王 璇，姜桂春

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，沈陽(yáng) 110000）

近年來(lái)，全世界范圍內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高，臨床主要通過(guò)放化療進(jìn)行治療，但治療過(guò)程中放射線(xiàn)常常對(duì)患者口腔黏膜造成損傷，造成局部劇烈疼痛、進(jìn)食困難等，降低了患者在放射治療中的依從性，因此臨床治療效果及患者的生存質(zhì)量均受到影響[1-2]。惡性腫瘤患者由于放化療機(jī)體常常處于代謝異?，F(xiàn)象，導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)及其他微量元素水平較低，繼發(fā)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，數(shù)據(jù)顯示，80%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于發(fā)生口腔黏膜炎的患者由于進(jìn)食受到一定程度的影響，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。研究[4]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，降低惡性腫瘤患者的機(jī)體抵抗力，增加放化療并發(fā)癥的發(fā)生，甚至因此降低患者的生存率。因此，本研究重點(diǎn)分析、探討頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并進(jìn)行影響因素分析，旨在為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良，并進(jìn)行早期干預(yù)，提高患者的臨床治療效果提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月－2019年10月，便利抽樣選取某市三級(jí)甲等專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院住院的頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者200例，符合美國(guó)國(guó)家腫瘤研究所（NCI）的不良反應(yīng)分級(jí)（NCI-CTCAE）中放射性口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）0級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；2）1級(jí)：無(wú)痛性潰瘍，紅斑，輕度口瘡；3）2級(jí)：紅斑疼痛，水腫，潰瘍，但可進(jìn)食；4）3級(jí)：紅斑疼痛，水腫，潰瘍，不能進(jìn)食；5）4級(jí)：需腸內(nèi)或腸外支持治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理組織學(xué)診斷為頭頸部惡性腫瘤且接受放射治療的患者；2）口腔黏膜炎分級(jí)1-2級(jí)者；3）年齡≥18歲；4）治療前無(wú)明顯口腔咽喉炎癥者；5）自愿參加并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并原發(fā)性口腔疾病；2）合并原發(fā)性消化道疾病。3）意識(shí)不清晰，存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通交流者等。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征及疾病相關(guān)的資料 包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、民族、腫瘤TNM分期、口腔黏膜炎分級(jí)、攝入總熱量、焦慮抑郁情況、疼痛評(píng)分、手術(shù)治療史等。其中疼痛程度判定采用疼痛視覺(jué)模擬（VAS）[6]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；采用漢密爾頓焦慮量表/抑郁量表[7]（HAMA/HAMD）評(píng)估患者心理狀態(tài)；味覺(jué)障礙及食欲減退為放療常見(jiàn)不良反應(yīng)，根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE 3.0）[8]進(jìn)行等級(jí)評(píng)估。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 患者主觀(guān)整體評(píng)估量表[9]（PGSGA）：由患者自評(píng)表及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表兩部分組成。患者自評(píng)表評(píng)分（A評(píng)分）包括體質(zhì)量評(píng)分、膳食攝入評(píng)分、癥狀評(píng)分、活動(dòng)與功能評(píng)分4個(gè)方面；醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表評(píng)分包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系評(píng)分（B評(píng)分）、代謝需要量評(píng)分（C評(píng)分）、體格檢查評(píng)分（D評(píng)分）3個(gè)方面?？偟梅?～1分為A級(jí)（營(yíng)養(yǎng)狀況良好），總得分2～8分的定義為B級(jí) （可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良），總得分≥9分的定義為C級(jí)（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行處理，構(gòu)成比以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；PG-SGA得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行比較；獨(dú)立影響因素的篩選使用多元線(xiàn)性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況PG-SGA得分情況

見(jiàn)表1。

表1 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估PG-SGA得分情況（n=200）

2.2 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析

見(jiàn)表2。

表2 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析（±s，n=200） 分

表2 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析（±s，n=200） 分

項(xiàng)目 例數(shù) PG-SGA得分 t/F P 項(xiàng)目 例數(shù) PG-SGA得分 t/F P年齡/歲 1.848 0.160 口腔粘膜炎分級(jí) 2.131 0.034 18～44 98 10.04±5.27 1級(jí) 91 9.45±5.48 45～59 75 10.12±5.32 2級(jí) 109 11.12±5.55≥60 27 12.19±5.53 味覺(jué)障礙 6.171 ＜0.001性別 0.314 0.754 1級(jí) 84 7.94±3.58男116 10.26±5.29 2級(jí) 116 12.11±5.39女84 10.50±5.38 食欲減退 5.276 ＜0.001文化程度 0.299 0.765 0級(jí)、1級(jí) 76 8.04±3.81初中及以下 68 10.52±5.25 2級(jí)、3級(jí) 124 11.78±5.41高中及以上 132 10.28±5.44 疼痛評(píng)分 4.179 ＜0.001居住狀態(tài) 0.484 0.629 ＜3 118 9.22±4.06非獨(dú)居 169 10.28±5.46 ≥3 82 12.00±5.34獨(dú)居 31 10.80±5.74 攝入總熱量/（kcal·kg-1·d-1） 3.111 0.002吸煙史 0.499 0.619 ＜30 121 11.69±5.88有126 10.51±5.67 ≥30 79 9.32±4.15無(wú)74 10.10±5.52 抑郁 3.101 0.002飲酒史 0.079 0.937 有 34 12.57±5.96有144 10.38±5.63 無(wú) 166 9.91±4.22無(wú)56 10.31±5.51 焦慮 1.894 0.060入院時(shí)BMI/kg·m-2 6.438 0.002 有 52 11.43±5.28＜18.5 58 12.06±6.15 無(wú) 148 9.98±4.55 18.5～24 111 10.23±5.64 糖尿病史 0.528 0.598＞24 31 7.64±3.86 有 31 10.75±5.12 TNM分期 14.572 ＜0.001 無(wú) 169 10.29±4.33Ⅱ期 38 7.23±3.27 高血壓病史 0.867 0.387Ⅲ期 113 10.12±5.43 有 61 10.84±5.21Ⅳ期 49 13.34±6.13 無(wú) 139 10.15±5.17病理類(lèi)型 1.376 0.255 手術(shù)史 0.400 0.690鱗狀細(xì)胞癌 137 10.19±5.36 有 33 10.68±5.13淋巴上皮癌 32 9.75±4.31 無(wú) 167 10.30±4.96非角化性癌 31 11.74±5.41

2.3 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的多元回歸分析

見(jiàn)表3。

表3 頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的多元回歸分析（n=200）

3 討論

本研究針對(duì)200例頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者的調(diào)查結(jié)果顯示，200例患者PG-SGA平均得分為（10.36±5.32）分；其中A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)患者占比分別為8例（4.00%），39例（19.50%），153例（76.50%）。提示頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，臨床需引起高度的重視，并進(jìn)行早期的干預(yù)治療。放療可損傷頭頸部腫瘤患者口腔唾液腺，減少唾液分泌，增加唾液黏稠度，同時(shí)頻繁的放療治療可能打破患者正常的飲食規(guī)律和結(jié)構(gòu)，加之患者多存在不同程度的咀嚼和吞咽困難，因此營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收均受到影響，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[10]。沈梅竹等[11]的一項(xiàng)對(duì)鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，放療結(jié)束時(shí)83.0%的患者為重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。本研究中單因素及多因素分析結(jié)果顯示，入院時(shí)BMI、TNM分期、口腔黏膜炎分級(jí)、味覺(jué)障礙、食欲減退、疼痛評(píng)分、攝入總熱量、伴有抑郁8個(gè)因素是頭頸部腫瘤并發(fā)放射性口腔黏膜炎患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素?；颊咴谌朐呵癇MI較低的患者，機(jī)體多存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加之腫瘤細(xì)胞的代謝異常使腫瘤患者的機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加，營(yíng)養(yǎng)流失嚴(yán)重，放化療治療也會(huì)進(jìn)一步損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫力。Foley K A等[12]研究顯示，放療前體質(zhì)量下降可影響患者的預(yù)后。宋國(guó)棟等[13]研究認(rèn)為，腫瘤TNM分期是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素，本研究結(jié)果與之一致。TNM分期越高的患者，由于腫瘤的惡性程度較高，患者機(jī)體長(zhǎng)期放化療后營(yíng)養(yǎng)狀況也隨之受到嚴(yán)重的影響。口腔黏膜炎分級(jí)、味覺(jué)障礙、食欲減退等因素也會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，患者口腔炎癥狀態(tài)越差，其味覺(jué)障礙程度也會(huì)隨之增加，味覺(jué)異常后進(jìn)食時(shí)多數(shù)會(huì)出現(xiàn)酸澀、苦澀味，降低患者對(duì)飲食的興趣，降低其食欲。惡性腫瘤患者抑郁的發(fā)生率高于一般人群，由于腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡、色氨酸水平降低等會(huì)導(dǎo)致患者食欲降低，另外抑郁會(huì)引起患者體質(zhì)量降低，影響進(jìn)食舒適度的感知力，造成患者進(jìn)食量減少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳[14-15]。另外腫瘤患者攝入總熱量越多其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越佳，研究[16]顯示，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)后，患者體質(zhì)量丟失量降低，治療后體質(zhì)量回復(fù)量也更多。