代佳秋 朱琳 王思霽 陳子琦 向長超 歐陽曦 康厚墉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶 400000）

1 病例資料

患者，女，9歲，漢族。自幼右耳耳廓畸形并外耳道閉鎖。5歲時(shí)因腹痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎缺如，患兒發(fā)育較同齡人一致，智力正常，言語發(fā)育好?；純簽榈谝惶ィ央p胎之一，孕38周足月生產(chǎn)，出生時(shí)體重2.55kg，出生無缺氧史，無明顯黃疸等。其孿生姐姐無耳廓畸形及腎缺如。母親孕5月有感染史，無特殊用藥，無糖尿病等代謝疾病史。父親左足第四、第五趾并趾畸形，簡單查體未發(fā)現(xiàn)聽力障礙及顏面部畸形，未行相關(guān)聽力學(xué)檢查。否認(rèn)耳廓畸形、耳聾及腎缺如家族史。

體檢：生命體征正常，表情自然，神清，查體及對答配合，視力正常，面部對稱，無唇裂、眼球皮樣囊腫。右耳原耳廓處多數(shù)結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)，殘耳呈臘腸狀，Marx分度Ⅱ度，外耳道閉鎖，殘耳前方有一細(xì)小瘺口（見圖1），左耳耳廓發(fā)育正常，耳道通暢，鼓膜完整。面部發(fā)育稍不對稱，右側(cè)口角較左側(cè)稍高，雙側(cè)肋脊角區(qū)無叩擊痛。

圖1 患兒術(shù)前外貌特征A.正面觀；B.側(cè)面觀Fig.1 Appearance of Patient before operation.A.front view；B.lateral view

輔助檢查：①純音測聽：純音聽力測試右耳傳導(dǎo)性聾，語言頻率平均聽閾氣導(dǎo)70dB，骨導(dǎo)10dB，左耳聽力正常。②顳骨高分辨CT右側(cè)外耳道狹窄，右鼓室腔小、聽骨鏈、耳蝸、半規(guī)管及前庭骨性結(jié)構(gòu)正常，左側(cè)正常（見圖2）。③肋軟骨三維重建可見胸3-胸4椎間隙變窄，胸6椎體形態(tài)失常，呈蝴蝶椎改變，胸5、6椎體融合，胸6-7間隙變窄，左側(cè)第8-9后肋聯(lián)合，右側(cè)第6、7后肋及腋段融合，前段呈分叉狀改變（見圖3）。

圖2 患兒顳骨CT圖像,右側(cè)耳廓畸形外耳道狹窄，內(nèi)耳及中耳結(jié)構(gòu)正常,左側(cè)正常Fig.2 CT image of temporal bone.Right auricle abnormality and stenosis of external auditory canal;normal structure of in‐ner ear and middle ear;normal left side

圖3 椎體及肋骨畸形A.正面觀；B.側(cè)面觀Fig.3 Deformity of vertebrae and ribs;A.front view；B.lat‐eral view

2 討論

OAVS是一種累及多器官系統(tǒng)的嚴(yán)重先天畸形，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，目前報(bào)道的其發(fā)病率約為1：45000[1，2]，其典型表現(xiàn)為眼、耳、脊椎異常，其中眼部異?？杀憩F(xiàn)為眼球角膜緣皮樣囊腫、皮脂瘤、眼瞼缺損、小眼或無眼等；耳部異常表現(xiàn)為小頜、小耳、附耳、耳前瘺管、感音神經(jīng)性聾、傳導(dǎo)性聾、外耳道閉鎖、面神經(jīng)異常等[3]。除此之外，OAVS還經(jīng)常合并其他系統(tǒng)發(fā)育異常。顱面部畸形可表現(xiàn)為半面短小、面部不對稱、巨口、牙齒發(fā)育異常等；心血管系統(tǒng)畸形可表現(xiàn)為先天性心臟病（法洛四聯(lián)癥，間隔缺損，大血管移位，主動(dòng)脈弓形異位、右位心）；泌尿生殖系統(tǒng)異常表現(xiàn)為單側(cè)腎發(fā)育不全，雙輸尿管，腎異位，腎積水，輸尿管積水；中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)為胼胝體脂肪瘤，小頭畸形，腦膨出，脊椎畸形，Arnold-Chiari畸形，其他系統(tǒng)出現(xiàn)畸形的概率約為50%。研究表明典型表現(xiàn)（眼、耳、脊椎）越嚴(yán)重，其出現(xiàn)其他系統(tǒng)異常的概率越高[4]。目前，OAVS尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前普遍認(rèn)為副耳是此類疾病的共同表型，耳廓畸形或副耳合并半面短小是診斷OAVS的最輕標(biāo)準(zhǔn)[5]。普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)是包括以下兩種或兩種以上的異常：耳畸形（包括小耳畸形和副耳屏）、半面發(fā)育不良（包括小頜畸形）、眼球皮樣囊腫或脂皮樣囊腫或椎體異常（融合或半椎體）。在本病例中，患兒未表現(xiàn)出眼睛發(fā)育異常，但同時(shí)出現(xiàn)了耳廓畸形及椎體發(fā)育異常，并出現(xiàn)累積其他系統(tǒng)的情況（單側(cè)腎缺如）。OAVS正確完善的診斷是治療的前提。對于疑似OAVS患者，應(yīng)完善其他系統(tǒng)評估以發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)缺陷，盡早于相關(guān)科室就診。而頜面部畸形嚴(yán)重影響患者的外貌和心理健康，應(yīng)盡早手術(shù)矯治。對于耳廓畸形，目前公認(rèn)的手術(shù)時(shí)間為8歲左右，年齡過小肋軟骨尚未發(fā)育完全，而年齡過大擇肋軟骨出現(xiàn)鈣化，影響雕刻效果[6，7]。近年來也出現(xiàn)了一些人工材料用以代替肋軟骨，如medpor支架，其優(yōu)點(diǎn)在于不需要術(shù)者術(shù)中雕刻，對手術(shù)技巧要求不高，其次肋軟骨支架對血供要求較高，而人工材料擇對血供無依耐性，同時(shí)也適用于肋軟骨鈣化的患者[8]。OAVS多為傳導(dǎo)性聾，根據(jù)畸形程度選擇助聽器或手術(shù)治療均能提高患耳聽力。其中Frenzel等在2013年根據(jù)高分辨CT的結(jié)果提出了一個(gè)術(shù)前評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，致力于更好的評估手術(shù)治療的可行性，納入的評價(jià)指標(biāo)有乳突和中耳的氣化情況、前庭窗、面神經(jīng)走行等，總分是16分，16～13分是簡單組、12～9分是中等組、8～5分是困難組、4～0分是高風(fēng)險(xiǎn)組，簡單組通過手術(shù)獲得良好聽力的可能性大，而困難組則不建議行中外耳成形術(shù)[9]。對于不符合手術(shù)條件的患者，可行BAHA、人工耳蝸植入術(shù)[10]。本例中患兒已于我院完成Ⅰ期及Ⅱ期耳廓成形術(shù)（見圖4-5），顳骨CT發(fā)現(xiàn)其中耳結(jié)構(gòu)完整，聽骨鏈分化好，行中外耳成形術(shù)有很高的機(jī)會獲得較好聽力，本例患兒計(jì)劃二期術(shù)后軟骨支架穩(wěn)定存活后再行外耳道及鼓室成形術(shù)以改善聽力。

圖4 一期術(shù)后側(cè)面觀。A.術(shù)后即刻；B.水囊注水后Fig.4 Lateral view after the first stage.A.Immediately after operation；B.After water injection

圖5 Ⅱ期術(shù)后形態(tài)Fig.5 The view after the second stage

OAVS發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前認(rèn)為是環(huán)境及遺傳多種因素共同作用的結(jié)果。咽弓在胚胎第4周開始發(fā)育，由間充質(zhì)細(xì)胞組成，而顱面發(fā)育的一個(gè)重要特征是腦神經(jīng)嵴細(xì)胞的形成。因此該過程中某些基因及蛋白質(zhì)的表達(dá)可能決定了OAV的表型特征及嚴(yán)重程度。目前研究認(rèn)為妊娠期糖尿病、血管活性藥物，吸煙和多胎妊娠等環(huán)境因素均會影響該病的發(fā)生[3]。近年來遺傳因素越發(fā)受到學(xué)者的關(guān)注，也提出了一些遺傳學(xué)證據(jù)及模式。對于有明顯家系的患者，能觀察到常染色體顯性遺傳特征。而大多數(shù)患者為散發(fā)病例，也發(fā)現(xiàn)了一些基因突變或染色體異常。比如涉及WNT5B基因的5p13.3-pter區(qū)域缺失。22q區(qū)域異常也多次被觀察到，其一般表現(xiàn)為部分區(qū)域缺失或者22三體。而Lopez E的研究則第一次確定了一個(gè)致病基因MYT1。其研究認(rèn)為突變型MYT1無法調(diào)控全反式維A酸受體而導(dǎo)致OAVS發(fā)生，但擁有該突變的病例比例較低[11]。值得一提的是，本例患兒為孿生兒，其孿生姐姐頜面部外觀正常，亦未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)異常。此前已有研究指出，多胎出現(xiàn)OAVS概率較單胎更高。K.Lawson等調(diào)查的調(diào)查結(jié)果表明雙胎及多胎妊娠OAVS患病率高于一般人群，他們認(rèn)為導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是在分化過程中雙胎之一出現(xiàn)血管出血或梗塞導(dǎo)致組織供血不足進(jìn)而分化異常[12]。但其研究僅認(rèn)為環(huán)境因素導(dǎo)致發(fā)病，未對遺傳因素進(jìn)一步評估。本例中患兒父親存在并趾畸形，雖然暫未發(fā)現(xiàn)其家族存在相似的病例，但我們認(rèn)為仍不能排除遺傳因素，其家系遺傳信息將于后續(xù)研究中進(jìn)一步報(bào)道。

OAVS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但只要抓住其特征性表現(xiàn)即能作出該綜合征的診斷。在治療上應(yīng)該多學(xué)科協(xié)助進(jìn)行，其發(fā)病率較低，在多胎妊娠中發(fā)病率較一般人群高，目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病是環(huán)境及遺傳共同作用的結(jié)果，但仍有待更深入的研究，為該疾病的早期診斷及防治提供理論依據(jù)。