史 萌，王 聰，俞仲翔

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內壓力明顯超出組織灌注壓，進而導致筋膜室內神經和肌肉急性缺血而引起的臨床癥候群。本病常繼發(fā)于肢體創(chuàng)傷，尤以長骨骨折最為多見，好發(fā)于小腿和前臂，手、足及大腿部位也較常見。筋膜室內的神經和肌肉會因長時間缺血而引起神經功能障礙和肌肉壞死，尤其缺血超過6 h后，機體會產生不可逆性炎癥反應，加速壞死組織纖維化，對肢體功能產生不可逆性的嚴重損傷，如肌肉攣縮、腎衰竭、肢體壞疽、截肢等，嚴重危害患者身體健康和生命安全[1-2]。骨筋膜室綜合征的治療目標主要是筋膜室內減壓，促進肌肉神經血液恢復，減輕肢體功能損傷，治療方法大致分為手術治療和保守治療。對于明確出現(xiàn)神經肌肉壞死癥狀的患者，一經確診需立即行切開減壓手術治療，對于灌注受限患者可給予保守治療。值得注意的是對骨筋膜室綜合征的治療，不能盲目行切開減壓術，過度激進治療易引起患肢感染、患肢壞死等嚴重問題，導致住院時間延長，增加患者痛苦[3]。隨著中醫(yī)學辨證施治和整體治療觀念的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥被廣泛用于骨傷科疾病的輔助治療中，其對緩解患者水腫、疼痛等局部癥狀，促進疾病康復具有確切的療效[4]?；钛[方為我院自制的中藥湯劑，全方具有活血祛瘀、止痛消腫之功效，對各種創(chuàng)傷導致的軟組織疼痛、腫脹等癥狀具有明顯的治療作用。本研究將活血消腫方用于骨筋膜室綜合征患者，探討其對筋膜室壓力的影響及對肌肉神經組織壞死的預防作用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷參照《實用骨科學》[5]中對骨筋膜室綜合征的規(guī)定，結合CT、MRI等影像學檢查確定。骨筋膜室綜合征的分級參照《筋膜間室綜合征》[6]，Ⅰ級：腫脹小于骨折部位20 cm，患肢張力升高，足背動脈搏動較健側稍稍減弱，皮紋消失，足趾溫度降低，足背伸時無明顯疼痛加重；Ⅱ級：腫脹大于骨折部位20 cm，患肢有張力性水泡，軟組織腫硬，皮溫升高，足背動脈末梢血運情況較差，足趾溫度降低，足背伸伴有明顯牽拉痛；Ⅲ級：患肢麻木，有大量張力性水泡，足背動脈搏動消失，末梢血運消失。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，辨證為氣滯血瘀證：外傷致病，患肢疼痛、腫脹，痛處固定，青紫瘀斑，活動受限，舌質紫黯、有瘀斑，脈弦澀。

1.2納入標準 符合上述骨筋膜室綜合征西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準，辨證屬于氣滯血瘀證，病情分級為Ⅰ級和Ⅱ級，年齡18～70周歲，受傷至入院時間不超過24 h，同意接受本研究治療方案，均簽署知情同意書。

1.3排除標準 合并患側下肢開放骨折或開放創(chuàng)傷者，病情分級為Ⅲ級患者，合并造血系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及重要臟器嚴重疾病者，合并凝血功能障礙及嚴重貧血者，合并能夠影響下肢循環(huán)和運動功能的病變者，妊娠期患者，對本研究藥物有過敏反應者。

1.4一般資料 選擇2019年4月—2020年3月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院收治的80例骨筋膜室綜合征患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男32例，女8例；年齡23～67(42.6±4.1)歲；病程4～22(9.8±0.8)h；創(chuàng)傷類型：脛腓骨骨折17例，脛骨骨折14例，脛骨平臺骨折9例；病情分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。對照組40例，男33例，女7例；年齡22～68(42.9±4.2)歲；病程4～21(9.6±0.7)h；創(chuàng)傷類型：脛腓骨骨折18例，脛骨骨折12例，脛骨平臺骨折10例；病情分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級13例。2組患者性別分布、病程、創(chuàng)傷類型、病情分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 對照組給予以下治療：抬高患肢；20%甘露醇注射液(陜西誠信制藥有限公司，國藥準字H61021061，規(guī)格：250 mL∶50 g)250 mL靜脈滴注，每日1次；注射用七葉皂苷鈉(武漢長聯(lián)來福制藥股份有限公司，國藥準字H20003367，規(guī)格：5 mg)10 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次；依諾肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056847，規(guī)格：0.4 mL∶40 mg)0.4 mL皮下注射，每日1次；碳酸氫鈉注射液(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021334，規(guī)格：100 mL∶5 g)3 mmol/kg，4～8 h內靜滴完畢；鹽酸罌粟堿注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32020967，規(guī)格：1 mL∶30 mg)30 mg肌注，每日4次；高壓氧，每次治療15 min，每日2次。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合活血消腫方治療，藥物組成：川芎、當歸、紅花、赤芍、桃仁、水蛭、青皮、梔子各15 g，澤蘭、生地黃、木香各12 g，甘草6 g。水煎收汁150 mL，早晚各服用75 mL，以1周為1個療程，共治療2個療程。2組治療過程中若出現(xiàn)病情進展為Ⅲ級患者，應立即給予切開減壓術治療，手術切口使用負壓封閉引流技術覆蓋，術后常規(guī)抗感染治療。2組均治療2周后評價相關指標變化和臨床療效。

1.6觀察指標

1.6.1基本臨床指標恢復時間 記錄比較2組患者肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間及腫脹消失時間。

1.6.2筋膜室內壓力 治療前后實時監(jiān)測筋膜室壓力，記錄各室壓力和舒張壓變化，計算舒張壓與筋膜室內壓力的差值△P。

1.6.3血氧飽和度 治療過程中使用PC-60指式脈搏血氧儀測量，將血氧飽和度探頭夾持在健肢與患肢的指、趾端，打開電源5～10 s后，血氧儀的屏幕中會顯示出脈搏信息與血氧飽和度[Sp(O2)]水平，夾持30 s以上后，讀取Sp(O2)。

1.6.4實驗室指標 采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，經離心等處理后，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平，嚴格按照操作說明書進行。

1.6.5臨床療效 參照文獻[7]制定療效評定標準。顯效：臨床主要癥狀、體征顯著減輕，癥狀積分降低70%以上；有效：臨床主要癥狀、體征明顯減輕，癥狀積分降低30%～70%；無效：臨床主要癥狀、體征改善不明顯，癥狀積分降低不足30%。顯效+有效=總有效。

1.6.6不良事件 觀察2組患者治療過程中不良事件發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 所用數(shù)據使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用2檢驗，等級資料采用相關樣本秩和檢驗；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差表示，方差齊時以t檢驗，方差不齊時以校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者基本臨床指標恢復時間 觀察組肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間及腫脹消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組骨筋膜室綜合征患者基本臨床指標恢復時間比較

2.22組患者治療前后舒張壓與筋膜室內壓差△P和Sp(O2)比較 與治療前比較，2組治療后舒張壓與筋膜室內壓差△P和Sp(O2)均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨筋膜室綜合征患者治療前后舒張壓與筋膜室內壓差△P和Sp(O2)比較

2.32組患者治療前后實驗室檢測指標比較 與治療前比較，2組治療后血清CK、LDH、AST水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組骨筋膜室綜合征患者治療前后實驗室檢測指標比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組骨筋膜室綜合征患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良事件比較 2組治療期間均未見明顯不良反應，治療過程中均無轉手術切開減壓治療者。

3 討 論

骨筋膜室構成部分有骨、骨間膜、深筋膜及肌間隔，各個筋膜室的空間相對獨立且密閉，任何能夠使筋膜室內的內容物容積減少或體積增加的因素均會導致筋膜室內組織壓力升高。當筋膜室內的組織壓超出毛細血管灌注壓后，毛細血管發(fā)生塌陷，血流量變小，筋膜室內組織血流受阻，導致室內的神經、肌肉等發(fā)生缺血缺氧[8]。骨筋膜室綜合征是因骨筋膜室的壓力升高到一定程度后，引發(fā)微循環(huán)障礙，導致組織損傷、壞死，進而引發(fā)功能障礙的一組臨床綜合征。該綜合征病因主要分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類，肢體骨折是最常見的誘因，其他還包括動脈損傷、肢體缺血再灌注損傷、截石位手術、熱損傷、感染、出血性疾病、凝血性疾病、血管成形術、石膏或敷料過緊等[9]。骨筋膜室綜合征病情處于不斷的發(fā)展變化中，肌肉組織在缺血3 h后即發(fā)生壞死，當缺血6～8 h后會出現(xiàn)不可逆性損傷，缺血12 h后形成功能障礙甚至感染壞死。神經在缺血半小時后會出現(xiàn)肢體麻木，當神經干缺血12～24 h后會引發(fā)神經功能障礙，對肢體功能產生不可逆性損害[10]。因此，對骨筋膜室綜合征的早期診斷與治療具有非常重要的意義。

目前臨床對骨筋膜室綜合征的診斷多根據肢體腫脹程度、遠端血運情況、皮膚表面張力、肢體感覺等主觀癥狀和體征，缺乏客觀的生化指標對組織受損程度和病情變化進行判斷。CK主要存在于骨骼肌、腦組織及心肌中，在細胞能量代謝、肌肉收縮中具有重要作用，當肌肉組織受到損傷后，表現(xiàn)為肌肉炎癥反應、壞死、感染等，血液中CK含量會急劇升高[11]。LDH是糖異生或糖無氧酵解產生的一種酶，正常情況下，血液中的LDH水平較低，但當組織細胞受到嚴重創(chuàng)傷后，會釋放出較多LDH，進入組織間液與血液中，因此檢測血液中LDH水平有助于判斷肌肉組織的受損程度[12]。AST廣泛存在于心肌、骨骼肌、肝腎等組織中，當相關器官和軟組織發(fā)生損傷時，機體在應激作用下釋放出過多的氧自由基，引起脂質過氧化反應，導致細胞膜功能和結構均發(fā)生改變，細胞膜通透性升高，細胞內的多種酶包括AST釋放于血液中，因而血液中的AST水平顯著升高[13]。故CK、AST及LDH可作為診斷和判斷骨筋膜室綜合征病情變化的客觀生化指標。另外，檢測Sp(O2)能夠間接反映出骨筋膜室內的神經和肌肉缺血壞死情況，對骨筋膜室綜合征的早期診斷和療效評估具有重要價值。

骨筋膜室綜合征病程初期，血運尚未全部中斷前，通過合理的保守措施能夠實現(xiàn)治愈，但單純依靠西醫(yī)治療療效并不十分理想。骨筋膜室綜合征歸屬中醫(yī)學“筋傷病”范疇。中醫(yī)認為本病發(fā)病機制與外傷后氣血瘀滯、脈絡受阻密切相關。機體組織遭受創(chuàng)傷后，氣血受損，血液不循于常道，溢出脈外，經脈閉阻不通，氣機運行不暢，導致氣滯血瘀，進而產生肢體疼痛、腫脹、麻木等一系列癥狀，故骨筋膜室綜合征的治療應以活血行氣、消腫止痛為主。活血消腫方中，生地黃涼血止血、養(yǎng)陰生津；赤芍活血祛瘀、清熱涼血；二藥合用，彰顯活血祛瘀、消腫止痛之功。川芎活血祛瘀、行氣止痛；桃仁活血祛瘀、散結消腫；二藥合用，彰顯活血行氣、化瘀消滯之功，能夠促使血運無阻，氣機通暢，瘀去腫消。澤蘭活血祛瘀、利水消腫；木香行氣止痛；青皮消癰散結、活血化滯；梔子活血化瘀、清熱涼血；當歸、紅花活血祛瘀、調經止痛；水蛭消癥逐瘀、破血通經，與桃仁合用，可增高顯著增強消癥逐瘀之功。全方共奏活血行氣、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，川芎具有鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗炎、保護細胞、促進血管舒張及抗凝血的作用[14]；紅花具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抑制血小板凝聚的作用[15]；桃仁能夠有效抑制炎癥反應引起的血管通透性增高，并具有抑制血栓形成、抗氧化的作用[16]；澤蘭具有抑制血小板凝聚、抗凝血、抗氧化的作用[17]；梔子具有抗炎、保護氧化應激損傷、抗血小板凝聚、抗凝血的作用[18]；水蛭中的水蛭素是一種較強的凝血酶抑制劑，對血栓性疾病具有良好的預防作用，另外水蛭還具有較好的麻醉、止痛作用[19]。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間、腫脹消失時間均明顯短于對照組，血清CK、LDH及AST水平均低于對照組，舒張壓與筋膜室內壓差△P和Sp(O2)均明顯高于對照組，且治療總有效率明顯高于對照組，2組治療期間均未出現(xiàn)嚴重的不良事件。提示活血消腫方能夠緩解骨筋膜室綜合征患者組織缺氧，降低筋膜室壓力，可預防肌肉神經組織壞死。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。