海寧靜，鄒 釗，汪 茜

（陜西省安康市中心醫(yī)院北院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 安康 725000）

急診創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜、變化快，致死率和致殘率高，對創(chuàng)傷患者進(jìn)行有效救治直接關(guān)系到救治成功率。如何在黃金時(shí)間內(nèi)對識別急診創(chuàng)傷患者的病情進(jìn)行應(yīng)急救治是對急診護(hù)士素質(zhì)的考驗(yàn)[1-2]。然而，部分急診護(hù)士創(chuàng)傷急救知識欠缺、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，面對復(fù)雜的急診創(chuàng)傷急救，常表現(xiàn)出忙亂和無從下手的情形。目前，國內(nèi)醫(yī)院對創(chuàng)傷急救方面的培訓(xùn)越來越重視，培訓(xùn)方式呈現(xiàn)多樣化，而針對急診創(chuàng)傷救治的研究相對較少。如何幫助急診護(hù)士完成專科化的培訓(xùn)、培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)傷急救能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)是急診科護(hù)士培訓(xùn)中亟待解決的問題。情景模擬培訓(xùn)通過角色扮演，幫助護(hù)士從?？萍寄艿綀F(tuán)隊(duì)合作與溝通方面得到提升，提高護(hù)士的評判性思維和科研能力[3-4]。參與式反饋則是以護(hù)士討論為主，不以培訓(xùn)老師為中心，培訓(xùn)老師可以給予啟發(fā)式的提問，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士發(fā)現(xiàn)和討論問題[5-6]。我院急診科采用情景模擬和參與式反饋法相結(jié)合的培訓(xùn)方案，取得顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1 －12月采用方便抽樣法，選擇我院急診科工作低年資護(hù)士作為研究對象。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具有中華人民共和國護(hù)士職業(yè)證書；從事急診工作；工作年限≥1 年，且≤5 年；同意參與本研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間具有產(chǎn)假或病假的護(hù)士。共有40名護(hù)士納入本研究。年齡：23 ～32 歲，學(xué)歷：?？?2人，本科18人；職稱：護(hù)士30名，護(hù)師9名，主管護(hù)師1名。其中2019年1－6月為對照組，2019年7－12月為干預(yù)組。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法對護(hù)士培訓(xùn)。即理論培訓(xùn)采用PPT講述的形式集中授課，操作培訓(xùn)集中示教，最后實(shí)施集中考核。理論和操作培訓(xùn)的內(nèi)容為急診創(chuàng)傷相關(guān)專業(yè)知識點(diǎn)及主要急救要點(diǎn)，每季度進(jìn)行1次理論和操作考核。干預(yù)組則采用情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合參與式反饋法的培訓(xùn)模式，具體實(shí)施如下。

1.2.1 成立培訓(xùn)小組 小組成員包括急診科醫(yī)生1名，護(hù)士長1名，高年資護(hù)士3名，護(hù)理教研室老師1名。小組成員接受相關(guān)培訓(xùn)，包括急診創(chuàng)傷救治專業(yè)知識以及情景模擬培訓(xùn)和參與式反饋法相關(guān)知識。

1.2.2 制定培訓(xùn)材料 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考《國際創(chuàng)傷生命支持教程》、《危重癥護(hù)理學(xué)》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》等教材，培訓(xùn)管理小組經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法確定培訓(xùn)的理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，包括急診創(chuàng)傷的評估、氣道管理要點(diǎn)、身體各個(gè)部位創(chuàng)傷救治知識，同時(shí)制定操作培訓(xùn)包括創(chuàng)傷檢查、骨折翻身和搬運(yùn)、清創(chuàng)、止血、包扎、氣管插管配合、急救儀器使用等。根據(jù)理論和操作內(nèi)容，培訓(xùn)小組對各個(gè)案例的情境進(jìn)行編寫，綜合考量本科室?？浦攸c(diǎn)，對培訓(xùn)內(nèi)容的重要性分級，確定必須掌握、熟悉、了解和選擇性學(xué)習(xí)的知識點(diǎn)，將各個(gè)知識點(diǎn)融入到每個(gè)案例和場景中。

1.2.3 培訓(xùn)實(shí)施 1）將40名護(hù)士按照工作能級分為5個(gè)小組，每組8人，每組需包括不同職稱、學(xué)歷、工作年限的護(hù)士，期中選擇1名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)本小組學(xué)習(xí)的分工和指揮協(xié)調(diào)工作。2）每個(gè)月的第1周，進(jìn)行統(tǒng)一的PPT授課，授課內(nèi)容包括引入案例，講授相關(guān)的理論知識，包括疾病基礎(chǔ)知識、病情評估、干預(yù)要點(diǎn)、急救處理和流程、藥物相關(guān)知識和制度執(zhí)行情況等。2）每個(gè)月第2周以小組為單位進(jìn)行情景模擬培訓(xùn)，由培訓(xùn)老師首先結(jié)合案例進(jìn)行創(chuàng)傷的評估和各項(xiàng)急救操作講解，然后各個(gè)小組進(jìn)行分工和角色定位，進(jìn)行創(chuàng)傷急救的模擬練習(xí)。組長進(jìn)行急救儀器的使用和操作示范，其他組員觀看后進(jìn)行練習(xí)。然后組長對急救中各個(gè)組員的職責(zé)和分工進(jìn)行分配，小組成員對該案例的搶救進(jìn)行團(tuán)隊(duì)情境模擬演練。如護(hù)士A扮演患者，護(hù)士B扮演創(chuàng)傷急救小組的組長，主要負(fù)責(zé)創(chuàng)傷評估及病情監(jiān)測，并對整個(gè)場景進(jìn)行統(tǒng)籌安排，護(hù)士C 負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者的急救，護(hù)士D在患者另一側(cè)輔助護(hù)士C，護(hù)士E則負(fù)責(zé)整個(gè)救治過程的記錄。練習(xí)過程中小組成員輪流擔(dān)任各個(gè)角色，不斷練習(xí)，直至每個(gè)護(hù)士掌握所有內(nèi)容。演練過程中，組長及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指出問題，并糾正組員錯(cuò)誤的操作，保證整個(gè)搶救過程有序、高效和體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。3）每個(gè)月第3周，組織1次參與式反饋學(xué)習(xí)，即培訓(xùn)老師針對上2周的案例提出一些啟發(fā)性的問題，引導(dǎo)每個(gè)小組進(jìn)行討論，讓每個(gè)護(hù)士可以發(fā)現(xiàn)問題并討論問題，其他護(hù)士則參與反饋，進(jìn)一步提出問題。每個(gè)小組配備一臺可以上網(wǎng)的電腦，反饋式學(xué)習(xí)的過程中，小組成員可以上網(wǎng)查閱資料。最后，每個(gè)小組選出1名代表進(jìn)行發(fā)言，其他小組則可以參與反饋并提出問題，進(jìn)行相互學(xué)習(xí)。各個(gè)小組發(fā)言完畢后，培訓(xùn)老師進(jìn)行本次反饋式學(xué)習(xí)的總結(jié)。4）每個(gè)月第4周，組織理論和操作的案例模擬考核。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論及操作成績 培訓(xùn)后由科室統(tǒng)一組織對護(hù)士進(jìn)行理論和操作考核。理論考核以本次培訓(xùn)內(nèi)容為命題，統(tǒng)計(jì)2組護(hù)士測試的平均成績，滿分為100分。操作考核由專家組統(tǒng)一設(shè)立問題情境，主要考核內(nèi)容包括思考問題能力、解決問題能力、語言表達(dá)能力、護(hù)理技能操作能力，滿分為100分。

1.3.2 臨床思維能力 采用宋俊巖等[7]研制的臨床思維能力量表進(jìn)行評價(jià)。該量表包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力3個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用 1-5級評分（1=“非常差”，5=“非常好”），得分越高表示其臨床思維能力越好。

1.3.3 培訓(xùn)滿意度[8]參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷，包括主觀體驗(yàn)和客觀測評兩個(gè)維度，主觀體驗(yàn)包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)難度、教學(xué)組織和學(xué)習(xí)氛圍，客觀測評包括知識記憶、問題理解、臨床操作和創(chuàng)新能力，每個(gè)問題均采用5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士培訓(xùn)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后2組護(hù)士理論成績與操作成績比較

見表1。

表1 培訓(xùn)前后2組護(hù)士理論及操作成績比較（±s，n=40） 分

表1 培訓(xùn)前后2組護(hù)士理論及操作成績比較（±s，n=40） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與培訓(xùn)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 理論成績 操作成績對照組 培訓(xùn)前 75.2±5.1 73.4±5.8培訓(xùn)后 83.4±5.7△ 78.8±5.3△干預(yù)組 培訓(xùn)前 77.1±5.1 72.8±6.0培訓(xùn)后 95.1±4.4#△ 90.2±3.8#△

2.2 培訓(xùn)前后2組護(hù)士臨床思維能力比較

見表2。

表2 培訓(xùn)前后2組護(hù)士臨床思維能力比較（±s，n=40） 分

表2 培訓(xùn)前后2組護(hù)士臨床思維能力比較（±s，n=40） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05；與培訓(xùn)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 批判性思維能力 系統(tǒng)思維能力 循證思維能力 總分對照組 培訓(xùn)前 18.0±3.5 32.8±4.0 17.2±4.1 68.0±7.4培訓(xùn)后 21.7±2.5△ 34.8±3.3△ 20.8±3.5△ 77.3±6.8△干預(yù)組 培訓(xùn)前 17.4±3.0 33.1±3.0 17.4±3.5 67.9±7.9培訓(xùn)后 24.8±3.2#△ 42.6±4.0#△ 26.1±3.8#△ 93.5±7.9#△

2.3 培訓(xùn)后2組護(hù)士對教學(xué)成果滿意度比較

見表3。

表3 培訓(xùn)后2組護(hù)士對教學(xué)成果滿意度比較（±s，n=40） 分

表3 培訓(xùn)后2組護(hù)士對教學(xué)成果滿意度比較（±s，n=40） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 主觀體驗(yàn) 客觀測評對照組 14.5±2.7 15.0±2.3干預(yù)組 18.4±1.5# 18.8±1.8#

3 討論

創(chuàng)傷引起的死亡約占全球病死率的7%，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在美國45歲以上的人群中，創(chuàng)傷是首要的死亡原因，在我國，每年有70萬人死于各類創(chuàng)傷，在人口死亡中占第4位，且創(chuàng)傷引起的死亡呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[9-10]。急診科是救治各類創(chuàng)傷的主要科室，其救治成功率、救治模式和理念是影響整個(gè)國家的創(chuàng)傷救治水平。然而，急診科護(hù)士對于各類急診創(chuàng)傷知識的掌握仍不足，尤其護(hù)士普遍年輕化，導(dǎo)致護(hù)理專業(yè)水平參差不齊。部分醫(yī)院急診科護(hù)士并沒有接收系統(tǒng)、專業(yè)的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足和應(yīng)急能力欠缺，護(hù)理安全存在較大的隱患。對急診科護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)傷救治相關(guān)培訓(xùn)已經(jīng)成為迫切的問題[11-13]。

本研究采用情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合參與式反饋法的培訓(xùn)方法，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組理論成績和操作成績顯著高于對照組，臨床思維能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組對教學(xué)成果滿意度高于對照組（P＜0.05）。通過分析表明：1）情境模擬培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐的有效結(jié)合，將學(xué)習(xí)的知識點(diǎn)融入到真實(shí)的案例和情境中，幫助護(hù)士從不同的角度思考和分析問題，培養(yǎng)護(hù)士參與、分析和解決問題的能力。通過案例的學(xué)習(xí)，急診科護(hù)士模擬真實(shí)的創(chuàng)傷救治場景，對疾病發(fā)生、發(fā)展、病情評估、干預(yù)和搶救均進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平得到提高。在不同情境中，護(hù)士相互配合、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，充分模擬真實(shí)的患者搶救，幫助護(hù)士面臨突發(fā)狀況時(shí)保持沉著和冷靜的心態(tài)，忙而不亂、相互配合，提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急能力[14-15]。2）參與式反饋則改變了傳統(tǒng)填鴨式的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，讓護(hù)士在情急模擬培訓(xùn)后進(jìn)行自我反思和自我評價(jià)，找出學(xué)習(xí)中存在的不足并進(jìn)行總結(jié)，其他護(hù)士則參與討論，指出不足和意見。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，不斷調(diào)動(dòng)每個(gè)護(hù)士的潛能，相互學(xué)習(xí)、相互補(bǔ)充，大大提高急救素質(zhì)。最后，培訓(xùn)老師進(jìn)行點(diǎn)評，針對不足指出提高改進(jìn)的意見，通過反復(fù)強(qiáng)化和主動(dòng)參與，幫助每個(gè)護(hù)士掌握知識點(diǎn)，并增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心[16]。3）整個(gè)培訓(xùn)過程有組織、有紀(jì)律，培訓(xùn)小組在查閱文獻(xiàn)和小組討論的基礎(chǔ)上，針對急診科護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，制定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃，有效識別急診科護(hù)士對創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的需求，對護(hù)士迫切需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的介紹，幫助護(hù)士掌握必備知識，對于其他非重點(diǎn)的內(nèi)容，則通過列為熟悉、了解和選擇性學(xué)習(xí)內(nèi)容，在時(shí)間、人力緊張的工作中，幫助護(hù)士最大程度獲取知識，提高培訓(xùn)成效[17-19]。

綜上所述，情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合參與式反饋法可顯著提高急診護(hù)士在急診創(chuàng)傷救治中的救治效率，提高護(hù)士急救素質(zhì)。