馬 莉，趙鑫宇，肖海燕，陳 玉，伍思政，張雪松

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦卒中是一種突發(fā)的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的顯著提升，多數(shù)腦卒中患者的生命能夠得到及時(shí)救治，但常常遺留有多種后遺癥，輕可致殘、重則終身臥床，嚴(yán)重影響著患者身體健康及生活質(zhì)量。偏身感覺(jué)障礙是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥之一，以肢體麻木為主要表現(xiàn)，患者常常通過(guò)積極治療后仍達(dá)不到理想效果，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也大大加重了患者心理思想負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等疾病發(fā)生，會(huì)增加患者繼發(fā)腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中對(duì)于腦卒中的治療大多重運(yùn)動(dòng)輕感覺(jué)，而感覺(jué)障礙的存在往往又對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)造成阻礙[1-2]，因此腦卒中偏身感覺(jué)障礙的治療同樣重要。目前西醫(yī)對(duì)腦卒中偏身感覺(jué)障礙的治療手段單一、療效有限，并且長(zhǎng)期應(yīng)用藥物易對(duì)肝腎造成損傷，而近年中醫(yī)針刺治療該病的研究顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。為發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治療優(yōu)勢(shì)，探求更為安全有效的針刺方法，筆者觀察比較了李東垣“引經(jīng)導(dǎo)氣”針?lè)ㄅc普通針刺法治療腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者的療效及對(duì)焦慮、抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定，診斷為中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò)，伴有偏身肢體麻木。

1.2納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可伴有針刺、觸電、蟻行感等異常感覺(jué)；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；年齡40～70歲，病程2周～6個(gè)月；焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分≥50分且≤70分,抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分≥50分且≤70分[7]；神志清楚，溝通及表達(dá)能力正常；患者簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他原因?qū)е轮w麻木者；合并心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病者；皮膚病或不能耐受針刺者；哺乳期或妊娠期患者。③脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者；臨床數(shù)據(jù)資料不慎丟失或不全；失訪者；自行要求退出者。

1.3一般資料 按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科2017年12月—2019年12月收治的腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者80例。根據(jù)就診順序，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組1例因工作原因脫落，最終治療組40例、對(duì)照組39例完成研究。對(duì)照組中男18例，女21例；年齡44～68(56.3±7.5)歲；病程50～180(96.2±1.2)d；腦梗死24例，腦出血15例；上肢麻木14例，下肢麻木16例，同側(cè)上下肢麻木9例。治療組中男20例，女20例；年齡42～67(54.8±8.2)歲；病程30～168(98.8±1.4)d；腦梗死26例，腦出血14例；上肢麻木16例，下肢麻木13例，同側(cè)上下肢麻木11例。2組患者性別、年齡、病程、病種、麻木部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4治療方法 2組患者均按照本科室優(yōu)勢(shì)病種中風(fēng)病診療方案，針對(duì)性給予常規(guī)西藥及中藥治療，調(diào)控血壓、血糖、血脂等，同時(shí)輔以康復(fù)訓(xùn)練；結(jié)合患者心理特點(diǎn)給予必要的心理疏導(dǎo)，為患者答疑解惑；囑患者避風(fēng)寒、慎飲食、調(diào)情志。

1.4.1對(duì)照組 給予普通針刺法治療。選穴：頭部取百會(huì)、四神聰；上肢取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取患側(cè)陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖。操作：患者取舒適體位，常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm安迪無(wú)菌針灸針針刺。各腧穴常規(guī)刺法，得氣后施以平補(bǔ)平瀉，留針40 min，每日1次，每周針刺6 d后休息1 d，共治療4周。

1.4.2治療組 給予“引經(jīng)導(dǎo)氣”針?lè)ㄖ委?。選穴：主穴取天柱、大杼、足通谷、束骨、少府、太白；配穴取百會(huì)、昆侖、中脘、章門、足三里。操作：患者取舒適體位，常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm安迪無(wú)菌針灸針針刺。天柱、大杼向正中線斜刺0.5～0.8寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；足通谷、束骨直刺0.3～0.5寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；少府直刺0.3～0.5寸，得氣后出針；太白直刺0.5～0.8寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；百會(huì)平刺0.5～0.8寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；昆侖直刺0.5～0.8寸，得氣后平補(bǔ)平瀉；中脘、足三里直刺1.0～1.5寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；章門直刺0.8～1.0寸，得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法。留針40 min，每日1次，每周針刺6 d后休息1 d，共治療4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1感覺(jué)障礙情況 參照感覺(jué)障礙評(píng)定積分表[8](改進(jìn)Fugl-Meyer及Lindmark評(píng)價(jià)法)對(duì)患者治療前后感覺(jué)障礙程度進(jìn)行評(píng)定，最高42分，其中淺感覺(jué)最高20分，本體覺(jué)最高16分，皮質(zhì)覺(jué)最高6分，最低分均為0分，分?jǐn)?shù)越低代表感覺(jué)障礙越重。

1.5.2日常生活活動(dòng)能力 應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)[9]對(duì)患者治療前后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越低代表日常生活活動(dòng)能力越低。

1.5.3數(shù)字麻木感 參照數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)定法(NRS)[10]對(duì)患者治療前后數(shù)字麻木感進(jìn)行評(píng)分。0分:無(wú)麻木感;2分:輕度(自覺(jué)麻木,觸之有感覺(jué));4分:中度(自覺(jué)麻木,觸之感覺(jué)減退);6分:重度(自覺(jué)麻木,觸之無(wú)感覺(jué))。

1.5.4神經(jīng)功能缺損程度 使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，總分為0～45分，評(píng)分越高表示缺損程度越高。

1.5.5焦慮、抑郁情況 應(yīng)用SAS和SDS量表[7]對(duì)患者治療前后焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，各20個(gè)項(xiàng)目，其中正向題依次為1～4分,反向題為4～1分，20項(xiàng)相加后的粗分乘1.25后取整，分值越高代表癥狀越重。50～59分：輕度焦慮、抑郁;60～69分：中度焦慮、抑郁;≥70分：重度焦慮、抑郁。

1.5.6總體療效 治療4周后評(píng)估2組治療總體療效，參考文獻(xiàn)[11]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：麻木癥狀及伴隨的其他感覺(jué)異?；鞠В蛴休p微感覺(jué)異常，但無(wú)不適或不快感，不影響日常生活；有效：麻木癥狀減輕或范圍縮小，伴隨癥狀改善或緩解；無(wú)效：麻木癥狀無(wú)變化，伴隨癥狀改善或無(wú)改善。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后感覺(jué)障礙評(píng)分、BI評(píng)分比較 與治療前比較，2組患者治療4周后感覺(jué)障礙評(píng)分、BI評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)；治療后治療組患者感覺(jué)障礙評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者治療前后感覺(jué)障礙評(píng)分及BI評(píng)分比較分)

2.22組治療前后數(shù)字麻木感積分、NIHSS評(píng)分比較 與治療前比較，2組患者治療4周后數(shù)字麻木感積分、NIHSS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)；治療后治療組患者數(shù)字麻木感積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者治療前后數(shù)字麻木感積分及NIHSS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后SAS及SDS評(píng)分比較 與治療前比較，2組患者治療4周后SAS及SDS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)；治療后治療組患者SAS及SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者治療前后SAS及SDS評(píng)分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療4周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腦卒中后偏身感覺(jué)障礙患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 治療期間對(duì)照組2例分別于太沖及三陰交、治療組1例于足三里出現(xiàn)輕微青紫，囑患者24 h后熱敷，于7 d左右完全吸收。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中是因腦血管突然破裂或者阻塞致使血液無(wú)法流入大腦而導(dǎo)致腦組織損傷的一種嚴(yán)重腦血管疾病。腦血管疾病患者約有65%出現(xiàn)感覺(jué)障礙，其中50%為偏身感覺(jué)障礙，現(xiàn)代研究認(rèn)為是由于患者腦損傷后致使感覺(jué)傳導(dǎo)通路受阻，無(wú)法完成神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳導(dǎo)所致[12-13]。

腦卒中后偏身感覺(jué)障礙在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)具體病名，但肢體麻木這一癥狀被描述為“麻木”“不仁”等。“麻”指肌膚感覺(jué)異常，如蟻行感、觸電感，按之不止，搔之愈甚；“木”指肌膚感覺(jué)的缺失，按之不知、掐之不覺(jué)。關(guān)于其病機(jī)，多從氣血立論[14-15]。李東垣《蘭室秘藏》有載：“如繩縛之久，釋之覺(jué)麻作而不敢動(dòng)……乃氣不行?！薄额愖C治裁》“渾身麻木，衛(wèi)氣不行者……皮膚麻木，肺氣不行者……肌肉麻木，營(yíng)衛(wèi)不行者……”則是對(duì)于李東垣“麻木乃氣不行”觀點(diǎn)的補(bǔ)充，突出強(qiáng)調(diào)氣的重要性。腦卒中的發(fā)生多以內(nèi)傷積損為前提，突然遭受外邪侵襲或情志刺激，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂而發(fā)病。因此在治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)氣，恢復(fù)逆亂經(jīng)絡(luò)之氣，使氣血平和則疾病向愈。

引經(jīng)導(dǎo)氣法源于東垣針?lè)ǎ涊d于《針灸聚英》。東垣針?lè)ㄕJ(rèn)為氣亂致病，當(dāng)取各臟之腧穴進(jìn)行導(dǎo)引。引經(jīng)導(dǎo)氣法旨在運(yùn)用緩進(jìn)緩出的針刺手法，使逆亂經(jīng)絡(luò)之氣恢復(fù)正常，氣血平和達(dá)到治愈疾病的目的[16]。引經(jīng)導(dǎo)氣法中涉及足太陽(yáng)經(jīng)腧穴最多，膀胱經(jīng)循行路線最長(zhǎng)、穴位最多、與五臟六腑關(guān)系最為廣泛?！堆屃x》：“人體以頭為天……天柱骨之兩旁, 故名天柱?！碧熘挥凇邦^氣街”，臟腑經(jīng)氣輸注之處，頭為諸陽(yáng)之會(huì)、髓海之所在，針刺天柱能濡養(yǎng)腦竅、調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)[17]?！稓庋ㄕ摗份d：“督脈別經(jīng)、手足太陽(yáng)三脈之會(huì)，故為經(jīng)脈之大機(jī)杼也?！贝箬萄▋?nèi)通督脈，外注于太陽(yáng)經(jīng)脈，與天柱穴相輔共同將氣血精微運(yùn)行至軀干四肢，改善肢體麻木癥狀。足通谷、束骨、昆侖分別為膀胱經(jīng)之滎、輸與經(jīng),《靈樞·九針十二原》載“所溜為滎、所注為輸、所行為經(jīng)”，三穴同用能推動(dòng)經(jīng)氣通達(dá)四末以濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)。

卒中后肢體麻木日久不愈，加之疾病對(duì)自身造成的困擾往往不被理解，容易導(dǎo)致患者焦慮抑郁的發(fā)生甚至加重?；颊咔橹疽钟?、肝失疏泄，脾氣不升、胃氣不降，氣機(jī)阻滯不能導(dǎo)引血行，以致肢體麻木加重，形成惡性循環(huán)。故在臨床中致力于改善患者麻木癥狀的同時(shí)，更要重視患者的精神調(diào)攝。章，障也。臟氣郁結(jié)之證，取肝經(jīng)章門猶開四障之門，以疏通痞塞郁結(jié)之氣[18]。五行學(xué)說(shuō)中臟腑間的生克制化,直接關(guān)系到疾病的發(fā)生與傳變[19]。肝屬木，心屬火，木生火，肝木旺則瀉其子心火以制之。肺屬金，火克金，瀉心火使金不受火乘，又能在正常范圍內(nèi)制約肝臟。肺主氣、朝百脈，肺氣充足助氣血運(yùn)行以達(dá)四末。取心經(jīng)之少府，能同時(shí)調(diào)整心、肝、肺三臟逆亂之經(jīng)氣，具有清心安神、舒筋活絡(luò)、寬胸理氣之效[20]。

《脾胃論》載“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強(qiáng)調(diào)理脾胃在治療疾病中的重要性。脾病不能為胃行其津液,四肢筋脈肌肉日久不得水谷經(jīng)氣充養(yǎng)故肢體麻木。《難經(jīng)·六十六難》：“五臟六腑有病者,皆取其原也?！碧诪槠⒔?jīng)原穴，陰經(jīng)輸原合一，諸多功能中以補(bǔ)氣為重[21]。足三里為胃經(jīng)之合穴，有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢情志、緩解焦慮之功效[22]。

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。任督二脈分統(tǒng)全身陰陽(yáng)，“任督通則百脈皆通”，針刺任督經(jīng)穴體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治病求本”的思想。中脘位于腹部，其性屬陰；百會(huì)位于巔頂，其性屬陽(yáng)，又于陽(yáng)中寓陰；二者一陰一陽(yáng)，刺之于陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，如環(huán)無(wú)端，通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài)。

目前臨床中多以感覺(jué)障礙評(píng)分作為評(píng)價(jià)感覺(jué)功能的常用指標(biāo)，主要依據(jù)患者主觀感受進(jìn)行判斷。由于每位患者感覺(jué)閾值不同，并且在評(píng)價(jià)時(shí)容易受到情緒、睡眠等多種因素影響，具有一定缺陷性。本研究中采用改進(jìn)Fugl-Meyer及Lindmark評(píng)價(jià)法對(duì)感覺(jué)功能進(jìn)行定量檢查，同時(shí)結(jié)合數(shù)字麻木感積分、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分及SAS評(píng)分、SDS評(píng)分，能更加全面、綜合地評(píng)價(jià)中風(fēng)后的殘損情況，全面反映疾病的預(yù)后以及中醫(yī)治療整體調(diào)節(jié)的作用與優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的感覺(jué)障礙評(píng)分及總有效率明顯高于對(duì)照組，數(shù)字麻木感積分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。表明李東垣“引經(jīng)導(dǎo)氣”針?lè)ㄝ^普通針?lè)ǜ苊黠@改善患者感覺(jué)障礙及焦慮抑郁情緒，可幫助患者重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，盡早回歸家庭及社會(huì)，該針?lè)ㄖ委熌X卒中后偏身感覺(jué)障礙療效確切，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。