孫素花 張紹興 王宇 潘滔

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）

膽固醇肉芽腫（cholesterol granuloma,CG）是一種含有膽固醇結(jié)晶和多核巨細(xì)胞的肉芽組織[1]，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，其中發(fā)生于鼓竇、乳突或鼓室內(nèi)者，稱為中耳膽固醇肉芽腫，是一種難治、易復(fù)發(fā)的耳科疾病。學(xué)者們普遍認(rèn)為中耳CG患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療，但目前為止，臨床上并沒有明確的針對(duì)該病的診療指南，對(duì)于最佳手術(shù)方式的選擇也沒有具體的規(guī)范。本文回顧性分析中耳CG患者的臨床資料，探討其手術(shù)治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：2010年1月-2019年9月于北京大學(xué)第三醫(yī)院行手術(shù)治療，臨床及病理診斷皆為中耳CG的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪時(shí)間小于6個(gè)月。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共45例，男21例，女24例；均為單耳發(fā)病，其中左耳21例，右耳24例；年齡6-71歲，平均年齡38.24±16.96歲；病程2月-50年，平均17.13±14.66年。39例患者為首次手術(shù)，6例患者為二次手術(shù)。

45例患者均有不同程度的聽力下降；耳溢液者32例，其中25例為淡黃色液體，7例為膿血性液體。查體可見患側(cè)鼓膜呈藍(lán)色者9例；鼓膜穿孔者21例；鼓膜內(nèi)陷者19例；外耳道占位者2例。

1.2 手術(shù)方法

45例患者均采取手術(shù)治療，通過術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查判斷各病例的中耳乳突病變特點(diǎn)，并以此為依據(jù)采取相應(yīng)的手術(shù)策略。24例患者施行了完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)，其中，9例施行了鼓膜切開置管術(shù)，1例施行了咽鼓管擴(kuò)張術(shù)；21例患者施行了開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)，其中，5例施行了鼓膜切開置管術(shù)。術(shù)中探查聽骨鏈，若存在聽骨鏈破壞、缺失的情況，則行人工聽骨植入。若鐙骨完整、活動(dòng)，則選擇部分聽骨贗復(fù)物（PORP），若鐙骨缺損、底板活動(dòng)，則選擇全聽骨贗復(fù)物（TORP）。共有22例患者施行了人工聽骨植入術(shù)，其中PORP 18例，TORP 4例。

1.3 術(shù)后病理

術(shù)后病理皆提示膽固醇結(jié)晶及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，符合膽固醇肉芽腫。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療、傷口換藥等，術(shù)后1周取出耳道填塞物，拆除耳后切口縫線。術(shù)后2周、4周、8周、12周門診復(fù)查，觀察鼓膜通氣管是否在位和通暢、鼓膜顏色及形態(tài)、乳突腔上皮化情況及有無(wú)分泌物等。12周以上行聽力學(xué)檢查，以后每半年或1年復(fù)查一次。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

根據(jù)術(shù)中所見的病變特點(diǎn)，將本組病例分為以滲出及分泌物潴留為主的潴留型，共5例，其特點(diǎn)為以淡黃色或黃褐色潴留液體為主，無(wú)或僅可見少量肉芽組織；以肉芽腫組織增生為主的肉芽型，共40例，其特點(diǎn)為大量黃色肉芽組織增生，占據(jù)中耳乳突，造成不同程度的骨質(zhì)破壞，可伴有黃色或黃褐色潴留液體。潴留型患者皆行完壁術(shù)式，其中2例咽鼓管不通的患者同期行鼓膜切開置管術(shù)。肉芽型患者中21例行開放術(shù)式，其中咽鼓管不通的患者5例，同期行鼓膜切開置管術(shù)；19例行完壁術(shù)式，其中7例行鼓膜切開置管術(shù)，1例行外耳道擴(kuò)大術(shù)。中耳乳突手術(shù)同期鼓膜置管率總體為31.11%（表1）。

表1 病變類型及術(shù)式分布、術(shù)后復(fù)發(fā)情況(n=45)Table 1 Types of lesions,distribution of operation methods and recurrence after operation(n=45)

術(shù)后隨訪時(shí)間0.5-9年，共有4例復(fù)發(fā)，病變類型均為肉芽型，復(fù)發(fā)率8.89%。其中3例初次手術(shù)為完壁術(shù)式，術(shù)后患耳仍間斷流膿、聽力逐漸下降，結(jié)合顳骨CT考慮為中耳膽固醇肉芽腫復(fù)發(fā)，修訂手術(shù)采用開放術(shù)式，術(shù)后隨訪16月-3年無(wú)復(fù)發(fā)。1例為開放術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)，修訂手術(shù)亦采用開放術(shù)式，術(shù)中可見乳突氣化型，前次手術(shù)乳突輪廓化不徹底。術(shù)后隨訪6年余無(wú)復(fù)發(fā)。在本組研究中，肉芽型患者完壁術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.79%，開放術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.76%（表1）。

其余41例術(shù)后恢復(fù)良好，但其中有4例在取出鼓膜通氣管后出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液，再次置管后可達(dá)到干耳效果，需長(zhǎng)期留置通氣管，無(wú)其他不適。這4例患者中，1例病變類型為潴留型，行完壁術(shù)式，3例為肉芽型，皆行開放術(shù)式，術(shù)中探查皆發(fā)現(xiàn)其咽鼓管不通暢，同期行鼓膜切開置管術(shù)。

大部分患者術(shù)后聽力有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2（氣導(dǎo)和氣-骨導(dǎo)差均采用0.5、1、2kHz聽閾的平均值）。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后聽力情況（dBnHL,±s,術(shù)后聽力以最后一次復(fù)查為準(zhǔn)）Table 2 Hearing of patients before and after operation(dBnHL,±s)

表2 患者術(shù)前及術(shù)后聽力情況（dBnHL,±s,術(shù)后聽力以最后一次復(fù)查為準(zhǔn)）Table 2 Hearing of patients before and after operation(dBnHL,±s)

Pure tone audiometry Air conduction Air-bone gap Before 53.14±16.31 31.75±11.26 After 45.14±19.94 25.93±13.33 P 0.11 0.08

4 討論

4.1 中耳CG的病理機(jī)制

中耳CG的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，目前較為公認(rèn)的是阻塞-負(fù)壓假說（obstruction-vac‐uum hypothesis）[2-4]。各種原因如咽鼓管功能障礙、慢性中耳炎導(dǎo)致乳突鼓室通氣系統(tǒng)堵塞，形成負(fù)壓，引起乳突腔粘膜腫脹、局部血管破裂出血，血液降解產(chǎn)物尤其是含鐵血黃素和膽固醇堆積，進(jìn)一步引起無(wú)菌性異物反應(yīng)，最終導(dǎo)致CG的形成。此外，也有學(xué)者提出骨髓暴露假說（exposed marrow hy‐pothesis）[5,6]，認(rèn)為過度氣化的乳突使紅骨髓暴露于乳突氣房?jī)?nèi)，骨髓內(nèi)血液滲出從而導(dǎo)致CG的形成。

4.2 中耳CG的手術(shù)治療

中耳CG一般病史較長(zhǎng)，膽固醇晶體不能被巨細(xì)胞吸收，一旦形成很難消退，并進(jìn)一步妨礙中耳及乳突氣房的通氣，使疾病加重，最終導(dǎo)致纖維化、鼓室硬化甚至骨化等不可逆的病變[7,8]。因此，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。徹底去除病變、建立乳突-鼓室-咽鼓管或乳突-鼓室-外耳道良好的通氣系統(tǒng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前常用的手術(shù)方式有3種：?jiǎn)渭児哪ぶ霉苄g(shù)、完壁式乳突根治術(shù)、開放式乳突根治術(shù)。單純鼓膜置管術(shù)只是暫時(shí)改善中耳的通氣功能，平衡壓力，無(wú)法解決中耳乳突內(nèi)不可逆的病變，對(duì)于初發(fā)、病程較短、病變范圍局限的青少年患者，可采用該術(shù)式[9]。完壁式乳突根治術(shù)最大限度的保留了中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)，無(wú)遺留術(shù)腔問題，術(shù)后干耳時(shí)間短，但在徹底清除病變上存在不確定因素，容易遺留肉芽腫病變。而且術(shù)后的中耳乳突氣房系統(tǒng)仍需要咽鼓管進(jìn)行壓力平衡和引流，這構(gòu)成了潛在的復(fù)發(fā)隱患，尤其是對(duì)于咽鼓管功能欠佳的患者。開放式乳突根治術(shù)可徹底清除病變及開放引流，但破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后需定期清理術(shù)腔，影響生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于氣化型乳突患者術(shù)后殘留較大術(shù)腔，對(duì)生活的影響更加顯著[10]。兩種術(shù)式各有利弊，關(guān)于術(shù)式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。侯煒等[9]回顧分析了19例中耳CG的患者，8例行完壁術(shù)式，術(shù)后3例（37.50%）復(fù)發(fā)；7例行開放術(shù)式，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，因此建議對(duì)于病程較長(zhǎng)或病變廣泛、完壁術(shù)式復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)選擇開放術(shù)式。本研究中3例行完壁術(shù)式的肉芽型患者術(shù)后復(fù)發(fā)，修正手術(shù)皆采用開放術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，與該研究結(jié)論一致。Matsuda等[11]發(fā)現(xiàn)鼓膜完整的中耳CG患者，術(shù)前鼓膜形態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，鼓膜隆起者預(yù)后較差，鼓膜內(nèi)陷者預(yù)后相對(duì)較好，故認(rèn)為對(duì)于鼓膜隆起的中耳CG患者應(yīng)采取乳突切除、后鼓室切開術(shù)，而鼓膜無(wú)隆起者可采取乳突切開、鼓膜置管術(shù)。也有學(xué)者[3]認(rèn)為，采用聯(lián)合進(jìn)路完壁式乳突根治+鼓膜置管術(shù)是治療中耳CG的有效方法，既保留了正常的解剖結(jié)構(gòu)，又充分開放了乳突氣房及中耳內(nèi)各通氣道。

4.3 中耳CG的病理分型和手術(shù)原則

目前尚無(wú)關(guān)于CG臨床分型及治療的指南或共識(shí)。我們根據(jù)術(shù)中所見CG的病理形態(tài)，將其分為以滲出及分泌物潴留為主的潴留型和以肉芽腫組織增生為主的肉芽型。對(duì)于潴留型，可采用完壁術(shù)式，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行聽骨鏈重建術(shù)。完壁術(shù)式雖然在徹底清除病變上存在不確定性，但若術(shù)后有殘留的病變，也可通過鼓膜通氣管或咽鼓管排出。本研究中5例潴留型患者皆采用了完壁術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)較好，聽力也較術(shù)前有所提高。對(duì)于肉芽型，我們建議采用開放術(shù)式，因?yàn)槿庋啃筒∽儫o(wú)法通過鼓膜通氣管或咽鼓管排出，殘留的病變將繼續(xù)刺激機(jī)體導(dǎo)致CG復(fù)發(fā)。開放術(shù)式通過乳突輪廓化徹底清除病變組織，并將乳突向外耳道開放，使乳突腔和鼓室都能獲得良好的通氣效果，永久消除了乳突腔帶來的負(fù)壓，使術(shù)后復(fù)發(fā)的概率降到最低。本研究中，采用開放術(shù)式的肉芽型患者術(shù)后復(fù)發(fā)率（4.76%）明顯低于完壁術(shù)式（15.79%）。但是，多數(shù)肉芽型患者咽鼓管功能差，病變易復(fù)發(fā)，即使行開放術(shù)式充分引流，對(duì)于氣化型乳突，個(gè)別氣房病變的殘留亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后不干耳或者復(fù)發(fā)。本文中有1例肉芽型患者行開放術(shù)式后復(fù)發(fā)，二次手術(shù)見患者患耳乳突呈氣化型及殘留氣房，在徹底將乳突輪廓化后，該患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。但開放術(shù)式畢竟存在著諸多缺點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)充分和患者溝通，尊重患者的選擇。

本文提出的根據(jù)病變特點(diǎn)對(duì)CG進(jìn)行分型（潴留型和肉芽型）能夠很好地指導(dǎo)手術(shù)治療方式的選擇，初步的臨床觀察表明，按照以上兩種分型所采取的相應(yīng)手術(shù)治療，能夠取得良好的預(yù)后，既避免了過度治療，同時(shí)降低了復(fù)發(fā)率。

5 結(jié)論

中耳CG的手術(shù)治療原則為徹底去除病變、建立乳突-鼓室-咽鼓管或乳突-鼓室-外耳道良好的通氣系統(tǒng)。鼓膜置管在多數(shù)情況下需要采用。根據(jù)病變特點(diǎn)可將CG分為潴留型和肉芽型，潴留型推薦完壁式乳突根治術(shù)，肉芽型推薦開放式乳突根治術(shù)。經(jīng)初步臨床實(shí)踐證明該分型方法對(duì)中耳CG的術(shù)式選擇有很好的指導(dǎo)作用。當(dāng)然，這一創(chuàng)新性的分型法仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。