閻冠奇 張?zhí)m

摘要：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是目前在臨床中較為常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病，關(guān)于該病的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，通過對近年來關(guān)于本病的文獻(xiàn)資料的收集整理分析，總結(jié)出中西醫(yī)對本病的認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)治療方法、中醫(yī)辨證分型及分期、中藥治療及中醫(yī)其他特色療法的綜合描述，并結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢與不足，提出未來采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療本病的思路。

關(guān)鍵詞：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;橋本病;中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號：R581 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0091-04

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，簡稱CLT）又被稱為橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis，簡稱HT），是一種目前臨床較為常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病，淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺為該疾病的主要病理特征。本病起病緩，病程長，且臨床癥狀無特異性，易與其他疾病混淆，所以在臨床中容易發(fā)生漏診誤診的現(xiàn)象[1]。目前的研究表明，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是由遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用引發(fā)的自身免疫性甲狀腺疾病，具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，病因主要為患者自身免疫功能的異常，主要表現(xiàn)為血清TpoAb濃度的明顯升高，而TpoAb 是具有細(xì)胞毒性作用的抗體，同時(shí)與細(xì)胞毒性T細(xì)胞和Th1型細(xì)胞因子一起參與了甲狀腺的炎癥損傷過程，從而導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生炎癥性破壞，該疾病的早期可無甲狀腺功能的異常，少部分患者會出現(xiàn)甲亢的表現(xiàn)，此階段多為一過性病變，超過半數(shù)的患者最后會出現(xiàn)甲狀腺功能的減退[2]。我國現(xiàn)在甲狀腺疾病的發(fā)病率在11.2%以上，其中CLT的占比可達(dá)20%～25%，該疾病多發(fā)于年齡在30～50歲之間女性[3]。在歷代中醫(yī)古籍中并沒有關(guān)于本病的病名記載，但臨床上多根據(jù)患者癥狀將其歸為中醫(yī)中“癭病”的范疇?！妒?jì)總錄》中也曾寫道：“癭瘤乃由憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！迸c目前該疾病的好發(fā)人群相符。下面筆者將總結(jié)敘述目前中西醫(yī)對該病的研究概況。

1 西醫(yī)對慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的認(rèn)識及治療

1.1 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前學(xué)者普遍認(rèn)為是體液免疫與細(xì)胞免疫的協(xié)同作用導(dǎo)致了甲狀腺組織纖維化、間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤、濾泡上皮嗜酸性變或增生等甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的病理變化，從而出現(xiàn)患者頸部變粗、變硬的癥狀[4]。根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)研究我們還可以得知慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可見有家族聚集性患病的現(xiàn)象，其中10%～15%的患者有家族史，即說明該病具有遺傳易感性，大多數(shù)研究認(rèn)為本病是多基因遺傳因素相互作用的結(jié)果，目前可以肯定的是人類白細(xì)胞抗原是其主要的遺傳易感基因[5]。碘是影響甲狀腺健康的重要環(huán)境因素，碘的過量攝入與橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生存在一定的相關(guān)性.大量攝入碘會擾亂甲狀腺正常的免疫工作，使其分泌出濃度、數(shù)量都不正常的甲狀腺抗體，進(jìn)而 使患者自身免疫系統(tǒng)紊亂[6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道Th1型淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子是CLT的重要致病因素[7-8]。

1.2 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)本病的臨床表現(xiàn)可見頸部不適感，甲狀腺可出現(xiàn)輕度或中度腫大，質(zhì)韌光滑，其甲狀腺功能可表現(xiàn)為出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，或甲狀腺功能減退，或甲狀腺功能正常，也可表現(xiàn)為甲功正常但TSH升高或降低的亞臨床期甲亢或甲減。故可見該病可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，單從癥狀判斷容易出現(xiàn)漏診誤診的現(xiàn)象。而本病目前最有意義的診斷指標(biāo)為，TPOAb 和 TgAb 滴度顯著增高。CLT患者的甲狀腺彩超常有甲狀腺呈網(wǎng)格狀改變，實(shí)質(zhì)回聲不均勻或減低的描述，具有特殊的診斷意義[9]。

1.3 西醫(yī)治療 目前暫無明確針對該病的治療方法，主要的常規(guī)治療手段體現(xiàn)在針對甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)，在該疾病的不同階段選用對應(yīng)的藥物，值得注意的是，大部分該病的患者在疾病初期會出現(xiàn)一過性的甲亢癥狀（甲亢期），而此時(shí)的用藥需要同時(shí)考慮到疾病最終會向甲減期進(jìn)展而不予足劑量抗甲狀腺激素藥物，而在疾病進(jìn)入甲減期以后主要應(yīng)用左旋甲狀腺素治療，使血清中FT4，F(xiàn)T3以及TSH調(diào)整至正常水平。治療時(shí)也要注意在飲食中控制碘的攝入量，過量的碘攝入會加快本病向甲減階段發(fā)展的進(jìn)程，所以需要在日常飲食中避免食用大量的富碘食物。如果患者以頸部腫大變硬嚴(yán)重為主，并產(chǎn)生壓迫癥狀可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，但是術(shù)后對于原發(fā)病的改善效果欠佳，同時(shí)可能出現(xiàn)需要終身服用L-T4的情況，所以對于外科手術(shù)治療的方法現(xiàn)在普遍還存在爭議。近年來也有學(xué)者提出應(yīng)用激素治療的方法治療該病，鑒于應(yīng)用激素治療過程中的副作用較多不建議使用口服及常規(guī)注射的方法，吳樹君提出應(yīng)用曲安奈德采用甲狀腺局部注射的方法，可以明顯起到降低tgab和tpoab的水平的同時(shí)不會出現(xiàn)全身的不良反應(yīng)[10]。近年來應(yīng)用硒酵母治療橋本病的研究也較多，研究表明硒酵母可促進(jìn)甲狀腺自身對于甲狀腺素的合成活化進(jìn)而治療該病，同時(shí)硒酵母對甲狀腺過氧化酶的降低非常顯著并且持續(xù)時(shí)間長，目前的缺陷在于對硒元素的應(yīng)用劑量周期，及長期使用的危害情況尚需要更多研究支持，也是目前研究的主要方向之一[11]。

2 中醫(yī)對慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的認(rèn)識及治療

2.1 中醫(yī)對CLT的認(rèn)識 通過對中醫(yī)典籍查閱，古代醫(yī)學(xué)里并沒有該病確切對應(yīng)的命名，但現(xiàn)代醫(yī)家們根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)等結(jié)合典籍大多數(shù)將CLT歸類為“癭病”的范疇。比如《小品方》中曾描述過：“癭病者，始作與癭核相似。其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也，乃不急膇然，則是癭也”[12]。其中對于癭病癥狀的描述與CLT產(chǎn)生的頸前腫大頗為一致;而且《圣濟(jì)總 錄》中曾描述的：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！币才c該病好發(fā)人群相吻合。

2.2 中醫(yī)對CLT的治療 目前對于該病的辨證方法普遍有兩種認(rèn)識，一種是辨證分型治療，一種是根據(jù)疾病的進(jìn)展情況辨證分期治療，此外還有關(guān)于中成藥及其他特色療法輔助治療該病的研究

2.2.1 辨證分型 張瑞榮總結(jié)劉素榮教授治療經(jīng)驗(yàn)將CLT分為了心肝火旺、肝郁脾虛、脾腎陽虛以及痰凝血瘀四種不同的證型，分別應(yīng)用丹梔逍遙散加減、逍遙散加減、腎氣丸加減和消瘰丸加減辨證治療，再根據(jù)不同的階段輔以清熱抗甲片、消癭片、扶正抗甲片、散結(jié)片、右歸膠囊等中成藥協(xié)助治療[13]。龔燕冰認(rèn)為肝氣郁結(jié)為本病的主要病機(jī)，故應(yīng)以疏肝解郁為主要治則的同時(shí)根據(jù)患者癥狀加減用藥，代表方藥為自擬舒和方加減。中醫(yī)相對應(yīng)的證型分別為心肝火旺證藥用：金銀花、連翹、山梔、黃連、赤芍、夏枯草、瓜蔞仁、浙貝母、皂角刺、知母、生地黃、玄參、麥冬、生甘草[14]。脾胃虛弱證方用：炙黃芪、炒白術(shù)、淮山藥、黨參、茯苓、法半夏、陳皮、香附、砂仁、雞內(nèi)金、焦楂曲、生甘草和脾腎陽虛證方用：桑寄生、川斷、杜仲、山萸肉、菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、何首烏、炒白術(shù)、淮山藥、法半夏、陳皮、砂仁、生甘草，辨證與辨病相結(jié)合，相比于傳統(tǒng)的西醫(yī)激素替代治療，能有效降低患者自身免疫性抗體滴度，改善癥狀，臨床治療本病取得了較好的療效[15]。

2.2.2 辨證分期 辨證分型治療該疾病的同時(shí)，也有許多醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)為該病可以根據(jù)病程的進(jìn)展辨證分期治療。陳曉雯[16]認(rèn)為該病可分為早期，甲狀腺功能亢進(jìn)期和甲狀腺功能減退期，其中早期又可以根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)劃分為氣郁痰阻型和痰瘀互結(jié)型2種，分別以化痰祛郁疏肝散結(jié)的海藻舒郁丸加減和具有活血化瘀，化痰散結(jié)的芪夏消癭合劑治療。甲亢期采用復(fù)方調(diào)癭合劑加減以清熱散結(jié)，再根據(jù)患者虛實(shí)辨證加減用藥，甲減期從脾腎論治，補(bǔ)虛治本，應(yīng)用芪芍消癭合劑加減取得了較好的治療效果;王高元等[17]總結(jié)許芝銀教授的治療經(jīng)驗(yàn)將疾病劃分為早中晚三期，早期頸部腫脹癥狀可不明顯或出現(xiàn)輕微腫脹，以怕熱心煩，失眠焦慮，多汗善饑等癥狀為主，舌脈可見舌紅苔薄黃，脈數(shù)細(xì)或弦細(xì)，此時(shí)可利用清肝瀉心湯加減緩解癥狀。中期癥狀可見：頸前腫塊，胸悶善太息，納呆不適，易疲勞，舌脈可見舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔薄白或苔膩，脈弦滑，此時(shí)可應(yīng)用桃紅四物湯合二陳湯加減治療。疾病的后期在臨床最為常見，癥狀表現(xiàn)為：頸前不適，病程遷延難愈，周身乏力，畏寒肢冷，或有小便清長，腰酸耳鳴等癥狀，重者會出現(xiàn)浮腫，舌脈可見：舌體淡，胖或有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)無力，治療時(shí)應(yīng)考慮到患者病程長，正氣消耗，以溫腎扶正助陽，祛瘀化痰散結(jié)為主要治則，選用扶正消癭方（自擬方）加減治療。

2.4 治療方藥 在治療CLT的湯藥中有幾味中藥反復(fù)出現(xiàn)并被多名醫(yī)者使用，帥優(yōu)優(yōu)等[18]曾對2008年—2018年間的72篇文獻(xiàn)做過歸納總結(jié)，得出了使用頻次最高的10味中藥，包括：夏枯草、黃芪、甘草、當(dāng)歸、柴胡、浙貝、茯苓、黨參、白芍、白術(shù)，使用頻次均為17次或者以上，總頻率占到43.7%，是目前治療CLT的常見用藥，文中還指出夏枯草作為單味藥或主要成分時(shí)，被用來治療該病的頻次也是最多的，而且可以貫穿整個(gè)疾病的始終。

2.5 成藥治療 李海珍等[19]通過對35組橋本患者雙抗體的觀察，對比潑尼松的治療效果認(rèn)為火把花根在治療橋本病的過程中可取得糖皮質(zhì)激素樣的效果，且可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療疾病的同時(shí)大大增加患者治療的依從性。張瑋[20]通過對28組患者服用百令膠囊和單純低碘飲食的對比得出百令膠囊可以明顯調(diào)解患者自身免疫反應(yīng)，對雙抗體有降低功效。近年來也有學(xué)者提出金水寶膠囊對橋本病的治療也是有效的[21]，戴洪彬[22]通過觀察患者接受金水寶片聯(lián)合雷替斯的治療方法，統(tǒng)計(jì)患者前后抗體情況，得出該治療方法可減輕該病對患者甲狀腺的破壞情況，同時(shí)改善患者自身的免疫功能，從而使得病情好轉(zhuǎn)，該方法安全性較高，不良反應(yīng)較少，可進(jìn)一步研究及推廣。

2.6 其他中醫(yī)特色療法 除了上述所提及的常規(guī)藥物治療方法中醫(yī)在具有特色的其他療法上也有獨(dú)特的治療方法。因本病病位發(fā)于頸前，為多條經(jīng)脈所過之處，故有學(xué)者提出使用中醫(yī)傳統(tǒng)療法針灸治療該疾病的思路，洪秀瑜等[23]通過對三陰交、豐隆、足三里、合谷、太溪、太沖穴位進(jìn)行針刺及隔附子餅灸的方法治療發(fā)現(xiàn)針灸法治療該疾病也可起到調(diào)節(jié)免疫、降低抗體的作用。此外，根據(jù)內(nèi)外合治的理念，陳如泉[24]認(rèn)為可用理氣消癭膏、散結(jié)消癭膏等外用膏劑配合內(nèi)服湯藥治療，加強(qiáng)對本病的治療效果。這些療法也為臨床治療提供了新的思路以供探索。

3 小結(jié)

近年來，隨著生活節(jié)奏的逐年增快，人們的生活壓力也在逐年增大，伴隨而來的是與情緒密切相關(guān)的疾病的發(fā)病率正在逐年升高，同時(shí)在全民不缺碘和甲狀腺疾病檢查的普及下，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎已從臨床的罕見病發(fā)展成了常見的甲狀腺疾病，對該病的研究也變得越來越重要且刻不容緩，但是就目前的情況來看，還存在有一些尚未解決的問題。首先在于疾病的病因仍有更多需要探究的地方，明確病因可以幫助大家更有效的對橋本病進(jìn)行預(yù)防，正是常說的上工治未病的理念。其次在診斷的過程中，該病的臨床表現(xiàn)與其他疾病表現(xiàn)相似度高，容易發(fā)生漏診、誤診的現(xiàn)象，需要多注意避免此類事情的發(fā)生，結(jié)合甲功五項(xiàng)和甲狀腺彩超的提示進(jìn)行診斷。在治療方面，目前西醫(yī)的治療方法主要為治療甲亢和甲減的藥物為主，也有糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，但是針對抗體的特效療法尚不明確，還在進(jìn)一步的研究探索中。中醫(yī)在治療該疾病的過程中，對抗體的降低相對明顯且副作用較小，但是對于甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)還需要配合西藥效果更佳，對于疾病的辨證分型也還沒有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這也是未來需要解決的問題。因?yàn)樵谥委熯^程中，中西醫(yī)各有優(yōu)勢，也各有不足，所以在未來研究和治療該病時(shí)，應(yīng)采取中醫(yī)西結(jié)合的思路，可能會更加行之有效。

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（收稿日期：2020-12-07）