張斯 龔樹生 高芬琦 劉攀 宋新雨 王琪妹 王偉 王林娥

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100050）

對于多數(shù)重度至極重度成人語后聾患者，人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）是一種較好的恢復聽力的方法[1,2]。由于人們對人工耳蝸的接受度及其昂貴的價格，我國人工耳蝸植入者大多數(shù)為語前聾患兒。目前，越來越多的佩戴助聽器效果不好的成人語后聾患者選擇CI手術，因此，這類患者的CI術后效果也成為臨床醫(yī)生關注的話題。Moon.I J等認為聽覺剝奪時間是成人語后聾患者CI術后聽覺行為變化的重要預測因素，其主要反映了患者社會生活中的言語經(jīng)歷，并對CI術后的言語識別能力具有較大的影響[3]。本研究擬通過對36例行CI的成人語后聾患者術后3個月、6個月聽覺行為分級標準（categories of auditory performance,CAP）及有意義聽覺整合量表（meaningful auditory integration scale,MAIS）問卷進行評估，探討聽覺剝奪時間對重度或極重度成人語后聾患者CI術后聽覺言語康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年9月至2018年7月在我院行CI的重度或極重度成人語后聾患者36例，其中男性16例，女性20例。鏈霉素、慶大霉素致聽力下降4例，外傷致聽力下降1例，其余為無明顯誘因所致耳聾，既往病史有中耳炎病史6例，梅尼埃病2例，鼻咽癌放療后1例。

納入標準：①重度或極重度感音神經(jīng)性聾成人患者；②單耳植入，非語前聾病例，無內(nèi)耳嚴重畸形；③符合《人工耳蝸工作指南》（2013）規(guī)定的入選標準[4]；④可耐受手術，能夠配合本課題研究者。

排除標準:①合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，全身情況較差及精神病患者；②內(nèi)耳嚴重畸形患者。

共有36例患者符合此條件，且符合行CI手術的適應癥[4]。所有病例按聽覺剝奪時間分為A、B兩組，A組＜10年、10年≤B組≤20年。其中A組23例，B組13例，詳細資料見表1。

表1 重度或極重度成人語后聾患者資料Table 1 Data of patients with severe or extremely severe adult postlingual deafness

1.2 評估方法

A、B兩組患者分別于術后3個月、6個月評估聽覺言語康復效果。本研究使用Nikolopoulos[5]等提出的聽覺行為分級標準（categories of Auditory Performance,CAP）及有意義聽覺整合量表（mean‐ingful auditory integration scale,MAIS）進行問卷調(diào)查。CAP共分為10個等級（見表2），主要反映患者在生活中的真實聽力水平。MAIS包括10個開放問題（見表3），主要調(diào)查聽障患者的發(fā)聲行為、對聲音的自發(fā)性覺察和對聲音的理解能力。

表2 聽覺能力分級（CAP）Table 2 Categories of Auditory Performance(CAP)

表3 有意義聽覺整合量表（MAIS）Table 3 Meaningful auditory integration scale(MAIS)

1.3 統(tǒng)計分析

采用spss22.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析，結果以中位數(shù)（Md）（最小值，最大值）表示，差異顯著性水平P＜0.05。應用Mann-WhitneyU檢驗及Wilcoxon符號秩檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

A、B兩組患者CI術后CAP、MAIS得分的評估結果見表4，5?？梢?，A組患者CI術后3個月、6個月CAP得分分別為4（0,7）和6（1,9），二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組患者CI術后3個月、6個月MAIS得分分別為23（8,32）和30（10,40），二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者CI術后3個月、6個月CAP得分分別為4（0,6）和5（0,9），二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組患者CI術后3個月、6個月MAIS得分分別為18（8,25）和 14（8,35），二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；

CI術后3個月A、B兩組CAP得分分別為4（0,7）和4（0,6），二者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）CI術后3個月A、B兩組MAIS得分分別為23（8,32）和18（8,25），二者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CI術后6個月A、B兩組CAP得分分別為6（1,9）和5（0,9），二者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CI術后6個月A、B兩組MAIS得分分別為30（10,40）和14（8,35），二者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表4、5所示。

表4 A組與B組CI術后不同時間CAP得分比較（分，Md）Table 4 Comparison of CAP scores at different time after CI between group A and group B(score,Md)

表5 A組與B組CI術后不同時間MAIS得分比較（分，Md）Table 5 Comparison of MAIS scores at different time after CI between group A and group B(score,Md)

3 討論

臨床上，根據(jù)患者耳聾發(fā)生前的言語狀況將耳聾患者分為語前聾和語后聾兩類，其中語后聾是指聽覺中樞發(fā)育完善，已有語言和口語學習后發(fā)生的耳聾[6]。語后聾可由外傷、遲緩發(fā)病的先天性疾病、耳部疾病未治療、應用耳毒性藥物、老年人各系統(tǒng)衰老、長期戴耳機或持續(xù)處于噪聲環(huán)境等引起[7]。目前，對于中度或者中重度成人語后聾患者，助聽器（hearing-aid,HA）是主要的聽力康復干預手段之一[8]。重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者，助聽器已無法滿足其聽力需求，人工耳蝸植入是這類患者重獲聽力的最好的方法。

影響成人語后聾患者人工耳蝸植入術后效果的因素很多，包括重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者的聽覺剝奪時間、人工耳蝸植入術的年齡、發(fā)病年齡、病因和CI經(jīng)歷等?，F(xiàn)在有許多關于聽覺剝奪時間影響CI術后效果方面的研究，但學者們持有不同的觀念[9-11]。Blamey.P等人在2013年對2251個成人語后聾患者進行了研究，并與其1996年對808名成人語后聾患者相關研究結果對比，2011年的研究其相關因素相似。研究指出對于中度聽覺剝奪時間、術前助聽器史、殘余聽力與人工耳蝸術后言語識別能力顯著相關；重度或極重度語后聾患者聽覺剝奪時間越短，越有利于言語的康復；發(fā)病年齡越早，聽覺剝奪時間越長，對言語感知的影響也就越大；聽覺剝奪時間與術后言語識別能力有顯著相關[12,13]。Moon.I J等認為聽覺剝奪時間是成人語后聾患者CI術后聽覺行為變化的重要預測因素，其主要反映了患者社會生活中的言語經(jīng)歷，并對CI術后的言語識別能力有較大影響[3]。其中有動物研究表明，由于長期缺乏聲刺激而導致動物聽覺功能下降，從而產(chǎn)生的聽覺剝奪效應會引起中樞聽覺系統(tǒng)廣泛的退行性變化[9]，即認為聽覺剝奪時間越長的患者行CI術后可能因中樞聽覺系統(tǒng)退行性變而導致術后效果差。但Leung.J等認為，在65歲及以上的老年人中，當聽覺剝奪時間為30年或更長時，聽覺剝奪時間持續(xù)更長的患者實際上術后言語識別能力更好[10]。Beyea.J A等認為在CI術后的語后聾患者中，聽覺剝奪時間越長的患者，AzBio的得分越高，意味著其言語識別能力越好[11]。Hiel.A L等認為，長時間的聽覺剝奪只能減慢患者的康復速度，如果患者進行有效的術后康復訓練，聽覺剝奪時間長短不同的患者均能獲得較好的療效[14]。還有文獻認為成人語后聾患者CI術后的生活質(zhì)量普遍提高且其效果與年齡不相關，因此我們應該更加關注老年語后聾患者[15]。董瑞娟等對12例人工耳蝸植入術后半年以上的成人語后聾患者進行評估，所有植入者術后言語識別率和生活質(zhì)量均有明顯改善，且對生活質(zhì)量改善的自我主觀評價明顯優(yōu)于言語識別能力的提高[16]。

本研究，A、B兩組患者CI術后3個月、6個月CAP得分之間的差異具有統(tǒng)計學意義，說明在除外聽覺剝奪時間的影響的情況下，使用耳蝸裝置并進行正規(guī)言語康復訓練的重要性。B組術后3個月和6個月的CAP得分均低于A組，但其差異無統(tǒng)計學意義，說明聽覺剝奪時間對言語康復效果有影響但并不顯著。本研究中36例患者的剝奪時間對術后聽覺言語康復效果有一定影響但不顯著，說明聽覺剝奪時間對CI術后的聽覺行為變化的影響不大。與上述中一些研究結論相似，這在一定程度上說明聽覺剝奪時間在20年以內(nèi)的重度或極重度聾成人語后聾患者，可以采用CI植入來獲得較好的聽覺言語康復效果。

聽覺皮層誘發(fā)電位測試（cortical auditory evoked potentials,CAEPs）可以檢測中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的客觀感覺、認知、記憶、言語感知等信息[17,18]。闞赪等應用聽覺皮層誘發(fā)電位測試和言語測聽，對10例成人語后聾人工耳蝸植入患者進行電生理檢查，從而證實了聽覺剝奪時間和發(fā)病年齡會影響語后聾患者聽覺皮層誘發(fā)電位（P1-N1-P2）的引出率和形態(tài)[19]。Ponton.C W等研究認為聽覺剝奪時間越長，人工耳蝸植入效果越差，聽覺剝奪時間小于等于10年的P1-N1-P2波形引出率較高；聽覺剝奪時間相同，不同的發(fā)病年齡也會影響人工耳蝸植入效果[20]。未來我們可以應用CAEPs檢測進一步完善聽覺剝奪時間對重度或極重度成人語后聾患者CI術后效果的影響，期待進一步研究和分析的結果。

4 結論

本研究認為，人工耳蝸植入可有效改善重度或極重度成人語后聾患者聽覺能力，積極的進行術后康復對于患者言語能力提高有明顯效果；聽覺剝奪時間不同的患者在本研究中術后聽覺言語康復效果無明顯區(qū)別，聽覺剝奪時間長的患者在CI術后依然可以獲得效果。成人語后聾患者人工耳蝸植入術后6個月內(nèi)聽覺剝奪時間對術后聽覺言語康復效果有一定影響但不顯著。