李紀華，胡和平，景治安，毛長青

鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州450000

前列腺癌是男性較為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床將TNM分期≥T期或前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＞20 μg/L或Gleason評分≥8分的前列腺癌定義為高危組，進一步將僅發(fā)生于前列腺包膜內，未形成淋巴結轉移及遠處轉移的類型歸為局限性前列腺癌。目前，根治性手術尤其是腹腔鏡下根治術作為臨床治療局限性高危前列腺癌的重要手段，具有微創(chuàng)、對身體功能影響小的優(yōu)點，但仍有部分患者對手術不耐受，無法或不愿進行手術治療。近年來，I粒子植入術利用組織間的近距離放療成為治療中晚期惡性腫瘤的新手段，且相關研究表明，I粒子植入術治療局限性高危前列腺癌的療效可與根治性手術媲美。本研究進一步比較根治性手術、腹腔鏡下根治術及I粒子植入術的特點，為臨床選擇合理的治療方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年1月于鄭州市第一人民醫(yī)院因前列腺癌行手術治療患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)組織活檢確診為前列腺癌；②處于高危局部進展期：PSA＞20 μg/L或Gleason評分≥8分或TNM分期≥T期；③術前影像學檢查顯示無明顯轉移病灶；④采取傳統(tǒng)開放式前列腺癌根治術、腹腔鏡下前列腺癌根治術、I粒子植入術三者之一。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或嚴重凝血障礙；②前列腺結石＞1 cm；③泌尿生殖系統(tǒng)處于感染活躍期；④臨床資料不全。根據(jù)納入、排除標準，共納入150例局限性高危前列腺癌患者，按手術方式不同分為傳統(tǒng)組（行傳統(tǒng)開放式前列腺癌根治術，56例）、腹腔鏡組（行腹腔鏡下前列腺癌根治術，56例）及I粒子植入組（行I粒子植入術，38例）。3組患者的年齡、術前PSA水平、Gleason評分及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 手術方式

傳統(tǒng)開放式前列腺癌根治術：患者行氣管插管全身麻醉，平躺于手術床。切口選擇臍與恥骨之間腹膜外，清理前列腺表層脂肪組織，暴露出盆內筋膜，剪斷恥骨前列腺韌帶，縫合陰莖背復合體，截斷尿道。清理后方的Denonvillier筋膜及直腸前組織，從前側切開前列腺和膀胱頸相連接部位，仔細辨別輸尿管開口，然后切斷膀胱頸后壁，游離精囊然后結扎輸精管。用縫線從尿道斷端由內向外吻合膀胱頸與后尿道，最后留置引流管，逐一縫合切口。

腹腔鏡下前列腺癌根治術：患者行氣管插管全身麻醉后，平躺于手術床，臀部稍稍墊高，在臍下3 cm處做縱向切口，分離擴張腹直肌，用氣囊進一步擴張，分別在腹直肌左右兩旁各做一個切口，從兩側切口置入5、12 mm Trocar，于臍下切口放置12 mm Trocar，再置入腹腔鏡，確認未漏氣后關閉切口。其他手術過程與開放式前列腺癌根治術一致。

I粒子植入術：術前均進行前列腺CT掃描，綜合分析前列腺位置、大小及周圍組織狀況，制訂治療方案?；颊咝兄刖W(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。經(jīng)直腸置入超聲診斷儀探頭，設置層厚為5 cm，根據(jù)采集圖像設定對應的治療靶區(qū)。治療劑量為130～160 Gy，尿道劑量應在400 Gy以下。在超聲引導下，順著離子植入針經(jīng)會陰區(qū)植入I粒子，共30～86粒，大小為4.5 mm×0.8 mm，粒子活度為（1.4～1.9）×10Bq。術后1個月復查確定I粒子植入位置及數(shù)量。

1.3 觀察指標

觀察3組患者一般手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后引流時間、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及醫(yī)療費用；記錄患者術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況；每3個月電話隨訪1次，進行為期2年的隨訪，記錄患者生存情況及腫瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般手術情況的比較

I粒子植入組患者手術時間、術后引流時間、胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均短于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，術中出血量分別少于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，醫(yī)療費用分別高于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 3組患者一般手術情況的比較

2.2 術后 1個月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

I粒子植入組患者術后1個月并發(fā)癥總發(fā)生率為17.42%，分別低于傳統(tǒng)組的41.07%和腹腔鏡組的48.21%，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 3組患者術后 1個月并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.3 生存及復發(fā)情況的比較

截至術后2年，3組患者生存情況及復發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 3組患者術后 2年生存及復發(fā)情況的比較[ n（%）]

3 討論

對于男性而言，前列腺癌已成為威脅其生命健康的第2大惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升。據(jù)調查顯示，高危前列腺癌患者比例高達30%，早期病情隱匿，缺乏特異性。另外，前列腺癌早期癥狀與前列腺增生相似，易發(fā)生誤診。因此，應重視前列腺癌的早期篩查，在前列腺癌發(fā)生微轉移前，及時采取根治性治療。臨床研究顯示，對于列腺癌患者應采取綜合性治療，包括根治性手術、內分泌治療、新輔助化療、抗腫瘤藥物等，其中手術是最主要的手段。相比于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡的應用使手術更微創(chuàng)、恢復更快，是臨床治療前列腺癌的金標準。對于高危前列腺癌患者，腹腔鏡手術易引發(fā)患者性功能障礙、尿失禁等，而且持續(xù)時間較長，給患者術后生活帶來影響。

I粒子植入術是將放射性I粒子制成顆粒源，在超聲或CT引導下植入到腫瘤組織間，發(fā)揮持續(xù)殺傷作用。在1972年，國外臨床首次在開放式根治術中使用I粒子治療前列腺癌，此后在植入方法上進一步改良，形成了超聲或CT引導下經(jīng)直腸植入I粒子的治療方式。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，該技術得到進一步開發(fā)及完善，成為臨床治療早期前列腺癌的一線方案。文獻報道，I利用其放射性，持續(xù)殺傷腫瘤細胞，將其阻滯在G/M期，從而延長細胞周期，減少細胞增殖。I粒子植入術作為近距離放療，其劑量受組織距離影響，故局部腫瘤組織高劑量，而周圍組織呈低劑量，對正常組織影響較小。I粒子植入術不僅用于治療前列腺癌，對其他惡性腫瘤也有較好的療效。

本研究結果顯示，I粒子植入組患者手術時間、術中出血量、術后引流時間、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組；截至術后2年，3組患者生存情況及腫瘤復發(fā)情況無明顯差異，說明I粒子植入術更微創(chuàng)、有效，但醫(yī)療費用較高。如果患者經(jīng)濟條件允許，建議采用I粒子植入術治療局限性高危前列腺癌。

綜上所述，上述3種手術方式各有其特點，但I粒子植入術在微創(chuàng)性、并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢，建議著重考慮。但本研究亦存在一些局限，如樣本量少、隨訪時間短，且未分析I粒子帶來的不良反應，需要多中心、大樣本量、全面的研究進一步驗證。