李學(xué)敏 李力行 蔣玲玲 袁慧莉 沈潔

摘 要 通過對1例存在吞咽功能障礙的腦卒中相關(guān)性肺炎伴發(fā)頑固性呃逆患者的診治，認(rèn)識到頑固性呃逆可能是腦卒中相關(guān)性肺炎敏感且獨(dú)特的臨床癥狀之一。

關(guān)鍵詞 腦卒中相關(guān)性肺炎 頑固性呃逆 吞咽功能障礙

中圖分類號：R565.4； R563.19 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0011-03

Diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia with intractable hiccup

LI Xuemin*， LI Lixing， JIANG Lingling， YUAN Huili， SHEN Jie**

（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai 8th Peoples Hospital， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Through the diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia dysphagia with intractable hiccup， we can understand that intractable hiccup may be one of the sensitive and unique clinical symptoms of stroke-associated pneumonia.

KEy WORDS stroke-associated pneumonia； intractable hiccup； dysphagia

吞咽功能障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等，而腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）則是腦卒中后最常見、最嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一[1]。呃逆（hiccup）系指由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激而引起的突發(fā)/不自主的反復(fù)膈肌痙攣，其持續(xù)時間一般都較短暫（≤48 h），持續(xù)呃逆>48 h的，臨床上稱為頑固性呃逆[2]。呃逆按病因分為功能性呃逆和器質(zhì)性呃逆。功能性呃逆是指在沒有任何誘因下出現(xiàn)的呃逆，考慮為膈神經(jīng)功能紊亂引起；器質(zhì)性呃逆包括中樞性呃逆和周圍性呃逆，其中中樞性呃逆的常見病因有腦卒中、腦腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，而胃食管反流病、隔疝、縱隔腫瘤、心包炎和膈下膿腫等是周圍性呃逆的常見病因[3]。關(guān)于吞咽功能障礙患者SAP伴發(fā)頑固性呃逆的診治尚未見有臨床報告，本文報告對1例此類患者的診治過程和思考。

1 病例資料

患者男，71歲，2019年10月10日因步行不穩(wěn)、進(jìn)食困難在上海市第六人民醫(yī)院接受頭顱磁共振成像檢查，被確診為右側(cè)腦干腦梗死?；颊咦≡航邮芸寡“澹ò⑺酒チ郑?、降血脂（阿托伐他汀鈣）、清除氧自由基（依達(dá)拉奉）和改善腦微循環(huán)（疏血通）等對癥支持治療，病情穩(wěn)定，出院后即先后于2019年11月6—21日和2019年12月11—25日入住上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（以下簡稱為“我科”）接受康復(fù)治療（2019年11月22日—12月10日在外院接受康復(fù)治療）?；颊呒韧加?型糖尿病、高血壓（3級，極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入術(shù)后、心房撲動、慢性支氣管炎伴肺氣腫這些基礎(chǔ)疾病，此次發(fā)病主要診斷為：①右側(cè)腦干腦梗死；②左側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙；③言語障礙；④吞咽功能障礙。

2019年11月6日入院查體，見患者神清、氣平；留置鼻胃腸管；查體基本合作；能簡單發(fā)聲，但聲音低，無法對答。左側(cè)肢體肌張力低下，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級；右側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級。左側(cè)肢體Brunstrom分期，上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅰ期。坐位平衡功能分級0級，立位平衡功能分級0級。Barthel指數(shù)量表評分20分，其中吃飯0分，洗澡0分，洗漱0分，穿衣0分，大便5分，小便5分，如廁5分，床-椅轉(zhuǎn)移5分，步行0分，跨臺階0分，屬完全病殘，生活需完全依賴他人或有他人的幫助。洼田飲水試驗分級3級，吞咽功能異常。患者入院后，對其進(jìn)行康復(fù)治療，具體包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練以改善左側(cè)肢體運(yùn)動功能，低頻/中頻電刺激以預(yù)防肌肉萎縮，言語訓(xùn)練以減輕言語/構(gòu)音障礙，吞咽功能訓(xùn)練以改善吞咽功能等。同時，針對患者基礎(chǔ)疾病，給予抗血小板、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等治療；針對呃逆，給予巴氯芬3次/d、2.5 mg/次口服治療，嚴(yán)重時再臨時給予氯丙嗪緩解癥狀?；颊哐筇崾敬嬖诜尾扛腥?，故也給予抗生素抗感染治療。

2019年12月11日，患者再次入住我科接受康復(fù)治療?；颊呷朐簳r生命體征平穩(wěn)，查體見其洼田飲水試驗分級2級，余同前。建議患者可適當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，液體仍經(jīng)胃管供給?；颊咦允鲈谕庠阂淹Ｓ冒吐确叶嗳?，故我科也不再給予此藥，余用藥和康復(fù)治療同前。在院治療期間，患者再次出現(xiàn)呃逆，同時痰多、體溫升高，最高體溫為38.9 ℃。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平和血清淀粉樣蛋白酶水平均顯著增高，故即給予抗感染、化痰等治療，同時針對其呃逆癥狀，給予巴氯芬、氯丙嗪對癥支持治療并輔以針灸治療。考慮到患者肺部感染的發(fā)生可能與其進(jìn)食時的誤吸有關(guān)，交代患者暫時絕對禁食。隨著患者體溫恢復(fù)正常、咳痰減少，其呃逆癥狀逐漸減輕直至消失，血常規(guī)檢查指標(biāo)值也恢復(fù)正常?；颊叩倪滥媾c腦卒中后肺炎相關(guān)，吞咽功能障礙可能是其主要病因，遂完善查體和相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者懸雍垂偏左、咽反射消失，喉鏡檢查提示其聲門閉合較差，存在誤吸風(fēng)險。但由于患者一般狀況較差，暫未進(jìn)行吞咽功能障礙金標(biāo)準(zhǔn)檢查——胃食管造影檢查。

患者第1次入住我科的情況見表1?；颊咦≡褐委熎陂g間斷呃逆，給予口服巴氯芬緩解癥狀；2019年11月8日開始呃逆加重，加用肌肉內(nèi)注射甲氧氯普胺治療至17日?；颊唧w溫13日稍有升高，14日為39.2 ℃。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，患者中性粒細(xì)胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平顯著增高。根據(jù)呼吸科醫(yī)師會診意見，給予抗生素治療至出院（21日）。

患者第2次入住我科的情況見表2。患者住院初期無呃逆癥狀，家屬給予其少量進(jìn)食、飲水。2019年12月13日開始患者出現(xiàn)呃逆，結(jié)合其第1次住院治療情況，給予氯丙嗪緩解癥狀?；颊唠S后體溫有所升高，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)其中性粒細(xì)胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平顯著增高，故根據(jù)呼吸科醫(yī)師會診意見給予抗生素治療，患者呃逆癥狀逐漸減輕。再次進(jìn)行血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)炎癥指標(biāo)值均下降，并逐漸恢復(fù)正常。

2 討論

SAP的發(fā)病與腦卒中后機(jī)體功能障礙有極為密切的關(guān)系，如腦卒中后腦損傷所致免疫功能降低、意識障礙和（或）吞咽功能障礙引起的誤吸等，較非腦卒中后人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大，死亡率也更高[1]。本例患者2次入住我科均發(fā)生了肺部感染，屬SAP。

腦卒中后呃逆在臨床上較為常見，主要系興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸等通過迷走神經(jīng)傳至延髓呼吸中樞所致：一方面，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)沿網(wǎng)狀脊髓束傳至膈神經(jīng)，使膈神經(jīng)發(fā)生強(qiáng)烈的節(jié)律性收縮；另一方面，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)自迷走神經(jīng)運(yùn)動纖維傳至咽喉肌肉，使喉頭發(fā)生痙攣，最終導(dǎo)致膈肌、肋間肌發(fā)生不自主的同步強(qiáng)烈收縮[4]。既往研究表明，急性腦卒中后呃逆多屬中樞性呃逆，常表現(xiàn)為頑固性呃逆，具有持續(xù)時間長、不易緩解和易復(fù)發(fā)的特點，且癥狀加重和緩解均無明顯的規(guī)律[5]。對本例患者的呃逆，我們也首先考慮為中樞性呃逆，并針對其癥狀給予對癥支持治療。但隨著患者肺部感染得到控制，其呃逆癥狀亦逐漸減輕，這一現(xiàn)象與文獻(xiàn)記載不符。因此，我們認(rèn)為呃逆可能是SAP的臨床表現(xiàn)之一。

吞咽功能障礙是腦卒中后急性期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)37% ～ 78%。雖然隨著患者康復(fù)，其吞咽功能障礙會有一定程度的改善，但仍有11% ～ 50%患者的吞咽功能障礙遷延難愈[6]。腦卒中后吞咽功能障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和肺部感染，故需及時進(jìn)行康復(fù)治療，并根據(jù)治療效果和相關(guān)評價指標(biāo)值確定是否拔出胃管。本例患者存在腦卒中后吞咽功能障礙，經(jīng)接受一段時間的康復(fù)治療后，洼田飲水試驗分級為2級，15 ml水分2次飲用無嗆咳，家屬給予其少量進(jìn)食和飲水也無嗆咳。不過，因患者身體條件不允許，未進(jìn)行電視透視吞咽檢查。考慮患者的SAP為隱性誤吸所致。

3 小結(jié)

腦卒中后患者出現(xiàn)呃逆時首先考慮中樞性原因，對癥治療效果不明顯或較差時應(yīng)考慮合并肺部感染的可能。本例患者系存在吞咽功能障礙的SAP患者，其呃逆癥狀先于體溫升高出現(xiàn)，且診治過程反映呃逆的嚴(yán)重程度與血象升高有一定的相關(guān)性：當(dāng)患者呃逆癥狀加重，藥物治療不能或較難緩解時血象較高；隨著其咳嗽、咳痰癥狀減輕，肺部感染得到控制，血象恢復(fù)正常，呃逆癥狀也減輕甚至消失。本例患者的情況提示我們，當(dāng)腦卒中后吞咽功能障礙患者出現(xiàn)呃逆時需警惕肺部感染的發(fā)生。此外，對吞咽功能障礙患者，臨床醫(yī)師需嚴(yán)格把握經(jīng)口進(jìn)食和拔除胃管的時機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1] Hilker R， Poetter C， Findeisen N， et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke， 2003， 34（4）： 975-981.

[2] 徐仲卿. 頑固性呃逆診治進(jìn)展綜述[J/OL]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（66）： 68-69. doi： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.66.033.

[3] 許經(jīng)緯， 代維， 葛峻嶺， 等. 呃逆的發(fā)病機(jī)制及診治策略研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊， 2017， 52（6）： 17-20.

[4] 張樹泉， 劉強(qiáng). 中風(fēng)后呃逆病機(jī)探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2017， 15（19）： 2495-2496.

[5] 李秋河， 趙敏. 急性腦卒中后呃逆治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2019， 25（15）： 3050-3053； 3058.

[6] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke [J]. Lancet Neurol， 2010， 9（1）： 105-118.