王夢佳，黎耀暉，朱 焱，吳敬杰，張 科，汪俊華，張 麗，

1貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點實驗室，貴州貴陽， 550025;2貴州省疾病預防控制中心,貴州貴陽，550004;3貴州省警察學院，貴州貴陽，550005

基于衛(wèi)生費用核算體系2011(System of Health Accounts 2011，SHA 2011)測算的經(jīng)常性衛(wèi)生費用是指某個國家(或地區(qū))在一定時間內對醫(yī)療衛(wèi)生服務和產(chǎn)物的最終花費，不包含基礎設施建設等資本形成費用[1]。SHA 2011相較于傳統(tǒng)衛(wèi)生費用核算方法能更全面地反映衛(wèi)生資金的來源、流向、配置及受益人群分布等情況，能更好地服務于衛(wèi)生籌資政策分析與制定[2]。2014年起，國家及部分省(市)逐步開展經(jīng)常性衛(wèi)生費用核算及研究[2-4]，貴州省從2017年才開始對省級經(jīng)常性衛(wèi)生費用進行核算，目前鮮有相關研究，本研究從籌資來源、機構及功能構成角度對貴州省2016-2018年經(jīng)常性衛(wèi)生費用變化情況進行分析，從籌資方案、服務提供機構、服務功能對其進行矩陣分析，旨在為相關衛(wèi)生政策的制定和調整提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

衛(wèi)生總費用(Total Expenditure on Health，TEH)、經(jīng)常性衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)分別來自貴州省衛(wèi)生健康委2016-2018年《貴州省衛(wèi)生總費用研究報告》、《貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用核算研究報告》；國內生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product，GDP)來自2017-2019年《貴州統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究基于SHA 2011對2016-2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用進行核算。首先分別測算不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能費用；其次基于已有數(shù)據(jù)控制經(jīng)常性衛(wèi)生費用總量，并通過調查得來的分攤參數(shù)將不同服務功能的費用分攤至其他維度；最后，分別匯總不同機構的服務功能、受益人群和籌資方案。具體方法參見翟鐵民等的研究[5]。

2 結果

2.1 2016-2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用籌資變化情況

2.1.1 籌資概況。2018年貴州省GDP較2016年增長了3029.72億元，衛(wèi)生總費用增長327.83億元，經(jīng)常性衛(wèi)生費用增長116.73億元，人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用增長298.44元，年均增長率分別為12.13%、17.18%、7.66%、6.99%。2018年經(jīng)常性衛(wèi)生費用占GDP比例較2016年下降了0.49個百分點，占TEH的比例下降13.01個百分點。見表1。

表1 2016-2018年貴州省籌資概況

2.1.2 資金來源。貴州省2016-2018年經(jīng)常性衛(wèi)生費用來源于公共籌資方案的比例高于50.00%，且逐年上升，社會醫(yī)療保險籌資方案所籌資金從2016年的29.01%上升到2018年的41.14%；家庭衛(wèi)生支出比重從2016年的46.13%下降到2018年的32.46%；自愿醫(yī)療保健支付方案占比為0.31%-6.19%。見圖1。

圖1 2016-2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用籌資來源構成

2.1.3 機構構成。貴州省2016-2018年經(jīng)常性衛(wèi)生費用流向醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例相差較大，前者為65.69%-69.72%，后者僅3.21%-15.90%；流向預防服務提供機構、門診機構的經(jīng)常性衛(wèi)生費用比例小。見圖2。

圖2 2016-2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用機構構成

2.1.4 服務功能構成。2016-2018年治療服務費用占經(jīng)常性衛(wèi)生費用比例為74.24%-83.16%；醫(yī)療用品和預防服務費用占經(jīng)常性衛(wèi)生費用的比例較低，前者為6.72%-13.46%，后者為5.07%-6.45%。見圖3。

圖3 2016-2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用功能構成

2.2 貴州省2018年經(jīng)常性衛(wèi)生費用籌資狀況矩陣分析

2.2.1 籌資方案與服務機構的二維矩陣分析。從不同籌資方案的機構流向看，三大籌資方案資金都主要流向了醫(yī)院，其中公共籌資方案73.30%、自愿醫(yī)療保健支付方案64.65%、家庭衛(wèi)生支出方案61.85%；公共籌資流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例僅10.57%。見表2。

表2 2018年貴州省不同籌資來源經(jīng)常性衛(wèi)生費用的機構構成(%)

從不同機構的籌資方案構成來看，醫(yī)院費用有65.14%依賴于公共籌資方案，29.07%由家庭自己承擔；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構費用主要依賴于公共籌資，其占比為62.25%，其次是家庭衛(wèi)生支出，占35.55%；預防服務機構費用主要來源于家庭衛(wèi)生支出和公共籌資，分別占預防服務機構總費用的52.84%、32.54%；門診機構費用全由家庭衛(wèi)生支出承擔。見表3。

表3 2018年貴州省不同醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)常性衛(wèi)生費用的籌資方案構成(%)

2.2.2 籌資方案與功能的二維矩陣分析。從不同籌資方案的服務功能分配看，公共籌資、家庭衛(wèi)生支出、自愿籌資都主要用于治療服務，占比分別高達83.88%、84.62%、68.34%，其中，公共籌資、自愿籌資都主要用于住院服務，比例分別為62.16%、61.78%，家庭衛(wèi)生支出主要用于門診服務，比例為53.20%；另外，公共籌資方案用于預防服務的僅3.42%。見表4。

表4 2018年貴州省不同籌資來源經(jīng)常性衛(wèi)生費用的功能構成(%)

從不同服務功能的籌資方案構成看，治療服務費用依賴于公共籌資方案，占治療總費用的61.89%，其余33.03%由家庭自己承擔，其中住院服務費用的公共籌資比重達到73.12%，門診服務費用的55.71%的支出需要由家庭自己負擔，公共籌資的比重僅占42.98%；預防服務費用的52.84%由家庭負責承擔，32.54%由政府支出。見表5。

表5 2018年貴州省不同服務功能經(jīng)常性衛(wèi)生費用的籌資方案構成(%)

2.2.3 服務機構與功能的二維矩陣分析。從不同服務功能的機構構成看，治療費用的81.64%在醫(yī)院產(chǎn)生，發(fā)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例僅為12.53%；預防服務費用主要發(fā)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院及預防服務提供機構，分別占預防服務總費用的29.21%、28.38%、26.76%。見表6。

表6 2018年貴州省不同功能經(jīng)常性衛(wèi)生費用的機構構成(%)

從不同衛(wèi)生機構的服務功能分配看，醫(yī)院主要提供治療服務，占醫(yī)院總費用的97.37%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和門診機構主要提供治療服務，分別占其機構總費用的84.68%、72.62%，用于預防服務的費用占其機構總費用的比例為15.32%和27.38%。預防服務提供機構主要用于治療和預防，前者占55.67%，后者占44.30%。見表7。

表7 2018年貴州省不同醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)常性衛(wèi)生費用的功能構成(%)

2.2.4 疾病衛(wèi)生費用(不含預防)與籌資方案的二維矩陣分析。非傳染性疾病、傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營養(yǎng)疾病治療費用都主要來源于公共籌資方案，比例分別為72.37%、63.91%；而傷害治療費用主要是來自于家庭衛(wèi)生支出，占54.25%。見表8。

表8 2018年貴州省疾病衛(wèi)生費用(不含預防)的籌資方案構成(%)

3 討論

3.1 貴州省人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用與全國平均水平差距較大

2016-2018年貴州省衛(wèi)生總費用和經(jīng)常性衛(wèi)生總費用年均增長率分別為17.18%、7.66%，經(jīng)常性衛(wèi)生費用除外的衛(wèi)生費用占比增加了13.01個百分點，說明近年來貴州省采取的加大醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施、人才隊伍建設以及科研等方面的投入力度措施已初顯成效，全省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展態(tài)勢良好[6]。經(jīng)常性衛(wèi)生費用可反映衛(wèi)生服務的消費者在一定時期內對不同衛(wèi)生服務的實際利用程度以及費用水平[7]，2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用占GDP比重為5.74%，雖大于5.00%[8]，但明顯低于同屬西南地區(qū)的四川省(2014年6.50%)[2]；貴州省人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用(2362.56元)與同期全國平均水平(2018年3021元)相比仍然有較大差距。相關研究顯示，人均衛(wèi)生費用受地區(qū)經(jīng)濟水平因素、每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)等衛(wèi)生因素的影響較大[9]；貴州省人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用仍處于較低水平可能與貴州省地處內陸，少數(shù)民族和貧困人口眾多，經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施、人才隊伍等衛(wèi)生資源匱乏有關[10]。因此，為滿足居民日益增長的基本衛(wèi)生服務需求，需進一步加大中央財政對貴州省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的轉移支付力度，貴州省應立足實際，采取有效措施，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟，為人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用的增長提供財力支持[11]。

3.2 貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用籌資公平性有所提高，但籌資結構仍需進一步優(yōu)化

公共籌資方案占經(jīng)常性衛(wèi)生費用的比例可以反映籌資體系的公平性，在其設計合理情況下，占比越高則公平性就越高[8]，貴州省公共籌資方案仍占籌資結構的主導地位，且比例有所增加。研究表明預付制占比越大，籌資公平性越好[12]，隨著貴州省近年來推進建設基本醫(yī)療保障體系，貴州省社會醫(yī)療保險方案從29.01%增加到41.14%；家庭衛(wèi)生支出占經(jīng)常性衛(wèi)生費用的比重更加能實際反映居民的衛(wèi)生負擔[13]，其占比過高會對衛(wèi)生籌資公平性造成不利影響[8]，本研究顯示，2018年貴州省家庭衛(wèi)生支出占經(jīng)常性衛(wèi)生費用的比重比2016年下降了13.67個百分點，提示貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用籌資公平性有所提高。2018年貴州省家庭衛(wèi)生支出占經(jīng)常性衛(wèi)生費用比重為32.46%，未達到2009年新醫(yī)改30.00%的要求，居民“看病難，看病貴”問題依然存在；門診服務的籌資來源中，社會醫(yī)療保險占比僅26.15%，家庭自己承擔占比55.71%，遠高于住院服務的家庭負擔。政府需要考慮提高醫(yī)保定點門診機構的覆蓋比例[8]，增加醫(yī)保的報銷病種和提高報銷比例[14]，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展，使其與基本醫(yī)療保險銜接互補形成多層次的醫(yī)療保障體系,以減少家庭衛(wèi)生支出[7,14]。

3.3 貴州省醫(yī)療資源和治療服務在不同級別醫(yī)療機構的構成上呈“倒三角”結構

《貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力三年計劃》等提出了強基層的戰(zhàn)略，貴州省近年來通過開展醫(yī)聯(lián)體、上級醫(yī)院幫扶等形式的工作來促進優(yōu)質資源下沉[15]，貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構地位有所提升，2018年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例為12.31%，是2016年的3.83倍，但三大籌資方案資金仍主要流向醫(yī)院，流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金比例較?。会t(yī)院承擔了81.64%的治療服務費用，僅有12.53%的治療資金消耗在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，雖較2016年增長9.39個百分點[16]，但醫(yī)療資源和治療服務在不同級別醫(yī)療機構的構成上仍呈“倒三角”結構。2018年公共籌資方案流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例較2016年下降了7.54個百分點[16]，而基本衛(wèi)生服務提供的數(shù)量和質量由公共籌資水平?jīng)Q定[17]，衛(wèi)生費用投入不足會導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展受到嚴重影響、居民對成本效果好的基層衛(wèi)生服務利用不足[18]。

3.4 貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用配置中仍然存在“重醫(yī)輕防”問題

貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用配置中“重醫(yī)輕防”問題依然存在，2016-2018年貴州省用于治療服務和醫(yī)療用品的經(jīng)常性衛(wèi)生費用比例在85.00%以上，用于預防服務的比例雖逐年增加，但比例依然較低。2018年貴州省預防服務仍主要由居民自己承擔(52.84%)，且比2016增加了5.96個百分點[16]，這可能與居民疾病預防意識的提高有關。從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來考慮，加強預防服務的投入，是一項投入少、收益大的系統(tǒng)工程[19]；隨著疾病譜的變化，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為威脅人類健康最主要原因且造成沉重的疾病負擔，可通過預防服務來降低其患病率和死亡率[20]；另外，將成本效益好的預防服務納入社會醫(yī)療報銷范圍存在巨大的需求[21]，但目前貴州省社會醫(yī)療保險暫未涉及到預防服務。