方華 張高峰 王娜 李潔 沈穎 鄭俊婷 單知農(nóng) 史佳音

摘 要 目的：了解上海某社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）高危人群預(yù)防性用藥的情況以及影響因素。方法：來(lái)自古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理平臺(tái)2018年完成建檔、且資料完整的60歲及以上的ASCVD高危對(duì)象（10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)為10%～15%）1 141例，其中男性496例，女性645例，年齡為63～81歲，平均年齡（72.4±4.7）歲。通過(guò)電子處方系統(tǒng)獲取該人群近1年內(nèi)的藥物治療情況。經(jīng)電話訪談確認(rèn)相關(guān)信息。結(jié)果：抗血栓藥物服用比例為40.5%，糖尿病、LDL-c達(dá)標(biāo)、無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的人群的服用比例較高（P<0.05）。他汀類藥物服用比例為43.5%，LDL-c達(dá)標(biāo)和無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)人群的服藥比例較高（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，LDL-c未達(dá)標(biāo)、吸煙和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用抗血栓藥物的影響因素（P<0.05）；LDL-c未達(dá)標(biāo)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用他汀類藥物的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)ASCVD高危人群中應(yīng)用抗血栓藥物和他汀類藥物的比例偏低，與LDL-c不達(dá)標(biāo)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣相關(guān)。需要進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防性用藥的宣教和推廣。

關(guān)鍵詞 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾??；高危人群；指南導(dǎo)向藥物治療；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R714.252 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）10-0034-03

A survey of guideline directed prophylactic drug use among high risk population of atherosclerotic cardiovascular disease in a community of Shanghai

FANG Hua1， ZHANG Gaofeng2， WANG Na3， LI Jie1， SHEN Ying1， ZHENG Junting1， SHAN Zhinong1， SHI Jiayin1

（1. General Practice Department of Gumei Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201102， China； 2. Department of Cardiology of Shanghai Fifth Peoples Hospital， and Center of Community-Based Health Research Affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China； 3. Public Health School of Fudan University， Shanghai， 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the situation and influencing factors of prophylactic drug use among highrisk population of atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD） in a community of Shanghai. Methods： From the chronic disease management platform of the Gumei Community Health Service Center in 2018， there were 1 141 cases of ASCVD highrisk subjects（10-year cardiovascular disease risk 10%～15%） who were 60 years old and above with complete documentation and complete data. Among them， there were 496 males and 645 females， aged from 63 to 81 years old， with an average age of （72.4±4.7） years old. Through the electronic prescription system the drug treatment of this population in the past year was obtained. The relevant information was confirmed through telephone interview. Results： The proportion of taking antithrombotic drugs was 40.5%， and the proportion of people with diabetes， LDL-c up to standard and irregular exercise was higher（P<0.05）. The proportion of statins taken was 43.5%， LDL-c compliance and irregular exercise group had a higher proportion of taking medication（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that LDL-c failure， smoking and regular exercise were the influencing factors of not taking antithrombotic drugs（P<0.05）； LDL-c failure and regular exercise were the influencing factors of not taking statins（P<0.05）. Conclusion： The low proportion of antithrombotic drugs and statins used in community ASCVD high-risk populations is related to LDL-c failure and exercise habits. It is necessary to further strengthen the propaganda and promotion of preventive drug use.

KEY WORDS atherosclerotic cardiovascular disease； high risk people； guideline directed medical therapy； investigation

目前我國(guó)人群最大的疾病負(fù)擔(dān)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。ASCVD主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中。因兩者在病因?qū)W、病理機(jī)制和預(yù)防策略上具有極大的共性，國(guó)內(nèi)外相關(guān)防治指南趨于將二者視為一種疾病進(jìn)行綜合防治。有研究顯示，我國(guó)心血管疾病死亡和在總死亡中的占比分別從1990年時(shí)的40%和11%上升到2016年的61%和25%；同期的死亡人數(shù)從100萬(wàn)/年增加到240萬(wàn)/年[1]。近期調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)約有11.1%的成人為心血管疾病的高?；驑O高危人群[2]。對(duì)ASCVD高危人群人群的藥物治療能夠有效預(yù)防和降低ASCVD的發(fā)病率、致殘率和致死率。中國(guó)心血管病預(yù)防指南根據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將人群分成不同危險(xiǎn)組，并針對(duì)不同危險(xiǎn)人群推薦相應(yīng)的綜合治療方案，包括血壓、血糖和血脂控制目標(biāo)以及他汀類和小劑量阿司匹林的應(yīng)用[3]。本文旨在了解目前社區(qū)ASCVD高危人群預(yù)防性藥物的使用情況以及影響因素，為進(jìn)一步推動(dòng)合理用藥，降低ASCVD的發(fā)病率和致死率提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料

在上海古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理平臺(tái)中，2018年存檔的60歲及以上居民中高血壓病人數(shù)共計(jì)12 538例，糖尿病共4 734例。調(diào)取2018年1月1日至2019年1月1日符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》ASCVD發(fā)病高危標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)資料完整的60歲及以上居民1 141例，其中男性496例，女性645例，年齡為63～81歲，平均年齡（72.4±4.7）歲；其中高血壓431例，糖尿病200例，高血壓合并糖尿病510例；目前吸煙94例，有規(guī)則運(yùn)動(dòng)777例。從60歲及以上老人健康體檢數(shù)據(jù)庫(kù)和電子處方系統(tǒng)中獲得2018年1月1日至2019年1月1日相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和用藥信息。制定調(diào)查表，電話訪談確認(rèn)相關(guān)內(nèi)容，包括高血壓、糖尿病病史，身高，體重，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，服用相關(guān)預(yù)防性藥物的種類，療程等。調(diào)查表相關(guān)信息經(jīng)另一名調(diào)查員電話再次確認(rèn)。

根據(jù)《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》提出的相關(guān)指標(biāo)，血壓以收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為達(dá)標(biāo)值；以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）< 2.6 mmol/L為達(dá)標(biāo)值；以糖化血紅蛋白<7%為達(dá)標(biāo)值。體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2為肥胖。服藥情況：以近3個(gè)月連續(xù)用藥定義為服藥，抗血栓藥物包括阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛，西洛他唑。他汀類藥物為目前市售他汀類藥物，包括瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀。規(guī)則運(yùn)動(dòng)：指進(jìn)行中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每日至少30 min，每周至少3次，形式包括慢跑、快走、跳舞等[3]。

1.2 心血管危險(xiǎn)水平分層標(biāo)準(zhǔn)[2]

高危指冠心病或者冠心病等危癥，或者10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)為10%～15%；其中，10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)計(jì)算采用“國(guó)人缺血性心血管?。↖CVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估表”計(jì)算。本調(diào)查人群是指無(wú)臨床依據(jù)提示冠心病、腦卒中，而發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于高危人群。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的危險(xiǎn)因素情況

在1 141名調(diào)查對(duì)象的血總膽固醇水平為2.29～9.56 mmol/L，平均為（5.26±1.13）mmol/L；LDL-c水平為0.68～5.9 mmol/L，平均為（2.99±0.82）mmol/L。其中LDL-c未達(dá)標(biāo)435例。BMI水平為15～50 kg/m2，平均為（24.6±3.23）kg/m2，其中肥胖178例。941例高血壓患者的收縮壓為102～170 mmHg，平均為（131.4±7.4）mmHg，舒張壓為55.3～96 mmHg，平均為（77.4±5.1）mmHg。710例糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平為4.9%～12.4%，平均為（7.22±1.30）%。

2.2 預(yù)防性用藥分析

在1 141例調(diào)查對(duì)象中，服用抗血栓藥物的比例為40.5%。糖尿病、LDL-c達(dá)標(biāo)、無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)人群的服用比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；他汀類藥物資料完整的調(diào)查總?cè)藬?shù)為1 140例，服用他汀類藥物的比例為43.5%，LDL-c達(dá)標(biāo)和無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)人群的服藥比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 回歸分析

二元Logistic回歸分析顯示，LDL-c未達(dá)標(biāo)、吸煙和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用抗血栓藥物的相關(guān)因素，見(jiàn)表2；LDL-c未達(dá)標(biāo)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用他汀類藥物的相關(guān)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)ASCVD高危人群預(yù)防性服用抗血栓藥物的比例為40.5%。糖尿病、LDL-c達(dá)標(biāo)、無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的人群服用比例較高；服用他汀類藥物的比例為43.5%，LDL-c達(dá)標(biāo)和無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)人群服藥比例較高。因素分析提示，LDL-c未達(dá)標(biāo)、吸煙和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用抗血栓藥物的相關(guān)因素；而LDL-c未達(dá)標(biāo)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是不服用他汀類藥物的相關(guān)因素。

ASCVD是可防可控的一類慢性疾病，采取積極的預(yù)防措施使血壓、膽固醇、血糖、體重達(dá)標(biāo)和預(yù)防性應(yīng)用他汀類藥物和小劑量阿司匹林可以有效降低致殘率和致死率。盡管目前上海已經(jīng)對(duì)社區(qū)居民中高血壓、糖尿病等慢性疾病建立了電子健康檔案，并對(duì)不同危險(xiǎn)分層的患者進(jìn)行相應(yīng)的目標(biāo)管理，社區(qū)醫(yī)師對(duì)血壓、血糖的重視程度較高，但對(duì)預(yù)防性用藥方面的關(guān)注度不夠，ASCVD高危人群在預(yù)防性用藥方面距指南要求的目標(biāo)還有較大差距。

Zhang等[4]在社區(qū)人群中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成年高危人群中接受降脂藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的比例僅為5.5%，LDL-c的達(dá)標(biāo)率僅為25.0%。另外，Xia等[5]于2014年至2016年在全國(guó)7個(gè)地區(qū)的9 532例高危社區(qū)居民中進(jìn)行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有48.6%女性參與者接受降脂藥或抗血小板聚集藥物的預(yù)防性治療。確診為心血管疾病的女性接受降脂藥治療更少，提示預(yù)防性藥物的使用可能存在性別差異.本次研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一差異，可能與調(diào)查人群地域、生活習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)文化因素差異有關(guān)。Patel等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2015年至2016年ASCVD高危成年人的他汀類藥物服用率為49.2%，糖尿病患者的服用率為60.2%，服用率明顯高于國(guó)內(nèi)。

關(guān)于小劑量阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適宜人群存在一定爭(zhēng)議。左惠娟等[7]在2015年9月至12月對(duì)北京安貞醫(yī)院全科門(mén)診就診ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以模型計(jì)算出的10年缺血性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)10%為高風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)有67.1%的高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)口服阿司匹林來(lái)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；以危險(xiǎn)因素>3個(gè)為判定標(biāo)準(zhǔn)有77.9%的高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。本次研究的對(duì)象屬于ASCVD高危人群，實(shí)際需要進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防的比例應(yīng)為70%左右，但實(shí)際的服用率僅40%左右。

本文局限性是因總體不良事件發(fā)生例數(shù)較少，沒(méi)有就不良反應(yīng)對(duì)用藥的影響進(jìn)行分析；且研究?jī)H為斷面調(diào)查，未對(duì)相關(guān)的臨床事件進(jìn)行隨訪，對(duì)具體的疾病負(fù)擔(dān)無(wú)法評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] Zhao D， Liu J， Wang， M， et al. Epidemiology of cardiovascular disease in China： current features and implications[J]. Nat Rev Cardiol， 2019， 16（4）： 203–212.

[2] 趙冬. 中國(guó)人群血脂異常流行趨勢(shì)和治療控制現(xiàn)狀[J]. 中華心血管病雜志， 2019， 47（5）： 341-343.

[3] 中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）寫(xiě)作組， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）[J]. 中華心血管病雜志， 2018， 46（1）： 10-25.

[4] ]Zhang M， Deng Q， Wang L， el a1. Prevalence of dyslipidemia and achievement of low—density lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults： a nationally representative survey of 163，641 adults[J]. Int J Cardlot， 2018， 260： 196-203.

[5] Xia S， Du X， Guo L， et al. Sex differences in primary and secondary prevention of cardiovascular disease in China[J]. Circulation， 2020， 141（7）： 530-539.

[6] Patel N， Bhargava A， Kalra R， et al， Trends in lipid， lipoproteins， and statin use among U.S. Adults impact of 2013 cholesterol guidelines[J]. J Am Coll Cardiol， 2019， 74（20）： 2525-2528.

[7] 左惠娟， 鄧?yán)海?王錦紋. 兩種標(biāo)準(zhǔn)判定阿司匹林應(yīng)用于缺血性心血管病一級(jí)預(yù)防的一致性分析及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華心血管病雜志， 2018， 46（4）： 298-303.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)慢病管理專業(yè)學(xué)組. 中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識(shí)（建議稿）[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（3）： 251-261.

[9] Fuller RH， Pere P， Navarro-Ruan T， et al. Improving medication adherence in patients with cardiovascular disease： a systematic review[J]. Heart， 2018， 104： 1238-1243.

[10] 吳娜瓊， 李建軍. 2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)血脂管理指南解讀[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志， 2019， 27（1）： 13-15.