譯者：熊芬 蘭蘭 王秋菊

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部，國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，解放軍耳鼻咽喉研究所，聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

1 縮寫

聽性腦干反應(yīng)（Auditory Brainstem Response，ABR）；

氣導(dǎo)（Air Conduction，AC）；

聽神經(jīng)病譜系障礙(Auditory Neuropathy Spectrum Disorder，ANSD）；

骨導(dǎo)（Bone Conduction，BC)；

英國(guó)聽力學(xué)協(xié)會(huì)（British Society of Audiology，BSA）；

短聲聽性腦干反應(yīng)（Click Auditory Brainstem Response，ckABR）；

密波（相對(duì)于波形壓力波）（Condensing(in relation to waveform pressure wave)，Con）；

耳蝸微音電位（Cochlear Microphonic，CM）；

峰-峰等效聲壓級(jí)（Decibel peak to peak equivalent Sound Pressure Level，dBppeSPL）；

耳蝸電圖（Electro-cochleography，ECochG）；

電生理特別興趣小組（Electrophysiological Special Interest Group，EPSIG）；

估計(jì)聽力級(jí)（根據(jù)電生理閾值估計(jì)的PTA），（Decibel estimated Hearing Level(estimated PTA from electrophysiological thresholds)，dBeHL）；

正常聽力級(jí)（Decibel normal Hearing Level，dBnHL）；

新生兒聽力篩查項(xiàng)目（Newborn Hearing Screening Programme，NHSP）；

耳聲發(fā)射（Otoacoustic Emission，OAE）；

反應(yīng)未引出（Response Absent，RA）；

疏波（相對(duì)于波形壓力波）（Rarefaction(in relation to waveform pressure wave)Rare）；

基準(zhǔn)等效閾值聲壓級(jí)（Reference Equivalent Threshold Sound Pressure Level，RETSPL）；

感音神經(jīng)性聽力損失（Sensorineural hearing loss，SNHL）；

短音聽性腦干反應(yīng)(Tone Pip Auditory Brain‐stem Response，tpABR）。

2 介紹

2.1 推薦流程的制定

本文改編自英國(guó)NHSP臨床小組2011年9月撰寫的“耳蝸微音電位測(cè)試指南”2.0版本。該推薦流程由英國(guó)電生理學(xué)特別興趣小組(EPSIG)的成員根據(jù)英國(guó)聽力學(xué)協(xié)會(huì)(BSA)處理文件流程制定。

2.2 背景和目標(biāo)

耳蝸微音電位(CM)是主要來(lái)源于耳蝸外毛細(xì)胞的一種神經(jīng)前反應(yīng)，CM的波形隨刺激聲的波形變化而變化，它的特點(diǎn)是忠實(shí)復(fù)制刺激聲的聲學(xué)波形——由于耳蝸的活動(dòng)類似一個(gè)麥克風(fēng)，所以定義了耳蝸微音電位這個(gè)術(shù)語(yǔ)。與耳聲發(fā)射(OAE)一樣，CM可靠引出時(shí)可證明外毛細(xì)胞功能存在，但不能用于估計(jì)聽覺閾值。

聽神經(jīng)病譜系障礙（ANSD）的特征是在存在外毛細(xì)胞功能的證據(jù)的情況下，聽性腦干反應(yīng)(ABR)未引出或異常。這被認(rèn)為是由于無(wú)法將毛細(xì)胞的活動(dòng)傳遞到聽覺神經(jīng)系統(tǒng)或信號(hào)時(shí)間同步性異常差而引起的。有關(guān)ANSD評(píng)估和管理的更完整說(shuō)明，請(qǐng)參閱BSA(2019)《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙評(píng)估與管理實(shí)踐指南》。OAE或CM引出都可以用作外毛細(xì)胞功能存在的證據(jù)，但請(qǐng)注意，一個(gè)存在并不能保證另一個(gè)存在。使用刺激強(qiáng)度等于或低于無(wú)法誘發(fā)可記錄的ABR時(shí)CM的引出，或不存在任何可記錄ABR時(shí)OAE的引出通常提示ANSD?？煽恳龅腛AE是外毛細(xì)胞功能存在的證據(jù)，通常不需要進(jìn)行CM測(cè)試，盡管同時(shí)具有OAE和CM測(cè)試的結(jié)果可以作為將來(lái)進(jìn)行比較的有用基準(zhǔn)。無(wú)法引出OAE可能會(huì)有多種原因（例如傳導(dǎo)性原因?qū)е碌穆犃p失），因此，如以下定義的那樣，在OAE未引出且ABR未引出或異常的情況下，考慮進(jìn)行CM測(cè)試非常重要。未引出OAE或CM不能排除ANSD，尤其是在存在傳導(dǎo)成分/未達(dá)到測(cè)試年齡合適鼓室圖峰值的情況下，相較于OAE，CM較少受到傳導(dǎo)成分的影響（因?yàn)閭鲗?dǎo)成分既影響刺激聲的傳入，又影響音頻能量的傳出），但傳導(dǎo)性損失有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致OAE和CM同時(shí)未引出。偶爾會(huì)有OAE引出但CM未引出的情況，這很難解釋，因此應(yīng)仔細(xì)檢查OAE的技術(shù)可靠性。

值得注意的是，歸類為ANSD僅僅是提示檢測(cè)結(jié)果的模式，而不是一種病理證據(jù)。因此，在這些病例中，既包括有可能會(huì)好轉(zhuǎn)的聽覺發(fā)育遲緩嬰兒，也包括有永久性疾病嬰兒。

2.3 適用范圍

本指南提供了有關(guān)如何記錄和解釋CM的建議，并應(yīng)與BSA當(dāng)前版本“嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷和處理指南”一起閱讀，ANSD指南基于目前的文獻(xiàn)提供了關(guān)于ANSD其他方面的詳細(xì)信息。該CM指導(dǎo)文件是針對(duì)新生兒人群（校正年齡小于3月齡）編寫的，但通常也適用于年齡較大的兒童和成年人，對(duì)于這些兒童和成年人，新生兒閉塞的耳道刺激強(qiáng)度的不確定性并不適用（參見第7節(jié)校準(zhǔn)章節(jié)中的“特別注意”）。

3 測(cè)試順序

ANSD測(cè)試應(yīng)基于最大推薦刺激強(qiáng)度下ABR未引出的情況，或者在75dBeHL或以上可記錄ABR的情況下，ABR形態(tài)嚴(yán)重異常（例如，在I波或III波存在的情況下沒有V波），無(wú)論刺激聲類型如何。任何可記錄的正常形態(tài)（正常的刺激強(qiáng)度）ABR的證據(jù)都使ANSD的可能性非常低。無(wú)論是否存在ANSD，除了以4 kHz進(jìn)行測(cè)試外，以較低的頻率（例如1 kHz或500 Hz）進(jìn)行測(cè)試都是有用的。這是因?yàn)樵?kHz時(shí)沒有記錄到短音ABR反應(yīng)時(shí)，不能排除存在一個(gè)聽力更好的區(qū)域（如低頻），它可能在“常規(guī)”蝸性聽力損失中引出ABR和CM反應(yīng)。因此，從4kHz氣導(dǎo)(AC)tpABR到4 kHz的骨導(dǎo)(BC)tpABR和1 kHz或0.5 kHz的tpABR進(jìn)行測(cè)試是合乎邏輯的，并且只有當(dāng)所有這些都表現(xiàn)出無(wú)響應(yīng)或異常響應(yīng)時(shí)（見下文），才應(yīng)考慮進(jìn)行ANSD測(cè)試。

盡管僅在進(jìn)行ckABR和CM或OAE測(cè)試后才能確認(rèn)ANSD，但如果患者沒有ANSD，則無(wú)需同時(shí)進(jìn)行ckABR和CM測(cè)試，也不必以固定順序進(jìn)行。以下示例說(shuō)明了兩種可能的測(cè)試策略。出于這些示例的目的，假設(shè)AC 4 kHz tpABR，BC 4kHz tpABR和AC 1 kHz tpABR均未能在建議的最大刺激強(qiáng)度下引出反應(yīng)且鼓室圖正常。

示例1：在CM測(cè)試之前進(jìn)行交替極性ckABR測(cè)試：如果ckABR顯示出正常形態(tài)的明確反應(yīng)（盡管刺激強(qiáng)度很高，例如與嚴(yán)重的高頻感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）一致），則 無(wú)需CM測(cè)試-這不是ANSD。如果ckABR未引出或形態(tài)嚴(yán)重異常，則需要進(jìn)行CM或OAE測(cè)試。測(cè)試順序如圖1所示。

圖1 說(shuō)明測(cè)試順序的流程圖

示例2：在ckABR測(cè)試之前進(jìn)行CM測(cè)試的情況：如果CM未引出（并且任何當(dāng)前或先前的OAE測(cè)試也沒有顯示毛細(xì)胞活動(dòng)的證據(jù)），則沒有ANSD的證據(jù)，因此不需要進(jìn)行ckABR測(cè)試。如果存在CM，則需要進(jìn)行ckABR測(cè)試以解釋所記錄到的CM的意義。

4 測(cè)試參數(shù)

如果CM存在，通常使用與ABR測(cè)試相同的表面電極和測(cè)試方法，很容易從嬰兒身上記錄CM（成人的CM往往較小且難以定義）。因此，仍需要遵循BSA/NHSP ABR測(cè)試的一般指南（BSA 2019），盡管要成功且有效地記錄CM需要一些重要的差異。

CM測(cè)試一般使用與4 kHz tpABR相同的記錄參數(shù)（表1），因此不能直接用于記錄ckABR。同樣從ckABR測(cè)試所得的波形中拆分CM不是理想的CM獲得方法，因?yàn)镃M和ckABR測(cè)試推薦的時(shí)基差異很大，建議將它們繪制在單獨(dú)的圖表上以幫助解釋（然后可以分別優(yōu)化波形的大小和縱橫比）。

表1 CM測(cè)試參數(shù)匯總

時(shí)基：8到10ms。CM會(huì)在10ms之前結(jié)束，并且此短時(shí)基可以使用快速的刺激速率，并可以更詳細(xì)地檢查目標(biāo)區(qū)域。掃描時(shí)間的起始位置設(shè)置在刺激之前1ms開始，以便于區(qū)分刺激偽跡和CM。在測(cè)試期間禁止使用顯示平線的選項(xiàng)；必須顯示整個(gè)波形以進(jìn)行檢查。

刺激重復(fù)率：通常高于80/s，例如87.1/s（確切的速度并不重要）。作為神經(jīng)前反應(yīng)，CM（和OAE一樣）不受神經(jīng)疲勞的影響，可以使用時(shí)基允許的最快速度，在時(shí)基允許的最短時(shí)間內(nèi)被記錄到。這樣可以減少采集時(shí)間。

低頻（高通）濾波器：300 Hz（如果不可用，請(qǐng)使用100 Hz至300 Hz之間的最大值）；可最大限度剔除背景肌源性噪聲和腦電噪聲。

高頻（低通）濾波器：3 kHz至5 kHz。

數(shù)據(jù)拒絕（偽跡拒絕）水平：建議盡可能采用±3μV；不應(yīng)超過±10μV。推薦的過濾器允許使用嚴(yán)格的偽跡拒絕。

顯示比例：由于CM幅度的范圍較大，用于顯示比例的縱橫比超出通常用于記錄ABR響應(yīng)的縱橫比可能需要修改。使用正常的ABR顯示比例作為初始默認(rèn)值，再根據(jù)需要調(diào)整比例，但更敏感的顯示比例可能有助于解釋較小或未引出的CM。對(duì)幅值較大的CM而言，較低敏感度的顯示比例可能更合適。應(yīng)在最清楚地顯示CM的存在或不存在CM的基礎(chǔ)上選擇顯示比例。

使用頭頂（避開嬰兒囟門）或前額高處電極作為放大器的正極輸入。公共電極可以在對(duì)側(cè)乳突或前額外側(cè)。

使用同側(cè)乳突電極作為放大器的負(fù)極輸入，而不是不能記錄CM的后頸部電極。理想情況下，乳突電極的位置應(yīng)盡可能靠近耳道（靠近耳蝸）。BSA建議的嬰兒ABR測(cè)試流程（BSA 2019）建議使用低乳突位置，以便于留出乳突放置骨導(dǎo)換能器的空間并最大程度地提高ABR反應(yīng)。放置兩個(gè)電極（一個(gè)用于ABR，一個(gè)用于CM）是不切實(shí)際的，因此建議遵循ABR測(cè)試流程，但將“低乳突”位置定為一般比其耳道水平低不超過1厘米。在較大的兒童和成年人中，如果CM結(jié)果在臨床上很重要，并且同側(cè)乳突電極未記錄到CM，則使用“金箔電極”或鼓膜ECochG電極可能會(huì)顯示出未發(fā)現(xiàn)的小CM。

請(qǐng)?zhí)貏e注意將電極導(dǎo)線聚集（或扭轉(zhuǎn)）在一起，并將其與換能器電纜和換能器分開，以最大程度地減少刺激偽跡或其他電磁偽跡。

5 測(cè)試方法

必須使用帶聲管的插入式耳機(jī)。它有一個(gè)由聲管耦合的遠(yuǎn)程換能器(如ER-3A)，這使得換能器上的電信號(hào)和耳道上的聲音刺激之間存在時(shí)間延遲(約0.9ms)，從而使電刺激偽跡與耳蝸微音電位在時(shí)間上分離。如果使用傳統(tǒng)的頭戴式耳機(jī)，CM和刺激偽跡幾乎同時(shí)發(fā)生，因此很難區(qū)分。插入式耳機(jī)還有一個(gè)重要的優(yōu)點(diǎn):在測(cè)試過程中，通過夾緊換能器與耳塞之間的聲管，可以很容易地阻止刺激聲進(jìn)入外耳道。這是測(cè)試過程的一個(gè)重要組成部分，因?yàn)樵谶@種情況下，刺激聲能有效地被消除，但電偽跡仍然存在，從而可以判斷是真正的CM反應(yīng)還是偽跡。

推薦的方法是在85 dBnHL刺激強(qiáng)度下，分別用疏波和密波極性的click聲刺激。波形應(yīng)該是可重復(fù)的（至少進(jìn)行兩次刺激）。為了避免與嬰兒耳道刺激強(qiáng)度有關(guān)的不確定性，建議對(duì)ckABR和CM測(cè)試均使用相同的（插入式）換能器并在相同刺激強(qiáng)度下進(jìn)行測(cè)試。對(duì)于年齡較大的兒童和成年人來(lái)說(shuō)，這不是問題，因?yàn)樗鼈兊亩廊莘e較大且變化較小，耳道有效刺激強(qiáng)度的不確定性也相應(yīng)較小。如果85dBnHL刺激強(qiáng)度下ckABR能引出，但嚴(yán)重異常，則應(yīng)確定ckABR未引出的最高刺激強(qiáng)度，然后以該刺激強(qiáng)度進(jìn)行CM測(cè)試，目的是在ABR未引出的刺激強(qiáng)度進(jìn)行CM測(cè)試?？梢栽诘椭?0dBnHL的刺激下使用此策略，但在較低的水平下記錄CM的可能性會(huì)降低，尤其是存在傳導(dǎo)性聽力損失成分的情況下。

許多ABR系統(tǒng)可以從使用交替極性聲刺激得到的波形中分離出其中的疏波和密波成分，分別顯示在屏幕上。這種替代方法是可取的，但請(qǐng)注意下面關(guān)于掃描次數(shù)的說(shuō)明。

每條波形的掃描次數(shù)：通常為2000（最小1500）。如果使用交替極性聲刺激并同時(shí)收集對(duì)疏波和密波刺激的響應(yīng)，則通常應(yīng)進(jìn)行4000次掃描，以便每個(gè)刺激極性下都進(jìn)行2000次掃描進(jìn)行平均。如果偽跡拒絕水平放松到±3μV以上，則可能需要增加掃描次數(shù)。

如果認(rèn)為存在CM，則重要的是要驗(yàn)證它不是刺激偽跡。在相同的刺激強(qiáng)度下，夾住給聲管，進(jìn)行重復(fù)的對(duì)照測(cè)試（任一極性；不必同時(shí)獲得兩種極性）。

代替夾緊給聲管的另一種方法是暫時(shí)將給聲管與換能器斷開。如果電位被明確消除，那就是真正的生理電位。如果測(cè)得的電位保持不變，則是由刺激偽跡造成的:需要盡可能分離換能器和電極，并重新測(cè)試。如果對(duì)CM或偽跡存在任何懷疑的地方，都應(yīng)該進(jìn)行重復(fù)測(cè)試。

如果沒有明顯的CM且殘余噪聲水平很低，則無(wú)需進(jìn)行對(duì)照測(cè)試（夾住給聲管）。

但是請(qǐng)注意，如果獨(dú)立同行評(píng)審時(shí)對(duì)CM的存在提出懷疑，則有效的對(duì)照測(cè)試（尤其是在非理想的測(cè)試條件下）對(duì)于解決任何不確定性將非常有價(jià)值。因此，測(cè)試人員應(yīng)進(jìn)行對(duì)照測(cè)試，除非毫無(wú)疑問CM未引出。

夾緊給聲管時(shí)，必須注意不要移動(dòng)換能器或其導(dǎo)線，因?yàn)檫@可能會(huì)改變刺激偽跡，從而給解釋CM的存在帶來(lái)不確定性。因此，插入式換能器的初始位置需要允許能將給聲管夾緊。在實(shí)踐中，通過給聲管形成圓環(huán)或曲線而不是筆直來(lái)實(shí)現(xiàn)的。另外，換能器不應(yīng)放置在靠近乳突電極或其導(dǎo)線的地方。與所有插入式設(shè)備一樣，如果想獲得清晰的記錄，請(qǐng)檢查聲音是否已以所需的強(qiáng)度傳遞到耳道，即插入式耳機(jī)或給聲管沒有被阻塞。

由于CM是“近場(chǎng)記錄”，因此CM測(cè)試期間不需要掩蔽未測(cè)試耳，但在記錄ABR時(shí)進(jìn)行掩蔽是必要的。

6 解釋說(shuō)明

同一極性同一強(qiáng)度刺激的波形應(yīng)疊加在一起，并且不同的極性應(yīng)在彼此上下直接顯示而不重疊（圖2提供了一個(gè)示例），以查找CM的以下特征：

圖2 一例ANSD嬰兒的清晰且幅值較大(約0.8μv)CM波形。頂端波形:疏波短聲（2條，重疊）；中間波形:密波短聲（2條，重疊）；底部波形:夾管后的密波短聲。值得注意的是密波波形的初始段是刺激偽跡，CM在夾管后的波形中不存在。理想情況下，夾管后波形應(yīng)重復(fù)，但是在這種明顯的情況下，缺少重復(fù)不會(huì)帶來(lái)不確定性。

在兩個(gè)刺激極性（疏波和密波）波形中具有鏡像（反轉(zhuǎn)）的類似正弦波的波形，開始于刺激的1毫秒內(nèi)，可能持續(xù)5或6毫秒。如果測(cè)得的疏波和密波極性下的電位的極性相反，則與耳蝸微音電位忠實(shí)復(fù)制刺激波形的特征一致。請(qǐng)注意，如果電位是真正的耳蝸微音電位，則使用交替短聲刺激將產(chǎn)生一條平線（相互抵消了反應(yīng)）。如果波形的可重復(fù)部分沒有隨刺激極性的變化而反向，并且使用交替短聲持續(xù)響應(yīng)，則這與神經(jīng)反應(yīng)（ABR）基礎(chǔ)或者總和電位一致?！懊鞔_”的CM，其幅值大小應(yīng)大幅度大于殘余噪聲（根據(jù)重疊重復(fù)樣本之間的平均差距判斷），最好信噪比大于等于3：1。與ABR測(cè)試一樣，可以通過使用更多次掃描或?qū)ζ骄颠M(jìn)行加權(quán)相加來(lái)降低殘余噪聲。

如果在夾緊/斷開插入管時(shí)電位明顯消除，則提示為真正的生理電位。

圖3 中間和底部波形中有一個(gè)小而清晰的CM的示例，在頂部的夾管后波形中并不明顯。與常規(guī)ABR記錄一樣，重復(fù)波形的重疊提供了殘余噪聲的估計(jì)，因此可以評(píng)估波形特征的重要性。請(qǐng)注意，時(shí)基在刺激之前1毫秒開始。顯示比例尺在ABR測(cè)試通常使用的范圍內(nèi)。

圖4 CM未引出的示例。殘余噪音低（根據(jù)重疊重復(fù)樣本之間的平均差距判斷）證實(shí)了記錄條件良好。波形沒有任何CM波形特征，因此不需要夾管對(duì)照測(cè)試波形。

圖5 “振鈴CM”的示例，其中CM表現(xiàn)出多個(gè)循環(huán)。該機(jī)制尚不確定，但可能與基底膜上完整的毛細(xì)胞的寬頻率區(qū)域有關(guān)。頂部：疏波；中間：密波；底部：夾管密波。

圖6 “異常”但可記錄的ABR波形示例。出現(xiàn)了I波（2ms）和III波（5ms），但是只有振幅減小的波V（8ms）。應(yīng)使用較低的刺激強(qiáng)度來(lái)確定ckABR“無(wú)反應(yīng)”（RA）的最高刺激強(qiáng)度。在這種情況下，應(yīng)進(jìn)行CM測(cè)試，但應(yīng)在ckABR無(wú)反應(yīng)時(shí)刺激強(qiáng)度進(jìn)行，也應(yīng)該做OAE測(cè)試。仔細(xì)考慮患者的病史和其他臨床表現(xiàn)，對(duì)于幫助確定這種模式是否與已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)很重要。更多建議，請(qǐng)參見ANSD指南。

圖7 1 kHz短音在高刺激強(qiáng)度（100dBnHL）下的“短潛伏期反應(yīng)”的示例。在使用高刺激強(qiáng)度下時(shí)在人工耳蝸植入候選者中有時(shí)會(huì)看到這種模式。沒有可識(shí)別的ABR；3 ms左右記錄到的電位被認(rèn)為是前庭起源。在約18 ms處有電位，但無(wú)法確定其起源。這種模式并不排除ANSD，因此應(yīng)進(jìn)行ANSD測(cè)試。B3至B6用于創(chuàng)建求和平均值B1和B2。在這種情況下，CM測(cè)試應(yīng)與ckABR一樣在85dBnHL（指南中建議的默認(rèn)刺激強(qiáng)度）刺激強(qiáng)度下進(jìn)行。85dBnHL的刺激為不太可能引起這種短潛伏期反應(yīng)，因此在這種情況下不會(huì)改變測(cè)試ANSD的決定。如果85dBnHL的刺激確實(shí)引起了短潛伏期反應(yīng)，則請(qǐng)遵循上面圖6中的建議。

7 校準(zhǔn)

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ISO 389-6,2007)[3]給出了相應(yīng)的用于短聲和短純音/短音的基準(zhǔn)等效閾值聲壓級(jí)（表2）。

表2 短聲和插入式耳機(jī)的參考基準(zhǔn)等效閾值聲壓級(jí)

ER-3A耳機(jī)的RETSPL值建議用于兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的耦合器。如果不熟悉峰-峰等效值的測(cè)量，建議尋求專家?guī)椭?/p>

特別注意：以上數(shù)值均來(lái)自正常成年人。當(dāng)對(duì)新生兒使用插入式耳機(jī)時(shí)，較小的耳道容積可將刺激的實(shí)際聲壓級(jí)提高約10dB-20dB。這就是將刺激強(qiáng)度限制在85dBnHL的原因-新生兒實(shí)際上可能會(huì)接受100-105dBnHL的刺激，而較高的刺激強(qiáng)度則有可能會(huì)損害耳蝸。較大的嬰兒，兒童和成人可以使用超過85dBnHL的刺激強(qiáng)度，但建議在3到12個(gè)月的范圍內(nèi)保持謹(jǐn)慎，因?yàn)殛P(guān)于插入式耳機(jī)校準(zhǔn)誤差如何隨年齡變化的數(shù)據(jù)很少。