張潔 肖謐 王芳會(huì) 劉俐

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西西安 710061）

鈣具有重要的生理功能，其中最具活性的是離子鈣，如維持神經(jīng)肌肉興奮性、細(xì)胞膜完整性和許多細(xì)胞酶活性及參與凝血［1］，參與神經(jīng)遷移［2］、信號(hào)傳導(dǎo)［3］、細(xì)胞免疫［4］等。新生兒低鈣血癥患病率較高，國(guó)外研究顯示約76%［5］，國(guó)內(nèi)約為49.3%［6］。因新生兒血鈣調(diào)節(jié)功能不成熟，且受孕母多種因素影響，臨床需要及時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒血鈣水平，以致常常需要反復(fù)穿刺采血。人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，尿液檢測(cè)可以提供人體生理病理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)指標(biāo)，且無(wú)需有創(chuàng)操作，有必要更深入的研發(fā)。目前的兩個(gè)發(fā)展方向是醫(yī)院智能系統(tǒng)［7-10］及家庭智能檢測(cè)［11-14］。本研究旨在探討新生兒血鈣與圍生期因素的關(guān)系，以及無(wú)創(chuàng)智能尿檢這一新技術(shù)在臨床上的使用，減少低鈣血癥的發(fā)生，防止低鈣血癥對(duì)初生嬰兒的影響，保障新生兒期及遠(yuǎn)期健康。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年6～8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科住院的足月輕癥新生兒共96例，所患疾病包括新生兒高膽紅素血癥、新生兒濕肺、輕度窒息、低體溫等。排除多胎、重度窒息、機(jī)械通氣、感染、遺傳代謝病等有明顯影響鈣代謝因素的新生兒。母親均為育齡期女性，第1次生產(chǎn)或距前次生產(chǎn)5年以上，孕期無(wú)高血壓、肝腎疾病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病，均無(wú)吸煙史。本研究經(jīng)過(guò)了我院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象的家長(zhǎng)均授權(quán)同意參與研究。

1.2 研究方法

這是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究。入院24 h內(nèi)一次性采血送檢血總鈣、離子鈣，同時(shí)檢測(cè)尿鈣。尿鈣的檢測(cè)采用智能尿檢系統(tǒng)（沈陽(yáng)普澤眾康醫(yī)藥科技有限公司開(kāi)發(fā)的驗(yàn)噓噓嬰幼兒智能噓噓褲，批號(hào)18031210305），包含智能紙尿褲和手機(jī)軟件系統(tǒng)兩部分。尿液收集至尿褲后立即使用手機(jī)進(jìn)行掃描讀取監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。血總鈣采用日立LABOSPECT 008全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。離子鈣采用雷度米特公司ABL90 FLEX型血?dú)?、血氧、電解質(zhì)和代謝物分析儀檢測(cè)。

母親血鈣水平檢測(cè)標(biāo)本來(lái)源于分娩前最后一次采血，采用日立LABOSPECT 008全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。同時(shí)收集母親孕期鈣劑及維生素D補(bǔ)充情況，以及母兒維生素D缺乏癥狀的相關(guān)信息（采用調(diào)查問(wèn)卷方式獲得，均由母親完成）。其中，新生兒顱骨軟化或前囟大于2.0 cm被認(rèn)為有維生素D缺乏癥狀［15］；母親孕期有腓腸肌痙攣則被認(rèn)為有維生素D缺乏癥狀［16］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用兩樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；兩變量的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（QR）］表示，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共收集病例96例，包括巨大兒18例（19%），高膽紅素血癥54例（56%），濕肺12例（12%），輕度窒息7例（7%），低體溫5例（5%）。均為足月單胎，胎齡在37～41+6周之間，其中早期足月兒（37～38+6周）40例（42%），晚期足月兒（39～41+6周）56例（58%）。體重2 500～5 630 g。女嬰10例（10%），男嬰86例（90%）。順產(chǎn)44例（46%），剖宮產(chǎn)52例（54%）。66例為第1胎（69%），30例非第1胎（與前胎間隔5年以上）（31%）。54例（56%）日齡≤3 d，42例（44%）＞3 d。喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)60例（63%），人工喂養(yǎng)34例（35%），混合喂養(yǎng)2例（2%）。母親孕期補(bǔ)鈣的有74例（77%），補(bǔ)充維生素D的有79例（82%），兩者同時(shí)補(bǔ)充的有68例（71%）。母親孕期有腓腸肌痙攣表現(xiàn)的有52例（54%），有8例新生兒（8%）可見(jiàn)前囟大于2.0 cm或顱骨軟化表現(xiàn)。

2.2 新生兒血鈣水平與母親血鈣水平的關(guān)系

Pearson相關(guān)分析顯示，母親血總鈣水平與新生兒血總鈣和離子鈣水平均呈顯著正相關(guān)（分別r=0.881，P＜0.001；r=0.703，P=0.016）；新生兒血總鈣水平與離子鈣水平呈顯著正相關(guān)（r=0.701，P=0.005）。見(jiàn)圖1。

2.3 新生兒尿鈣水平與血鈣水平的關(guān)系

智能尿檢系統(tǒng)所檢測(cè)的新生兒尿鈣水平與新生兒血離子鈣水平呈顯著正相關(guān)（r=0.526，P=0.025），見(jiàn)圖1。新生兒尿鈣水平與母親血總鈣、新生兒血總鈣水平無(wú)顯著相關(guān)性（分別r=-0.073，P=0.682；r=-0.042，P=0.778）。

圖1 新生兒血鈣與母親血鈣及新生兒尿鈣的相關(guān)關(guān)系

2.4 新生兒鈣值的圍生期影響因素

母親孕期補(bǔ)充維生素D組的新生兒血總鈣水平及離子鈣水平均高于未補(bǔ)充維生素D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。母親孕期補(bǔ)鈣組的新生兒血總鈣水平及離子鈣水平與未補(bǔ)鈣組的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。母親孕期同時(shí)補(bǔ)鈣及維生素D組的新生兒離子鈣水平高于非同時(shí)補(bǔ)充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。見(jiàn)表1。

低體溫新生兒的血總鈣水平低于體溫正常新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。男嬰離子鈣和尿鈣水平均低于女嬰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有顱骨軟化或前囟大于2.0 cm表現(xiàn)的新生兒的尿鈣水平低于無(wú)顱骨軟化或前囟大于2.0 cm表現(xiàn)的新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 新生兒鈣值與圍生期因素的關(guān)系［（±s）或M（QR），mmol/L］

表1 新生兒鈣值與圍生期因素的關(guān)系［（±s）或M（QR），mmol/L］

項(xiàng)目 例數(shù) 血總鈣 離子鈣 尿鈣胎齡＜39周402.41±0.250.94±0.321.69±0.79≥39周562.25±0.311.07±0.202.11±0.67 t值1.888-1.585-1.933 P值0.0650.1200.061性別男862.31±0.300.99±0.291.86±0.76女102.34±0.231.20±0.122.50±0.00 t值-0.201-3.088-5.428 P值0.8410.010＜0.001體溫正常912.34±0.211.02±0.261.92±0.74低體溫51.52±0.850.77±0.471.00±0.00 t值6.2160.4761.154 P值0.0010.7530.495

表1 （續(xù)）

3 討論

本研究顯示，母親在孕期單純補(bǔ)充鈣劑不能增加新生兒血總鈣及離子鈣水平，與既往報(bào)道結(jié)果一致［17］。新生兒體內(nèi)的鈣是通過(guò)母親胎盤主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)的［18-19］，其中99%沉積在骨，只有1%在細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液和軟組織；血總鈣包括離子鈣（50%）、與白蛋白結(jié)合的鈣（40%）及與無(wú)機(jī)鹽結(jié)合的鈣（10%）［18］。當(dāng)母親孕期補(bǔ)充鈣劑時(shí)可以增加自身體內(nèi)血鈣水平，鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒體內(nèi)可激活鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制［18］，即鈣敏感受體被激活，降鈣素分泌增加，抑制甲狀旁腺素，減少維生素D的合成，進(jìn)一步抑制破骨，減少對(duì)鈣的重吸收，從而達(dá)到新生兒血總鈣及離子鈣的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)破骨過(guò)程被抑制時(shí)，可能會(huì)增加新生兒骨的密度［20］。這提示母親孕期單純補(bǔ)充鈣劑，雖不能增加新生兒體內(nèi)活性的離子鈣水平，但可能可以增加新生兒的骨密度。

本研究顯示，母親在孕期補(bǔ)充維生素D可以增加新生兒血總鈣及離子鈣水平。研究證實(shí)，母親的維生素D通過(guò)胎盤被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)［19］，是新生兒維生素D的來(lái)源［21］。母親維生素D與臍帶血維生素D水平呈正相關(guān)［22］，與新生兒維生素D水平呈正相關(guān)［23-24］。維生素D的作用是增加鈣的吸收及沉積，有利于升高血鈣及離子鈣，與離子鈣呈正相關(guān)［25］。反之，母親缺乏維生素D可以導(dǎo)致新生兒離子鈣降低［26］；新生兒缺乏維生素D可以出現(xiàn)低鈣血癥［5，27］，補(bǔ)充維生素D可以減少新生兒低鈣血癥的發(fā)生［21］。

本研究顯示，母親孕期同時(shí)補(bǔ)鈣及維生素D組的新生兒離子鈣水平高于非同時(shí)補(bǔ)充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究雖然考慮了研究對(duì)象在同一地區(qū)、同一季節(jié)的因素，但未定量分析鈣、維生素D的基礎(chǔ)值及攝入量。關(guān)于維生素D攝入的研究也需要考慮母親膚色、接受日光時(shí)長(zhǎng)［22］，以及維生素D受體基因多態(tài)性的影響［25］。目前認(rèn)為，孕母普遍存在維生素D缺乏［19，21-22，26］，因此建議孕母應(yīng)在孕期補(bǔ)充適量的維生素D。但是對(duì)于補(bǔ)充的方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［24，26，28-30］，因此應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究觀察了低體溫新生兒的血鈣情況，發(fā)現(xiàn)體溫降低時(shí)血總鈣降低。這與體溫降低時(shí)新生兒機(jī)體無(wú)氧酵解及棕色脂肪利用增加，同時(shí)血管收縮，使組織缺氧、酸中毒，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流有關(guān)［31］。這提示，當(dāng)新生兒體溫下降時(shí)，應(yīng)關(guān)注其血鈣水平，及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理。

本研究顯示，女嬰的離子鈣水平高于男嬰。經(jīng)文獻(xiàn)檢索目前尚無(wú)離子鈣與性別的研究，這個(gè)結(jié)果系首次發(fā)現(xiàn)。因女嬰留取合格尿液困難，因此本研究納入的男嬰樣本多于女嬰。此結(jié)果尚需增加女嬰樣本進(jìn)一步證實(shí)。

目前國(guó)際上尚未見(jiàn)針對(duì)新生兒所研發(fā)的智能尿檢系統(tǒng)，也沒(méi)有專門針對(duì)尿鈣的檢測(cè)。本研究使用的智能尿檢系統(tǒng)由內(nèi)置檢測(cè)片的智能紙尿褲和手機(jī)軟件系統(tǒng)組成，采用干化學(xué)試劑法原理，通過(guò)手機(jī)掃描二維碼與檢測(cè)片，獲得檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果顯示，該智能尿檢系統(tǒng)檢測(cè)的尿鈣含量與新生兒血離子鈣含量呈正相關(guān)關(guān)系，可以反映體內(nèi)離子鈣水平。這是首款應(yīng)用于新生兒檢測(cè)尿鈣水平的智能尿檢系統(tǒng)，具有無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。擬下一步進(jìn)行多中心、大樣本的研究，為臨床應(yīng)用提供更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

總之，本研究顯示，母親孕期補(bǔ)充維生素D可增加新生兒血總鈣及離子鈣水平，單純補(bǔ)充鈣劑可能不能增加新生兒血總鈣及離子鈣水平。新生兒低體溫可能會(huì)造成血鈣的降低，需引起關(guān)注。智能尿檢系統(tǒng)檢測(cè)的新生兒尿鈣含量與血中離子鈣水平呈正相關(guān)，該尿檢系統(tǒng)值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。