楊思思
在國家大力推進(jìn)醫(yī)療改革和建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的政策背景下,公立醫(yī)院面臨著如何提高運營效益、實現(xiàn)資源優(yōu)化配置和財務(wù)精細(xì)化管理的挑戰(zhàn)。本文通過分析傳統(tǒng)公立醫(yī)院財務(wù)管理模式存在的問題,從體制改革、業(yè)務(wù)改革、人員改革和信息系統(tǒng)改革四個方面提出如何實現(xiàn)業(yè)財融合,以推動公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的實踐建議。
一、引言
在財政部2016年印發(fā)的《管理會計基本指引》中明確規(guī)定,單位應(yīng)用管理會計應(yīng)遵循的其中之一原則為融合性原則,即“應(yīng)嵌入單位相關(guān)領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié),以業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ),利用管理會計工具方法,將財務(wù)和業(yè)務(wù)等有機(jī)融合”。由此可見,業(yè)財融合是市場競爭運營下必定的產(chǎn)物和發(fā)展的趨勢,正如華為任總在談起如何從公司戰(zhàn)略上培養(yǎng)財經(jīng)人員時說到,財務(wù)人員不僅需要懂會計,還需要懂業(yè)務(wù),懂項目管理。公立醫(yī)院作為社會衛(wèi)生健康行業(yè)的重要一員,雖然存在一定的政府補(bǔ)助,但在國家不斷推進(jìn)醫(yī)療體制改革的大潮中,也面臨著很多嶄新的挑戰(zhàn),如何真正實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制,如何在取消藥品和醫(yī)用耗材加成,以及在調(diào)整醫(yī)保付費機(jī)制的環(huán)境下得以持續(xù)發(fā)展,是一個值得深入思考的問題。
二、傳統(tǒng)公立醫(yī)院財務(wù)管理模式存在的問題
從機(jī)構(gòu)性質(zhì)來說,公立醫(yī)院屬于公益二類事業(yè)單位,即其在執(zhí)行行政定價或政府指導(dǎo)價的前提下開展公益服務(wù),必要時政府會予以支持,因此在傳統(tǒng)財務(wù)管理模式上可以說基本不會面臨市場化競爭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,從而導(dǎo)致內(nèi)部財務(wù)管理大都停留在會計核算的層面上,管理會計水平發(fā)展較為滯后,主要表現(xiàn)在以下方面:
(一)重業(yè)務(wù)輕管理現(xiàn)象嚴(yán)重
可以說,很多大型公立醫(yī)院都是通過幾十年甚至上百年的發(fā)展歷程,逐漸演變?yōu)榻裉斓囊?guī)模,在發(fā)展的過程中,他們一般重視的是醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,以“強(qiáng)??啤睘槟繕?biāo),積極拓展業(yè)務(wù),引進(jìn)醫(yī)學(xué)和科研人才。專業(yè)技術(shù)的專攻,讓醫(yī)院得以生存和壯大,但是從生存到發(fā)展,尤其面臨管理部門和職工人數(shù)的大幅增加,不可回避的主要矛盾就是怎么從業(yè)務(wù)主導(dǎo)向管理主導(dǎo)過度,從內(nèi)部管理來看,公立醫(yī)院往往還停留在過往的管理體制和模式上,近年只是根據(jù)文件對內(nèi)部精細(xì)化管理的需求,表面上設(shè)立了更細(xì)化的職能管理部門,并對其進(jìn)行了明確的分工,但是實質(zhì)上仍然是分管臨床業(yè)務(wù)的只管業(yè)務(wù),分管總務(wù)后勤的只管安保飯?zhí)?,分管?jīng)濟(jì)核算的只管賬務(wù),不同的業(yè)務(wù)部門之前存在一定的壁壘。同時,在醫(yī)院日常管理上,對制度缺乏執(zhí)行力和監(jiān)管,在業(yè)務(wù)發(fā)展面前實行人情化管理,缺乏了制度化管理的規(guī)范性,忽略了內(nèi)部控制的真正落地。
(二)財務(wù)與業(yè)務(wù)脫節(jié),造成業(yè)務(wù)部門對財務(wù)部門存在誤解
在公立醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)中,臨床業(yè)務(wù)部門就像是沖在前方的戰(zhàn)斗主力隊伍,財務(wù)部門好比守在軍隊后方的糧食供給站,大家各自強(qiáng)調(diào)自己的特殊性和重要性,臨床部門認(rèn)為自己是靠著專業(yè)技術(shù)賺錢的,只要自己賺到錢了,話語權(quán)就比只是單純管錢的財務(wù)部門大。同時,財務(wù)部門人員一般不曾從事醫(yī)療業(yè)務(wù),而是拿著一堆規(guī)章制度,按部就班地開展部門工作,從而導(dǎo)致財務(wù)與業(yè)務(wù)的嚴(yán)重脫節(jié)。例如,從預(yù)算管理來說,國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局最新發(fā)布的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》明確規(guī)定全面預(yù)算管理,是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟(jì)活動實行全面管理,要求公立醫(yī)院通過全面預(yù)算的管理手段,對醫(yī)院內(nèi)部的各項經(jīng)濟(jì)活動和各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用和控制進(jìn)行全面管理。這份文件的出臺,正是針對目前公立醫(yī)院并非真正實施全面預(yù)算的實質(zhì)內(nèi)容的普遍現(xiàn)象。在年末,財務(wù)人員只是根據(jù)歷年的財務(wù)數(shù)據(jù)和發(fā)展規(guī)律“自編自導(dǎo)”出財務(wù)預(yù)算,業(yè)務(wù)部門也并未積極參與,造成難以執(zhí)行,更談不上通過績效考核來控制指標(biāo)的最終執(zhí)行情況,最后在財務(wù)決算階段財務(wù)部門只能根據(jù)財務(wù)數(shù)據(jù)“自演”,并未能深入發(fā)掘數(shù)據(jù)背后的潛在原因,造成預(yù)算數(shù)據(jù)僅僅停留在紙上談兵的層面,與業(yè)務(wù)脫節(jié),無法為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考建議。同時,由于業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門的專業(yè)領(lǐng)域和考慮出發(fā)點不同,在溝通和業(yè)務(wù)合作過程中,往往出現(xiàn)雙方不熟悉不理解,從而導(dǎo)致執(zhí)行效果大打折扣。
(三)財務(wù)部門人員結(jié)構(gòu)不合理,專業(yè)認(rèn)知存在局限性
在“重業(yè)務(wù)輕管理”的管理理念下,公立醫(yī)院會忽略財務(wù)部門人員隊伍的建設(shè),主要表現(xiàn)為:一是由于財務(wù)部門人員長期在財務(wù)科封閉的環(huán)境下周而復(fù)始地重復(fù)工作,每天的任務(wù)只是按時完成既定的工作內(nèi)容,缺乏與業(yè)務(wù)部門的溝通,很容易造成閉門造車的現(xiàn)象;二是由于醫(yī)院內(nèi)部缺乏人員的優(yōu)勝劣汰和市場競爭環(huán)境,造成人員缺失了不斷自我提升和深造的壓力和動力;三是長期養(yǎng)成了橫向思維,對核算數(shù)據(jù)、分析報告等內(nèi)容較為專注,缺乏縱向思維,也由于對臨床業(yè)務(wù)的不熟悉,從而不主動接觸,不做臨床調(diào)查,只在乎數(shù)據(jù)表面分析。
(四)信息化技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用不均衡
隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來,為適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部大量數(shù)據(jù)的運作,公立醫(yī)院在近年對信息化技術(shù)投入了大量的資源,基本以滿足臨床業(yè)務(wù)發(fā)展和提高患者滿意度為主要目的。臨床一線產(chǎn)生的數(shù)據(jù)由于缺乏整合平臺,存在量大、點多的情況,一定程度加大了后臺管理的難度,使得財務(wù)部門在缺乏相對匹配的信息系統(tǒng)下,難以從中抽取有用信息。同時,因應(yīng)外部考核和內(nèi)部運作的需求,不同科室、不同業(yè)務(wù)部門也會建立相對專業(yè)的獨立系統(tǒng),為保障系統(tǒng)的安全性,各系統(tǒng)間往往建立了防火墻,使得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性低,信息難以實現(xiàn)共享。要實現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化財務(wù)管理,信息需要具備高透明度和強(qiáng)關(guān)聯(lián)性,因此目前的信息化建設(shè)程度一定程度上影響了業(yè)財融合的推進(jìn)。
三、加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)財融合財務(wù)管理的措施
(一)開展財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門之間的深度改革
在新醫(yī)改和國家加強(qiáng)對公立醫(yī)院全面績效考核的背景下,公立醫(yī)院建議從經(jīng)濟(jì)管理層面做出改革,在提高醫(yī)療質(zhì)量水平和提升患者滿意度的同時,注重通過管理控制醫(yī)療費用的過快增長,合理布局收入結(jié)構(gòu),實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展:一是調(diào)整管理思路和管理理念,做到事前謀劃、事中參與、事后監(jiān)督,實現(xiàn)全過程經(jīng)濟(jì)管理;二是調(diào)整財務(wù)部門定位,通過優(yōu)化制度和流程,讓其高度參與到醫(yī)院戰(zhàn)略、重大決策、經(jīng)營管理的過程中;三是通過績效考核指標(biāo)的調(diào)整,把產(chǎn)能產(chǎn)出、時間和費用消耗指標(biāo)等經(jīng)濟(jì)因素與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合,相輔相成,充分發(fā)揮績效考核指揮棒的作用。
(二)開展財務(wù)部門內(nèi)部業(yè)務(wù)的深度改革
財務(wù)精細(xì)化管理的理念,核心在于如何突破現(xiàn)有的賬務(wù)核算框架,充分參與到更多醫(yī)院業(yè)務(wù)中,從而實現(xiàn)業(yè)財融合。
首先,以財務(wù)主管的業(yè)務(wù)為出發(fā)點,循序漸進(jìn),層層深入至業(yè)務(wù)科室。以推進(jìn)全面預(yù)算為例,目前僅停留在財務(wù)層面原因之一是業(yè)務(wù)科室對預(yù)算的概念和作用的不理解,覺得預(yù)算是財務(wù)部門限制其使用資金的手段,因此,建議在實施全面預(yù)算之前,對科室,尤其是中層管理人員做好培訓(xùn),一方面讓他們意識到預(yù)算是基于業(yè)務(wù)發(fā)展的前提,目的是為了更好地提前調(diào)配醫(yī)院的整體資源和做好發(fā)展規(guī)劃,也是鼓勵業(yè)務(wù)發(fā)展的措施,另一方面讓他們了解全面預(yù)算的全過程,理解每一步驟的基本原理和實施方式,讓他們能找到自己的介入點和監(jiān)控點,促進(jìn)雙方的溝通。在實施過程中,要定期或不定期到業(yè)務(wù)科室了解實施進(jìn)度,特別是在數(shù)據(jù)上發(fā)現(xiàn)重大波動時,建議通過面對面交流了解背后原因,而不是僅依靠數(shù)據(jù)便對科室進(jìn)行考核,需要想法設(shè)法讓業(yè)務(wù)了解財務(wù),也讓財務(wù)明白業(yè)務(wù)。
其次,參與其他部門管理流程,積極參與到方案策劃、過程指導(dǎo)、事后監(jiān)督等,如對大型設(shè)備和高值耗材的效益分析,目前的財務(wù)管理只是停留在環(huán)節(jié)的某一處,簡單提出財務(wù)的意見或者進(jìn)行賬務(wù)和實物間的管理,但是對于大型設(shè)備和高值耗材,更注重的是使用的效益,如是否產(chǎn)生預(yù)期的收入、對應(yīng)收費項目的成本核算、是否存在閑置、如何合理報廢等,只要能深入對應(yīng)資產(chǎn)的全過程跟蹤,才能真正實現(xiàn)資金的效益和國有資產(chǎn)的保值增值。
(三)加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)
一是通過轉(zhuǎn)變財務(wù)人員的觀念定位,使其意識到在信息化大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展趨勢下,傳統(tǒng)的報賬出報表,簡單的分析解讀數(shù)據(jù),將會慢慢被人工智能取代,財務(wù)人員必須主動認(rèn)識到自身發(fā)展的危機(jī)和業(yè)財融合的必要性,逐漸向財務(wù)管理類人員發(fā)展,一方面作為公立醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動的監(jiān)督者,同時具備預(yù)測發(fā)展的能力,從財務(wù)數(shù)據(jù)中找出可能出現(xiàn)的問題,做出風(fēng)險提示。二是通過開展全員培訓(xùn),逐漸建立醫(yī)院業(yè)財融合的整體管理理念并形成醫(yī)院文化,增強(qiáng)醫(yī)院全體人員的理解和支持。三是注重財務(wù)人員,尤其是財務(wù)管理人員的整體素質(zhì),加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),必要時采用引進(jìn)的方式,通過高層次人才的帶動,促進(jìn)團(tuán)隊的發(fā)展,或者通過派駐、輪轉(zhuǎn)的方式,讓財務(wù)人員到醫(yī)保部門、質(zhì)量管理部門、運營部門等其他業(yè)務(wù)部門交流學(xué)習(xí),給予機(jī)會多方面學(xué)習(xí),從而建立更為全面的業(yè)務(wù)知識,從而打造一批懂業(yè)務(wù)、懂合同、懂財會、懂績效、懂管理的財務(wù)人員。
(四)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)信息化建設(shè)
醫(yī)院精細(xì)化財務(wù)管理,建議是在醫(yī)院實行大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的一體化基礎(chǔ)上實行。信息化建設(shè)較為成熟的醫(yī)院,建議充分整合內(nèi)部各項的業(yè)務(wù)系統(tǒng),在保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定的前提下,將財務(wù)系統(tǒng)、倉庫管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)和耗材管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)等模塊,以綜合管理一體化平臺為基礎(chǔ)進(jìn)行整合,促使大數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部的共享和存儲,一方面醫(yī)院業(yè)務(wù)人員可以通過系統(tǒng)獲取統(tǒng)一來源的信息,使得信息不受科室限制,隨時可通過綜合大數(shù)據(jù)庫獲取,增加數(shù)據(jù)及時性和準(zhǔn)確性,另一方面醫(yī)院管理層可以借助信息系統(tǒng)的綜合數(shù)據(jù)分析,從中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的規(guī)律和關(guān)聯(lián)性,更好提前做好發(fā)展規(guī)劃。
四、結(jié)語
綜上所述,公立醫(yī)院需要在現(xiàn)行政策和有限資源下得以持續(xù)發(fā)展,必須深刻認(rèn)識自身潛在問題,從根本上轉(zhuǎn)變管理理念,開展深度改革,注重業(yè)財融合,推進(jìn)精細(xì)化管理。
(作者單位:佛山市婦幼保健院)