病的常規(guī)病機(jī)，《傅青主女科》中可見“郁結(jié)血崩”、“嫉妒不孕”、“大怒小產(chǎn)”、“氣逆難產(chǎn)”、“產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通”、“產(chǎn)后忿怒”等多種以氣機(jī)郁結(jié)來命名的疾病，其對這一病機(jī)的重視可見一斑。

現(xiàn)今，隨著生活節(jié)奏的加快，生活、工作壓力的增加，心身疾病也與日俱增，疏肝解郁、疏調(diào)氣機(jī)已被視為臨床婦科的一種常用治法。有學(xué)者那提出[7]：氣機(jī)貴在調(diào)達(dá)，氣調(diào)則血調(diào)，心肝主血藏血正常，脾升胃降健順，則沖任通暢，血海充盈；而憂思惱怒，使肝失疏泄，或久病致郁，則氣郁血滯，易發(fā)生多種經(jīng)帶之疾。

2姚氏婦科對“郁火”的認(rèn)識

《丹溪心法》[8]有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。朱丹溪認(rèn)為百病皆生于郁，故有越鞠丸統(tǒng)治六郁證?！坝艋稹币辉~，見于多種中醫(yī)文獻(xiàn)中，而對其認(rèn)識，歷代醫(yī)家見解亦多有不同[9]：明代張景岳認(rèn)為郁熱之火似為郁火，是實(shí)火；孫一奎認(rèn)為郁火即心火；趙獻(xiàn)可主張郁火乃肝經(jīng)郁熱之火。而姚氏婦科流派認(rèn)為[10]：女子以血為本，以氣為動(dòng)，故氣血之盛衰、轉(zhuǎn)樞是維持其生理功能的源泉和動(dòng)力。若先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或外感六淫，或內(nèi)傷七情，或勞累過度，或飲食偏勝等原因使臟腑功能失常，氣血失于調(diào)和，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不暢，不暢則阻滯不通而成郁，郁久而化火，陰血不足，虛熱內(nèi)生，郁、火、熱三合，結(jié)為“郁火”。

姚氏婦科認(rèn)為“郁火”的形成主要有以下三方面的因素：①女子性情多郁。女子天生感情豐富，心思細(xì)膩，五情易過極，且女子性格多內(nèi)向敏感，或性情偏執(zhí)、妒忌多疑等易使氣機(jī)郁結(jié)不暢。②女子有余于氣，氣有余便是火。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有 “婦人之生，有余于氣，不足于血”的認(rèn)識，女子以肝為先天，其兒童期、青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期等時(shí)期均有賴肝氣的通達(dá)疏泄，女子多郁，郁則氣機(jī)阻滯，氣屬陽，陽氣偏盛則化生為火。③女子不足于血，陰血不足生虛熱。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理無不耗傷精血，故其陰血常處于不足的狀態(tài)，血屬陰，陰虛則難以制陽，化為虛熱。故此“郁火”乃郁、火、熱三合的產(chǎn)物。

3“郁火”與“結(jié)氣”相關(guān)性討論

3.1病機(jī)復(fù)雜，兼夾為病從病機(jī)復(fù)雜性上看，《金匱》中，結(jié)氣與虛損、積冷等病機(jī)相兼為病；姚氏婦科認(rèn)為郁火與血虛、氣郁、虛熱等病機(jī)膠結(jié)共存、并兼夾轉(zhuǎn)化、互為因果。月事盈虧、胎產(chǎn)哺乳導(dǎo)致陰陽氣血尤其是血的虛損，成為婦人病變的基礎(chǔ)。血虛化源不足，沖任血?？仗?，出現(xiàn)月經(jīng)過少或閉經(jīng)；同時(shí)經(jīng)、產(chǎn)、乳數(shù)耗精血，氣隨血耗，陽氣不足則陰寒易生。男子為陽，女子為陰，陰為主體，則寒濕易趨，陰寒積冷，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢。憂郁惱怒，氣結(jié)于內(nèi)，氣血失調(diào)，臟腑功能失衡，陰陽氣血為之受損。虛、積冷、結(jié)氣三者緊密相關(guān)，互為因果，導(dǎo)致婦人病必具復(fù)雜性。姚氏所倡之“郁火”為郁、火、熱相合的產(chǎn)物，此火非實(shí)火，亦非虛火，乃虛中夾實(shí)，實(shí)中有虛。郁久可化火，火炎陰血，虛熱內(nèi)生，因郁致病，因病亦可致郁，其發(fā)病機(jī)理亦是復(fù)雜多變的。可見，“郁火”是“虛”與“結(jié)氣”的進(jìn)一步結(jié)合，是后世中醫(yī)學(xué)術(shù)流派在中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)上的拓展和引申。

3.2病變廣泛，累及三焦仲景之所說婦人病“三十六病，千變?nèi)f端” [2]，全在氣機(jī)之升降、出入、轉(zhuǎn)樞遍至全身，病變廣泛。氣機(jī)郁結(jié)，肺胃之氣不降，“在上嘔吐涎沫，久成肺癰”；在中焦，肝氣郁結(jié)則“兩脅疼痛，與臟相連”，氣機(jī)盤結(jié)于中，陽氣不得宣通則“繞臍寒疝”，陽氣郁閉則“熱在關(guān)元”，氣血運(yùn)行不暢，血結(jié)為瘀則“肌若魚鱗”；在下焦，氣血失和，沖任失調(diào)則“經(jīng)候不勻”，陽氣失其溫煦則“少腹惡寒”，氣機(jī)逆亂則“下根氣街，氣沖急痛”。還可伴有“奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔”等情志方面的異常。

姚氏婦科亦認(rèn)為，郁火之為病，根結(jié)在于氣。無形之氣既容易積結(jié)、凝滯，時(shí)聚時(shí)散，隨處可至，病位廣泛；又因有火助勢，在疾病發(fā)展過程中更易引起諸多變化，故其病變常累及三焦。在上焦[11]則頭昏頭暈，或頭目脹痛，雙目干澀，唇干口苦，咽燥咽痛；累及中焦則胸悶氣短，乏力懶言，乳房脹痛，脅肋脹滿，脘痞噯氣，嘈雜吞酸，納少不饑；在下焦則陰中灼熱，帶下色黃，尿道不適，尿頻短黃，大便干結(jié)或不爽。亦可伴有少寐多夢，心煩易怒，情緒不寧，烘熱汗出等全身癥狀。舌脈表現(xiàn)為舌紅，苔薄或黃膩，脈細(xì)弦，或細(xì)滑，或細(xì)數(shù)。在病則患月經(jīng)不調(diào)，或先期，或后期，或先后無定期，經(jīng)量過多或過少，或經(jīng)期延長，或崩或漏，或胎動(dòng)不安、胎漏等疾。姚氏婦科認(rèn)為“郁火”在“結(jié)氣”的基礎(chǔ)上形成，同時(shí)由于有虛火作祟，故虛火上炎而導(dǎo)致的咽干痛為其典型癥狀。

3.3以氣血為總綱，從肝脾論治《金匱》按照婦人病的病理特點(diǎn)，提出了“審陰陽，分虛實(shí)，行針?biāo)帯钡谋嬷卧瓌t，確立了調(diào)和肝脾、調(diào)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)散寒、行氣活血等婦科常用治法。其中，針對“結(jié)氣”病機(jī)，治法以調(diào)和肝脾為主。生理上，肝藏血，儲藏血液，調(diào)節(jié)血量，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)精神情志，體陰而用陽，能協(xié)調(diào)脾胃升降，只有肝對脾加以正常疏泄，脾才不壅不滯，健運(yùn)正常；脾主運(yùn)化，主生血統(tǒng)血，輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養(yǎng)，只有脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，肝才得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮。病理上，有“見肝之病，知肝傳脾”的肝脾傳變規(guī)律。肝脾調(diào)和，氣血化源充盛，運(yùn)行暢利，方可維持婦人正常的生理功能。反之，肝脾任何一臟出現(xiàn)偏盛偏衰，而導(dǎo)致木乘土、土侮木等異常乘侮現(xiàn)象，則影響婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)而發(fā)病。故調(diào)和肝脾是婦科常用治法。仲景常用如芍藥、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓等養(yǎng)肝和血健脾之品，方如當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散等。

姚氏婦科流派認(rèn)為，“郁火”之為病，既有郁之無時(shí)不發(fā)，氣之無所不至，又有虛火助勢，其臨證表現(xiàn)復(fù)雜多端，治療以調(diào)理氣血為主，首重肝脾沖任，常用清潤疏達(dá)法。

清潤疏達(dá)法[11]為姚克敏老專家所擬之法，寓含姚氏醫(yī)學(xué)“和”法之意。清，即以藥物之辛涼清透來清熱保津，截?cái)嗖±韨髯?，顧護(hù)生化之源；潤，即以藥物之濡潤滋養(yǎng)來潤澤肝木，平其火氣，養(yǎng)陰生水，則虛火可熄；疏，即通過疏調(diào)氣機(jī)、行氣解郁而使氣血調(diào)和，臟腑藏瀉有序；達(dá)，即通達(dá)、通透，全身氣機(jī)條暢，血行正常，運(yùn)化自如，則郁火可平。清潤疏達(dá)合用，火郁發(fā)之，木郁達(dá)之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之，常運(yùn)用清肝柔肝、疏肝健脾、和胃運(yùn)脾、養(yǎng)血潤燥、調(diào)益沖任之藥，方首選《局方》之逍遙散為治療女子郁火之要?jiǎng)R證多有加減化裁。

3.4圓機(jī)活法，多維施治“人之所病病疾多，而醫(yī)之所病病道少”，中醫(yī)學(xué)術(shù)特質(zhì)要求醫(yī)者臨證圓機(jī)活法，能夠從不同角度靈活運(yùn)用多種治療方法以應(yīng)對復(fù)雜的疾病。在治法上，除以傳統(tǒng)湯藥調(diào)和肝脾之外，仲景還用“刺期門”的方法來泄肝經(jīng)之熱，以治療郁熱循經(jīng)分布所示的胸脅下滿、“如結(jié)胸狀”、陽明熱入血室、“但頭汗出”等。

針對現(xiàn)今社會(huì)心身疾病日增的趨勢，姚氏婦科積極倡導(dǎo)移情悅志法[11]。婦人郁火為患，常由情志失調(diào)、五情過激所誘發(fā)，故重視心理調(diào)攝和情志疏導(dǎo)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，配合談心、滿足、釋疑、暗示等心理疏導(dǎo)手段，解除患者抑郁、疑慮、自卑、憂思等負(fù)面情志，引導(dǎo)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，是不可或缺的治療方法。

4結(jié)語

綜上，昆明姚氏婦科醫(yī)學(xué)流派“郁火”為患病機(jī)理論是在《金匱》婦人病“結(jié)氣”病機(jī)上所做的繼承和發(fā)展，其病機(jī)之復(fù)雜、病變之廣泛、治則之調(diào)肝脾、治法之多樣，均密切相關(guān)。這也再次證明，后世中醫(yī)學(xué)術(shù)流派與中醫(yī)經(jīng)典是一脈相承的，中醫(yī)經(jīng)典是學(xué)術(shù)流派理論思想的源頭，學(xué)術(shù)流派是對經(jīng)典學(xué)術(shù)思想的繼承和拓展。

參考文獻(xiàn)

[1]

歐陽虹. 昆明姚氏婦科流派的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及診治特色[C].//首屆蘭茂中醫(yī)藥發(fā)展學(xué)術(shù)論壇暨云南省中醫(yī)藥界2014年學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2014：59-61.

[2]張琦. 金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：259.

[3]陳國慶. 漢書藝文志注釋互編[M].北京：中華書局，1983：229.

[4]孫思邈. 備急千金要方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：17.

[5]陳自明. 婦人大全良方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：16.

[6]張景岳. 景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：429.

[7]于輝瑤. 仲景“虛、積冷、結(jié)氣”病機(jī)初探[J].陜西中醫(yī)，1987，8（11）：519.

[8]朱震亨. 丹溪心法[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：64.

[9]趙良斌.“郁火”淺析[J].甘肅中醫(yī)，2008，21（6）：1-2.

[10]姚克懿. 姚克敏老師論郁火與婦科病[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17（1）：6.

[11]徐漣.“女子多郁火”之臨證心悟[J]. 新中醫(yī)，2014，46（7）：238-240.

（編輯：程鵬飛）