王夢(mèng)媛,劉仍海，洪燕秋，李佳楠，張書信

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078;3. 中日友好醫(yī)院，北京 100029)

混合痔是肛腸科常見病、多發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為便血、脫出、肛門下墜、肛門不適和肛門異物感等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生痔嵌頓，引起患者劇烈疼痛。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)肛腸疾病的患病率為50.1%，肛腸疾病中98.09%伴隨痔病癥狀[1]。混合痔的治療方法眾多，手術(shù)治療為根治之法，然而肛門疼痛、創(chuàng)緣水腫、感染、肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥是臨床工作的主要難題，其中肛門疼痛最為常見和多發(fā)[2]。中醫(yī)藥在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有毒副作用小、應(yīng)用方便等優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)外治法的鎮(zhèn)痛作用尤為突出[3-4]。穴位貼敷療法是中醫(yī)外治法之一，同時(shí)發(fā)揮中藥藥效和經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的雙重作用，臨床應(yīng)用廣泛[5]，但穴位貼敷療法應(yīng)用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。本研究采用穴位貼敷療法治療混合痔術(shù)后疼痛患者，為穴位貼敷療法在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用提供一定理論依據(jù)及實(shí)踐參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年7月發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合氣滯血瘀證；②年齡18～70歲，性別不限；③簽署知情同意書及手術(shù)同意書，知情同意過(guò)程符合藥物臨床管理規(guī)則(GCP)；④混合痔術(shù)后疼痛患者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并肛瘺、肛周膿腫、直腸潰瘍、直腸息肉、直腸惡性腫瘤、腸道感染等可能影響觀察效果的其他肛腸疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；④正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.3一般資料 研究對(duì)象為2017年8—12月90例在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，將分組信息按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)應(yīng)序列號(hào)裝入不透明信封；按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者入組后，按順序開啟信封, 獲取分組信息并登記患者試驗(yàn)方案。治療組45例，男17例，女28例;年齡26～70(48.8±12.6)歲。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡23～70(43.2±14.0)歲。2組患者性別及年齡經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)分析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，資料具有可比性。

1.4干預(yù)措施 治療組患者采用穴位貼敷療法結(jié)合術(shù)后常規(guī)治療。穴位貼敷療法具體選藥：制半夏、延胡索、乳香、沒藥、肉桂，藥物等比例研成粉末，色拉油調(diào)和制成膏藥，取約3 g藥膏涂于穴位貼內(nèi)側(cè)面，覆蓋穴位貼線圈內(nèi)，不超過(guò)平面，同法準(zhǔn)備7個(gè)。囑患者俯臥位，暴露腰部及雙下肢，選取承山、腰俞、大腸俞及涌泉，將制作完成的穴位貼敷膏藥依次貼于所取腧穴處。術(shù)后12 h進(jìn)行穴位貼敷治療，每日貼敷1次，貼敷12 h后揭除，局部清潔處理，總療程7 d。對(duì)照組患者僅進(jìn)行術(shù)后常規(guī)治療，不予穴位貼敷療法。

1.5觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后8 h及術(shù)后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d的疼痛視覺類比量表(VAS)評(píng)分和術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片的用藥劑量及用藥人次。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P>0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別為計(jì)數(shù)資料，采用構(gòu)成比(%)表示，比較采用簡(jiǎn)單四格表卡方(2)檢驗(yàn)；年齡為計(jì)量資料，滿足正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后氨酚雙氫可待因片用藥劑量及用藥人次為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))；VAS評(píng)分治療前為計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；VAS評(píng)分隨治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化為重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)計(jì)量資料，進(jìn)行協(xié)方差分析，治療前為協(xié)變量；VAS評(píng)分不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)和分組交互效應(yīng)顯著，采用簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后8 h 2組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.191)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，VAS評(píng)分逐漸降低，且治療組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)走勢(shì)的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示，治療組術(shù)后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d各時(shí)間節(jié)點(diǎn)間VAS評(píng)分前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，對(duì)照組術(shù)后2 d與3 d的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各時(shí)間節(jié)點(diǎn)間VAS評(píng)分前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1及圖1。

圖1 2組混合痔術(shù)后患者VAS評(píng)分隨不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化趨勢(shì)

表1 2組混合痔術(shù)后疼痛患者VAS評(píng)分比較分)

2.2術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片用藥劑量及用藥人次比較 治療組術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片的用藥劑量為0.00(0.00，0.50)片，用藥人次為0.00(0.00，0.00)次，對(duì)照組用藥劑量為1.00(0.00，2.50)片，用藥人次1.00(0.00，2.00)次，治療組用藥劑量及用藥人次均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.754,-3.717,P均<0.001)。

3 討 論

混合痔根治術(shù)后肛門疼痛是術(shù)后并發(fā)癥的主要表現(xiàn)之一，引起術(shù)后肛門疼痛的原因眾多，最大肛門靜息壓升高引起肛門括約肌痙攣是混合痔術(shù)后疼痛的重要原因[6]。目前，比較成熟的混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有不同劑型的硝苯地平[7]、地爾硫卓[6]、肉毒桿菌毒素[8]、硝酸甘油[9]等解痙藥物；甲硝唑軟膏[10]局部抗感染藥物；利多卡因、普魯卡因、雙氯芬太尼軟膏等麻醉鎮(zhèn)痛藥物；圍手術(shù)期阻斷中樞及外周敏化等超前鎮(zhèn)痛方法[11]；這些方法雖然在臨床治療中取得較好療效，但存在頭痛、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、肛門灼熱或瘙癢等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用有一定限制。除此之外，湯藥內(nèi)服、膏劑、栓劑、熏洗、針灸、耳穴壓豆、穴位埋線、穴位按摩等中醫(yī)治法在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用廣泛[12-14]，其中尤以中醫(yī)外治法的應(yīng)用居多[15]，但這些方法多存在形式單一、或僅局部用藥、或僅遠(yuǎn)端取穴刺激等缺陷，缺少一法多效及遠(yuǎn)近結(jié)合。穴位貼敷療法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱中藥經(jīng)皮給藥系統(tǒng)(TDS)[5]，是中醫(yī)外治法之一，具有中藥藥效和經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的雙重作用，具有遠(yuǎn)近結(jié)合、隨證選穴、隨證選藥等優(yōu)點(diǎn)，是混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛一法多效的較好治法。

本研究選擇制半夏、延胡索、乳香、沒藥、肉桂五味中藥貼敷于承山、腰俞、大腸俞、涌泉，起到活血化瘀、消腫止痛、溫經(jīng)通脈的作用。制半夏外用散結(jié)消腫止痛；延胡索行氣活血止痛；乳香、沒藥活血消腫止痛，乳香兼行氣，二者常相須配伍，用于瘡瘍癰腫，為外科要藥；肉桂甘熱溫經(jīng)通脈止痛，且有引經(jīng)作用，助四藥透皮。承山意在近端取穴，用于治療混合痔術(shù)后肛門局部疼痛；腰俞正對(duì)骶管裂孔，內(nèi)有馬尾神經(jīng)，是穿刺麻醉點(diǎn)，具有止痛作用，為近端取穴；混合痔的發(fā)生與大腸密切相關(guān)，大腸俞具有治痔且止痛之效，為遠(yuǎn)端取穴；現(xiàn)代研究表明涌泉通過(guò)調(diào)節(jié)中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮止痛作用[16]。本研究選擇五藥七穴同時(shí)發(fā)揮藥效及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用，具有一法兩效的優(yōu)點(diǎn)。在療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇中，本研究選擇VAS評(píng)分及術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片的用藥劑量及用藥人次，主觀與客觀相結(jié)合，驗(yàn)證本研究的科學(xué)性，從不同層面驗(yàn)證穴位貼敷療法的鎮(zhèn)痛療效。本研究結(jié)果顯示，2組患者VAS評(píng)分與治療時(shí)間存在線性趨勢(shì)，VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)下降，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。提示穴位貼敷療法較對(duì)照組可顯著減輕術(shù)后肛門疼痛，且鎮(zhèn)痛效應(yīng)隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而愈加顯著。然后，考慮到VAS評(píng)分受主觀因素影響較大，本研究同時(shí)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片的用藥劑量及用藥人次，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后1～7 d氨酚雙氫可待因片的用藥劑量及用藥人次均低于對(duì)照組，該結(jié)果更加客觀，明確驗(yàn)證穴位貼敷療法具有很好的鎮(zhèn)痛療效。

穴位貼敷療法應(yīng)用廣泛，在消化科、骨科、腫瘤科等多學(xué)科疾病中發(fā)揮通便、止痛、消癰等作用，穴位貼敷療法在肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。邱麗娟等[17]應(yīng)用肛痛消凝膠膏穴位敷貼治療混合痔術(shù)后疼痛患者，試驗(yàn)組予肛痛消凝膠膏穴位敷貼治療,對(duì)照組采用空白凝膠膏穴位貼敷治療,試驗(yàn)組術(shù)后1～7 d鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組止痛藥用藥劑量低于對(duì)照組；謝睿[18]將痔瘡術(shù)后患者分為2組，治療組采用熱磁灸配合痔痛消散餅劑貼敷長(zhǎng)強(qiáng)、承山治療,對(duì)照組采用消炎痛栓肛管給藥,結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組。本研究提示穴位貼敷療法在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有較好療效，同樣證明了穴位貼敷療法的鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，本研究選藥少而精，取穴恰當(dāng)合理且遠(yuǎn)近搭配，臨床實(shí)際止痛效能可能比文獻(xiàn)報(bào)道的效果更佳，本研究具有創(chuàng)新性。

綜上所述，穴位貼敷療法可以顯著減輕混合痔術(shù)后疼痛，且此法具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)適用、無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，可以用于混合痔術(shù)后疼痛的治療，臨床值得推廣。然而，本研究尚有不足之處，如自制穴位貼敷膏藥缺乏系統(tǒng)而規(guī)范的制作方法，藥物透皮吸收率不高；研究中患者的痛閾不同，可能存在偏移；研究觀察時(shí)間為7 d，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。因此，為進(jìn)一步提高穴位貼敷療法在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效，有必要進(jìn)一步規(guī)范穴位貼敷膏藥的制作方法，增加透皮劑，同時(shí)擴(kuò)大樣本量及治療范圍，優(yōu)化治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。