李宏偉，趙呈華，李海濤

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科，河南新鄉(xiāng)453000

肺癌是臨床中常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者的健康與生命安全。在中國(guó)，肺癌的發(fā)病率與病死率均呈逐年上升趨勢(shì)。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要類型，約占全部肺癌的80%，NSCLC主要包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌。目前NSCLC的主要治療方式為手術(shù)切除，傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)式為開(kāi)胸肺葉切除術(shù)。開(kāi)胸式手術(shù)于直視下操作，可直接切除腫瘤病灶，同時(shí)清掃相關(guān)淋巴組織，但因其切口較大、術(shù)中出血量較多，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)難度較大，部分身體基礎(chǔ)條件不良的患者難以耐受。胸腔鏡肺葉切除術(shù)將電視顯微與腔鏡技術(shù)結(jié)合，極大地縮小了手術(shù)切口，切除效果確切，且具有促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)、減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，因此為患者獲得理想預(yù)后提供了良好基礎(chǔ)。本研究探討了胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)NSCLC患者免疫功能、肺功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年12月于新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的NSCLC患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診為NSCLC；②符合肺葉切除術(shù)指征；③臨床分期為Ⅰa～Ⅲa期；④年齡為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重傳染性皮膚?。虎酆喜⒔Y(jié)核感染；④合并心、腦、腎、肝等功能不全或嚴(yán)重病變；⑤其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14天內(nèi)的患者；⑥感染性疾病急性期、慢性阻塞性肺疾病急性期患者；⑦合并精神系統(tǒng)疾病、意識(shí)不清、溝通障礙；⑧無(wú)法配合隨訪、術(shù)后轉(zhuǎn)院。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入126例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為開(kāi)胸手術(shù)（open thoracotomy，OT）組和電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）組，每組63例，OT組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療，VATS組患者接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。OT組中，男34例，女29例；年齡為46～73歲，平均（59.56±6.47）歲；腫瘤最大直徑為2.1～4.5 cm，平均（3.31±1.22）cm；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌20例，細(xì)支氣管肺泡癌12例，大細(xì)胞癌9例；臨床分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期23例，Ⅱa期14例，Ⅱb期10例，Ⅲa期6例；病灶位置：右上葉9例，右中葉9例，右下葉14例，左上葉13例，左下葉18例。VATS組中，男35例，女28例；年齡為43～76歲，平均（60.11±6.92）歲；腫瘤最大直徑為2.2～4.6 cm，平均（3.42±1.26）cm；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌21例，腺癌19例，細(xì)支氣管肺泡癌13例，大細(xì)胞癌10例；臨床分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期11例，Ⅲa期6例；病灶位置：右上葉7例，右中葉8例，右下葉13例，左上葉15例，左下葉20例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、病理分型、臨床分期及病灶位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OT組采用開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)肺部通氣，雙腔插入氣管。常規(guī)消毒鋪巾后，于胸后外側(cè)處做一切口作為手術(shù)入路，直視下切除，清掃肺內(nèi)、肺門、縱隔淋巴結(jié)，腫瘤病灶位于左肺者清掃4～9、10～14組淋巴結(jié)，位于右肺者清掃 2～4、7～9、10～14 組淋巴結(jié)。完成后于胸腔內(nèi)灌注生理鹽水，鼓肺試漏，無(wú)問(wèn)題后留置胸腔引流管，逐層關(guān)閉胸腔。全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)師等完成。

1.2.2 VATS組采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)肺部通氣，雙腔插入氣管。常規(guī)消毒鋪巾后，于腋中線第7～8肋間隙處做一長(zhǎng)度約1.5 cm的切口作為觀察孔，插入胸腔鏡光源，于腋前線第4肋間隙處做一長(zhǎng)度約5 cm的切口作為操作孔，于腋后線第6～7肋間隙處做同樣切口作為牽引孔；置入手術(shù)器械，于電視胸腔鏡顯示下進(jìn)行手術(shù)，腫瘤切除與淋巴結(jié)清掃方法均與OT組一致，切緣處可放大顯示；留置引流管，術(shù)畢縫合各切口。全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)師等完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后3天兩組患者的免疫功能指標(biāo)，采集患者空腹外周靜脈血3 ml，以離心機(jī)分離血漿，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3、CD4、CD8水平并計(jì)算CD4/CD8。③兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、肺不張、肺漏氣及支氣管胸膜瘺。④術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣 量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MMV）及FEV占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的比值（FEV/FVC），采用無(wú)創(chuàng)式肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。⑤術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

VATS組患者均成功手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。VATS組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于OT組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯少于OT組，引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的 CD3、CD4水平及 CD4/CD8均低于本組術(shù)前，且VATS組患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前和術(shù)后 3天兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

VATS組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，明顯低于OT組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=9.000，

P

=0.003）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的FEV、MMV和FEV/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于本組術(shù)前，且VATS組患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)前和術(shù)后 3個(gè)月兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（± s）

2.5 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者GQOL-74中軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者GQOL-74中軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分均高于本組術(shù)前，且VATS組患者的上述評(píng)分均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)前和術(shù)后 6個(gè)月兩組患者GQOL-74評(píng)分的比較（± s）

3 討論

NSCLC患者可出現(xiàn)咳嗽咳痰、痰血咳血、氣短或伴有喘鳴、胸悶胸痛、食欲減退等臨床表現(xiàn)。當(dāng)病情進(jìn)展至中晚期時(shí)，腫瘤細(xì)胞可向肺外組織侵襲，從而導(dǎo)致病死風(fēng)險(xiǎn)大幅升高。因此，盡早診斷、盡早實(shí)施手術(shù)切除是治療NSCLC及提高預(yù)后的關(guān)鍵。以往臨床上采用開(kāi)胸后正視下肺葉切除術(shù)治療NSCLC。但由于開(kāi)胸術(shù)式的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生肺部、心臟并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)難度較高，因此部分患者難以耐受。胸腔鏡肺葉切除術(shù)通過(guò)現(xiàn)代電視攝像與腔鏡技術(shù)開(kāi)展手術(shù)，目前此項(xiàng)技術(shù)已可應(yīng)用于胸外科的全部手術(shù)中。胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中暴露少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。于電視顯像下進(jìn)行手術(shù)，胸腔鏡可提供病灶與周圍組織的高清顯像，并可按需要放大局部圖像，能夠輔助術(shù)者提高手術(shù)切緣的精準(zhǔn)度，為預(yù)防復(fù)發(fā)提供必要保障。Ullah等研究認(rèn)為，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC能夠降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。NSCLC患者的免疫功能在腫瘤病灶的作用下易出現(xiàn)不同程度的減退。無(wú)論是OT還是VATS，均為有創(chuàng)性治療，術(shù)后患者的免疫功能易發(fā)生應(yīng)激性下降，隨著機(jī)體的恢復(fù)，其免疫功能亦可逐漸恢復(fù)。因此，盡量減輕手術(shù)對(duì)免疫功能的影響是保障手術(shù)療效與獲得理想預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，VATS組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于OT組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯少于OT組，引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示VATS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后3天，兩組患者的 CD3、CD4水平及 CD4/CD8均低于本組術(shù)前，且VATS組患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示VATS對(duì)NSCLC患者術(shù)后免疫功能的不良影響更小，更加有利于患者術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)抗腫瘤治療。VATS組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于OT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示VATS應(yīng)用于NSCLC的治療中具有更高的安全性，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于本組術(shù)前，且VATS組患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示VATS組患者在術(shù)后免疫功能更為理想的前提下，肺功能得到了更為良好的改善。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者GQOL-74中軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分均高于本組術(shù)前，且VATS組患者的上述評(píng)分均高于OT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示VATS因其所具備的優(yōu)勢(shì)及對(duì)免疫功能的較小不良影響，為患者獲得理想預(yù)后奠定了良好基礎(chǔ)。本研究尚未涉及患者的遠(yuǎn)期療效，有待于進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，且能夠更好地改善患者術(shù)后免疫功能和肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。