可雪璇，于佳秀，曾祥菲，衛(wèi)亞妮,2，步 宏,2，魏 兵

隨著乳腺癌新輔助藥物試驗(yàn)不斷進(jìn)展以及臨床實(shí)踐中新輔助治療的廣泛應(yīng)用，新輔助治療的規(guī)范化病理評(píng)估備受關(guān)注。2020年發(fā)布《乳腺癌新輔助治療的病理診斷專家共識(shí)》，旨在推動(dòng)規(guī)范化的新輔助治療病理評(píng)估[1]。鑒于新輔助治療后仍有較多乳腺癌患者不能達(dá)到病理學(xué)完全緩解(pathologic complete response, pCR)，采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)ypTNM分期和殘余腫瘤負(fù)荷(residual cancer burden, RCB)系統(tǒng)分層評(píng)估不同程度殘余腫瘤成為病理精準(zhǔn)診斷的重要內(nèi)容[1-5]。

2007年M.D.Anderson癌癥中心的Symmans等[6]建立RCB系統(tǒng)用于評(píng)估新輔助治療后乳腺癌患者的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨后研究驗(yàn)證RCB系統(tǒng)的有效性、可重復(fù)性，適用于不同亞型乳腺癌治療后的病理評(píng)估[7-11]。國際乳腺協(xié)作組推薦將RCB系統(tǒng)作為臨床試驗(yàn)中評(píng)估新輔助治療療效的優(yōu)選病理方案[2]。盡管國內(nèi)已有文獻(xiàn)介紹RCB評(píng)估系統(tǒng)[12]，但臨床工作中常規(guī)使用該系統(tǒng)的單位較少[13]，如何處理實(shí)踐中遇到的具體問題值得深入學(xué)習(xí)。本文對(duì)RCB評(píng)估系統(tǒng)的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行總結(jié)和綜述，旨在促進(jìn)該系統(tǒng)的規(guī)范運(yùn)用。

1 系統(tǒng)取材法是RCB評(píng)估的基石

RCB系統(tǒng)需要獲得乳腺原發(fā)灶殘余腫瘤范圍(mm×mm)、殘余腫瘤的細(xì)胞密度(%)、原位癌所占比例(%)、陽性淋巴結(jié)枚數(shù)和淋巴結(jié)殘余轉(zhuǎn)移癌的最大徑(mm)，將其輸入網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器(www.mdanderson.org/breastcancer_RCB)計(jì)算RCB指數(shù)。再根據(jù)1.36和3.28兩個(gè)截?cái)嘀?，將患者劃分為四種不同的RCB分級(jí)：RCB-0/pCR；RCB-Ⅰ/腫瘤少量殘余；RCB-Ⅱ/中等量殘余；RCB-Ⅲ/廣泛殘余。RCB-0和RCB-Ⅰ患者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低[6]。

目前，國內(nèi)病理科乳腺癌標(biāo)本取材的最大問題是欠缺規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。由于缺乏取材標(biāo)準(zhǔn)操作程序、腫瘤無金屬標(biāo)志物定位、病理收費(fèi)限制等，新輔助治療后標(biāo)本取材不足或過度取材仍較為普遍。準(zhǔn)確報(bào)告RCB評(píng)分需要對(duì)治療后標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)取材[2,5]：(1)結(jié)合臨床和影像學(xué)明確治療前腫瘤所在的具體位置，如果治療后瘤床難以識(shí)別且臨床未能提供金屬標(biāo)志物定位，病理醫(yī)師的首要任務(wù)是根據(jù)治療前相關(guān)信息確定瘤床所在象限，以便后續(xù)對(duì)其進(jìn)行相對(duì)集中的組織取材，而非根據(jù)常規(guī)思路剖開標(biāo)本尋找可能的腫瘤質(zhì)硬區(qū)。(2)根據(jù)不同間距均勻切分乳腺癌標(biāo)本，全乳標(biāo)本和保乳標(biāo)本切開間距分別為5～10 mm、3～5 mm；取材前需要對(duì)剖開的標(biāo)本切面進(jìn)行照相或繪圖。(3)若瘤床肉眼可見，則將瘤床的最大截面全部取材(含瘤床鄰近組織)，體積過大的腫瘤選取最大截面5塊代表性組織鏡檢；若瘤床不能肉眼識(shí)別，則根據(jù)治療前腫瘤所在部位，每1 cm間距將瘤床截面全部取材，體積過大者間距1～2 cm選取每個(gè)截面中5塊代表性組織鏡檢(圖1)。取材數(shù)量一般不超過25塊組織[2]，必要時(shí)可補(bǔ)充取材。(4)取材結(jié)束后需在大體標(biāo)本的照相或繪圖圖片上標(biāo)注每個(gè)蠟塊位置，以便重建殘余腫瘤范圍(圖2)。(5)為了便于識(shí)別相鄰蠟塊/組織塊相互的空間位置，可對(duì)組織塊的邊緣涂墨標(biāo)記(圖3)，其有助于精細(xì)評(píng)估鏡下腫瘤范圍。(6)RCB系統(tǒng)要求以2 mm間距平行切分淋巴結(jié)，并將組織全部送鏡檢[2]，如肉眼發(fā)現(xiàn)可識(shí)別的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可選取包含轉(zhuǎn)移灶最大面的代表性組織送檢[5]。此外，最大徑<5 cm或<30 g的切除標(biāo)本可考慮全部取材送鏡檢。新輔助治療前即存在的多灶/多中心腫瘤均分別按上述方法處理，同時(shí)需取材評(píng)估病灶間組織。RCB的取材方法可以滿足報(bào)告新輔助治療后乳腺癌的ypTNM分期。

圖1 乳腺癌標(biāo)本1～5號(hào)切片組織中，第3號(hào)含瘤床的最大截面：將該截面的瘤床及其鄰近組織全部取材評(píng)估；鏡下殘余癌細(xì)胞(紅點(diǎn))的分布范圍超出肉眼可識(shí)別的瘤床范圍(不規(guī)則星標(biāo))

圖2 乳腺癌標(biāo)本均勻切分，對(duì)標(biāo)本切面照相并標(biāo)注取材蠟塊位置，方框內(nèi)為蠟塊編號(hào)

圖3 對(duì)瘤床相鄰的1～6號(hào)組織塊進(jìn)行邊緣涂墨(多色或單色)，標(biāo)記組織的相互位置

2 殘余腫瘤大小的測量

無論采用何種新輔助療效評(píng)估體系，治療后殘余腫瘤大小的測量均需要以腫瘤/瘤床的大體測量為基礎(chǔ)，通過鏡下評(píng)估進(jìn)行確認(rèn)和校正[1]，避免僅依靠大體測量而導(dǎo)致不同程度的誤差。新輔助治療后無論乳腺腫瘤組織是否出現(xiàn)退縮，RCB系統(tǒng)對(duì)原發(fā)腫瘤/瘤床的測量可以劃分為以下三種類型：(1)腫瘤退縮后僅見于一張HE切片，殘余腫瘤無論為單病灶還是多病灶，均測量腫瘤的最大范圍(特指殘余浸潤癌灶整體的最大雙徑)。測量的一條徑線為病灶整體的最大徑，另一徑線與之垂直(圖4)。值得注意的是，殘余癌灶之間的纖維化區(qū)域在測量范圍內(nèi)，而癌灶整體以外的纖維化瘤床區(qū)域不屬于測量范圍。(2)殘余腫瘤見于多張HE切片但相對(duì)集中，將每張切片中的殘余腫瘤范圍打點(diǎn)標(biāo)注，然后根據(jù)各切片空間位置拼接殘余腫瘤并測量大小(圖5)。(3)殘余腫瘤范圍廣，見于多張HE切片。此時(shí)精確測量較為困難。可根據(jù)每張切片中殘余病灶大小，結(jié)合組織塊大小、大標(biāo)本組織片切開厚度等對(duì)殘余腫瘤的整體大小進(jìn)行估算(圖6)。同時(shí)，可參考常規(guī)乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node， SLN)活檢，完成RCB系統(tǒng)對(duì)治療后淋巴結(jié)殘余癌最大徑的測量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中治療相關(guān)纖維化區(qū)域是否納入測量可參考乳腺原發(fā)灶。另一方面，殘余腫瘤大小的測量可能受各種因素制約和影響，導(dǎo)致測量精準(zhǔn)度降低。有學(xué)者指出對(duì)于等級(jí)變量的RCB分級(jí)，測量的準(zhǔn)度在一定范圍內(nèi)對(duì)結(jié)果影響不大，過于追求細(xì)節(jié)并不能為臨床提供更多信息，甚至導(dǎo)致診斷困難。

圖4 測量單張HE切片中殘余腫瘤的最大范圍(雙徑)：殘余腫瘤可為向心性退縮(A)或散在病灶(B)，當(dāng)殘余腫瘤分布不規(guī)則時(shí)，測量相互垂直的徑線d1和d2 圖5 A.打點(diǎn)標(biāo)注兩張HE切片的殘余腫瘤；B.將兩張切片拼接后測量殘余腫瘤大小

圖6 殘余腫瘤范圍較廣時(shí)的測量：殘余腫瘤(紅點(diǎn))在4號(hào)組織中的上下徑線為2.8 cm，左右徑線跨越3～6號(hào)組織，為3～4 cm，組織切片厚度為1 cm，方框內(nèi)為蠟塊編號(hào)

RCB評(píng)估中可能遇到以下特殊情況。某些患者在完成新輔助治療后仍未達(dá)到手術(shù)條件或出現(xiàn)疾病進(jìn)展而不能手術(shù)，無法評(píng)估RCB分級(jí)。此時(shí)，患者可以歸入RCB-III/廣泛殘余。在充分取材和多層面組織學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，如果瘤床僅見黏液湖而缺乏殘余癌細(xì)胞，有學(xué)者將其視作pCR[5]，而不是將黏液湖作為殘余癌進(jìn)行測量。新輔助治療后壞死灶中形態(tài)學(xué)尚可識(shí)別的腫瘤細(xì)胞是否徹底失活缺乏精細(xì)的界定，是否對(duì)其進(jìn)行測量需慎重。

3 殘余腫瘤的細(xì)胞密度

新輔助治療后乳腺腫瘤的退縮存在不同程度的異質(zhì)性，RCB評(píng)分通過系統(tǒng)取材和評(píng)估不同區(qū)域腫瘤殘余密度的平均值來避免其影響[2,5]。殘余腫瘤細(xì)胞密度評(píng)估需要注意的事項(xiàng)：(1)將殘余腫瘤瘤床的最大截面送檢評(píng)估是最有效的方法。(2)不同殘留水平的腫瘤區(qū)域(包括無腫瘤細(xì)胞區(qū))均需納入平均值計(jì)算，避免僅評(píng)估殘余細(xì)胞豐富區(qū)域。(3)根據(jù)RCB系統(tǒng)的設(shè)定，殘余腫瘤包括浸潤性癌和原位癌兩種成分。(4)錄入RCB系統(tǒng)的細(xì)胞密度逐級(jí)遞增，包括：0、1%、5%、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、95%、100%。如在7個(gè)區(qū)域殘余腫瘤的細(xì)胞密度分別為40%、1%、10%、5%、10%、70%、30%，則整體平均的細(xì)胞密度約為25%。(5)M.D.Anderson癌癥中心的RCB評(píng)估體系網(wǎng)頁版提供殘余細(xì)胞密度為1%～95%的示意圖，有助于病理醫(yī)師直觀地仿照評(píng)估不同程度的細(xì)胞密度。(6)新輔助治療后殘余腫瘤密度極低時(shí)，殘余腫瘤的大小和細(xì)胞密度值均可如實(shí)錄入。如原發(fā)灶瘤床查見距離2 cm、直徑均為0.1 mm的兩個(gè)殘余浸潤灶，則瘤床大小為20 mm×0.1 mm，整體的癌細(xì)胞密度為0.01%。(7)對(duì)于多中心腫瘤，RCB分級(jí)取決于最大殘余腫瘤的測量。某些情況下計(jì)算體積較小腫瘤的RCB評(píng)分可能有價(jià)值，如較小腫瘤的細(xì)胞密度更高，可能得出更高的RCB評(píng)分；或者較小腫瘤屬于更具侵襲性的乳腺癌亞型。不同病理醫(yī)師在判定殘余腫瘤細(xì)胞密度時(shí)有主觀性和差異性，但不會(huì)顯著影響RCB評(píng)分和級(jí)別[4-5]。

4 殘余腫瘤中原位癌的比例

RCB系統(tǒng)中的原位癌包括導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌，臨床中多為導(dǎo)管原位癌。與細(xì)胞密度類似，原位癌所占?xì)堄嗄[瘤的比例亦逐級(jí)遞增：0、1%、5%、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、100%。參考目前對(duì)新輔助治療后pCR(ypT0/Tis ypN0)的基本共識(shí)，RCB系統(tǒng)將殘余腫瘤中的原位癌成分校正去除較為合理。當(dāng)乳腺癌患者新輔助治療后的瘤床僅殘余原位癌(原位癌占100%)且區(qū)域淋巴結(jié)陰性時(shí)，RCB評(píng)分為0，與AJCC分期中的pCR相同。部分病例中，先評(píng)估所有殘余癌的細(xì)胞密度，再去除原位癌所占比例是更簡便易行的算法。然而，在評(píng)估某些病例的殘余癌細(xì)胞密度時(shí)，可僅僅納入浸潤性癌的成分，原位癌的比例直接賦值為0[5]。此外，不能將殘余腫瘤中原位癌的比例誤解為原位癌占腫瘤瘤床的比例。

5 區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)估

AJCC(第8版)乳腺癌分期中，新輔助治療后淋巴結(jié)內(nèi)殘余孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cell， ITC)記錄為ypN0(i+)[14]，其可能低估了治療后淋巴結(jié)的殘余癌負(fù)荷。與AJCC不同，RCB系統(tǒng)將新輔助治療后殘余ITC的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)記錄入陽性淋巴結(jié)數(shù)目[5]。當(dāng)淋巴結(jié)殘余癌灶的最大徑小于1 mm時(shí)，可將其實(shí)際大小錄入網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器進(jìn)行計(jì)算(如輸入0.1 mm或0.04 mm)。此外，盡管陽性內(nèi)乳淋巴結(jié)在RCB系統(tǒng)中的預(yù)后價(jià)值并無報(bào)道，但Symmans等認(rèn)為應(yīng)將有癌殘余的內(nèi)乳淋巴結(jié)和乳內(nèi)淋巴結(jié)記錄入陽性淋巴結(jié)數(shù)目。新輔助治療前，有患者行SLN活檢，如果SLN均為陰性，則不會(huì)影響患者治療后的RCB評(píng)估；如果新輔助治療前將陽性SLN切除，治療后則無法準(zhǔn)確進(jìn)行RCB評(píng)估[2]，此時(shí)僅能對(duì)治療后可能的RCB分級(jí)進(jìn)行推算[5]。

6 殘余脈管內(nèi)腫瘤/淋巴血管侵犯

有文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]新輔助治療后僅殘余乳腺脈管內(nèi)腫瘤或以脈管內(nèi)腫瘤殘余為主，與患者預(yù)后不良相關(guān)。Guilbert等[17]未能證實(shí)上述結(jié)果。導(dǎo)致不一致的原因：不同文獻(xiàn)報(bào)道病例的時(shí)間跨度大且病例量均較小、殘余腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)有差異、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)有異質(zhì)性、不同程度納入炎性乳腺癌病例等。如果新輔助治療后乳腺僅殘余脈管內(nèi)腫瘤/淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion, LVI)，有學(xué)者建議將LVI累及的乳腺范圍(雙徑)作為殘余原發(fā)腫瘤的大小，將LVI的細(xì)胞密度作為殘余浸潤腫瘤的細(xì)胞密度，用以計(jì)算RCB分級(jí)[5,17]。然而，Baker等[4]認(rèn)為在缺乏充分的研究證據(jù)時(shí)，將LVI的范圍和細(xì)胞密度用于計(jì)算RCB評(píng)分并不合適。

7 RCB系統(tǒng)與AJCC的ypTNM分期比較

AJCC的ypTNM分期根據(jù)不同的ypT、N和M組合，將新輔助治療后的乳腺癌歸為0～Ⅳ期[14]，亦可有效地評(píng)估新輔助治療效果和患者預(yù)后[18]。作為分期體系，ypTNM的使用更為廣泛。RCB系統(tǒng)與ypTNM分期在評(píng)估方法和細(xì)節(jié)上的差異，易導(dǎo)致病理醫(yī)師在評(píng)估中產(chǎn)生混淆。RCB與ypTNM最主要的差異是殘余癌灶大小的測量方法。RCB評(píng)分測量乳腺原發(fā)灶殘余腫瘤的最大范圍(雙徑)和淋巴結(jié)殘余癌的最大范圍(單徑)，其優(yōu)勢在于不需要區(qū)分殘余腫瘤為單病灶或是多病灶。ypTNM分期則是測量乳腺殘余浸潤癌最大病灶的最大徑以及淋巴結(jié)殘余轉(zhuǎn)移癌最大病灶的最大徑，其可能低估殘余腫瘤的整體負(fù)荷，且缺乏區(qū)分殘余單病灶還是多病灶的具體方法。Baker等[4]提出建議：如果不連續(xù)的分離病灶之間的距離超過其中最大病灶的最大徑，則將上述分離病灶作為多病灶處理，反之則作為單一病灶統(tǒng)一測量。以上方法具有主觀性，但可以作為一般原則加以參考。此外，RCB評(píng)分比ypTNM分期更便捷的是不需要考慮腫瘤累及的范圍(如胸壁、皮膚)、陽性淋巴結(jié)的解剖學(xué)部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等。同一患者使用上述兩種評(píng)估系統(tǒng)可能得出不同的預(yù)后級(jí)別，有研究建議以更高風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)[18]。

8 RCB系統(tǒng)的優(yōu)化

目前，RCB系統(tǒng)已經(jīng)成為公認(rèn)的乳腺癌新輔助治療療效評(píng)估體系。Sheri等[19]將RCB評(píng)分與Ki-67增殖指數(shù)結(jié)合形成“殘余增殖腫瘤負(fù)荷”(residual proliferation cancer burden， RPCB)系統(tǒng)。相對(duì)于單一的RCB分級(jí)或Ki-67增殖指數(shù)，RPCB評(píng)分提供更為豐富的預(yù)后評(píng)價(jià)信息，預(yù)測效能更高。近期有研究將腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocytes， TIL)與RCB評(píng)分聯(lián)合用于評(píng)估乳腺癌新輔助治療效果[20-21]，特別是三陰型乳腺癌患者。

隨著乳腺癌新輔助治療患者的日益增多以及臨床對(duì)新輔助病理評(píng)估提出更高的要求，RCB評(píng)估系統(tǒng)在國內(nèi)將被更多地使用。影響新輔助治療后RCB分級(jí)準(zhǔn)確性的最主要因素是評(píng)估規(guī)范化，包括符合要求的大標(biāo)本取材、標(biāo)記蠟塊位置、殘余癌灶5項(xiàng)病理指標(biāo)的獲取以及病理醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)。2020年《乳腺癌新輔助治療的病理診斷專家共識(shí)》將RCB評(píng)分作為常用的新輔助病理評(píng)估系統(tǒng)加以介紹[1]，進(jìn)一步推動(dòng)了該系統(tǒng)在實(shí)際工作中的運(yùn)用。