周 敏，黃生富，郭業(yè)松，盧曉林，孫方方

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，南京 210008；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科，南京 210008；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南京 210008）

頭頸部的惡性腫瘤包括口腔癌、甲狀腺癌、鼻咽癌、惡性腺瘤、骨肉瘤等，發(fā)生率占全身惡性腫瘤的5%～8%[1]。放射治療是腫瘤綜合序列治療的重要組成部分，也是目前惡性腫瘤的三大治療手段之一。隨著治療技術(shù)不斷進步，患者的生存率不斷提高[2-3]。然而，頭頸部腫瘤放射治療，在取得良好治療效果的同時，易發(fā)生一系列短期和長期口腔并發(fā)癥，包括口腔黏膜炎、味覺減退、牙齒敏感、口干、放射性齲病、張口困難、放射性頜骨骨髓炎甚至頜骨壞死[4-10]。這些并發(fā)癥產(chǎn)生的痛苦，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至有患者因此放棄治療。因此，在頭頸部腫瘤的患者中，如何保證放射療效的同時，減少口腔并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量一直是口腔工作者研究的方向。口腔個性化支架（以下簡稱口腔支架）是一種將舌及部分正?？谇唤Y(jié)構(gòu)推離照射視野范圍，減少舌及正?？谇唤M織受照射劑量和體積，以期達到保護正常口腔結(jié)構(gòu)的一種裝置[11]。為了探討深度口腔衛(wèi)生宣教結(jié)合口腔定位支架的應(yīng)用對頭頸部放療患者口腔并發(fā)癥的影響，做了初步研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年8月－2018年8月之間來我院進行頭頸部腫瘤放療口腔支架制作的患者27例，作為觀察組。其中男15例，女12例，年齡38～68歲，平均年齡56.7歲。隨機選取同時間段于江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科接受頭頸部腫瘤放療但未制作口腔定位支架的患者25例作為對照組。其中男14例，女11例，年齡32～72歲，平均年齡58.3歲。2組均接受了頭頸部放射治療。

1.2 方法

對照組放療前及放療中于腫瘤醫(yī)院接受了常規(guī)的治療和護理，包括心理護理，口腔常規(guī)護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予個性化口腔支架的制作和宣教，以及深度口腔衛(wèi)生宣教。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 個性化口腔支架的制作及護理配合 根據(jù)患者病變部位，制作開口壓舌支架或者開口推舌向一側(cè)支架，在支架的制作過程中提供密切的護理配合。常規(guī)調(diào)節(jié)患者的椅位、燈光、準備口圍，漱口杯，并給與患者解釋，以緩解患者的緊張情緒。采用藻酸鹽印模材料制取患者的模型，并采用蠟片記錄患者的開口頜位。配合調(diào)拌藻酸鹽印模材料，放置于取模托盤中，囑患者大張口，印模托盤就位后，囑其低頭或者倒數(shù)數(shù)轉(zhuǎn)移注意力緩解惡心的感覺。取模后，及時清理患者口內(nèi)及口周多余的印模材料。印模托盤送模型間，聚維酮碘噴灑消毒，灌制超硬石膏模型，灌模要保證模型范圍。準備咬合蠟片輔助醫(yī)師記錄患者的開口頜位，以前牙區(qū)開口2.0～2.5 cm較為合適。咬合記錄以愛爾施浸泡消毒后，復(fù)位到患者的模型上并將模型上牙合架，一起交送技工室完成口腔定位支架的制作。

患者復(fù)診時，告知患者佩戴口腔定位支架可能出現(xiàn)的不適，配合醫(yī)生為患者佩戴和調(diào)改口腔定位支架至穩(wěn)定、舒適。教患者摘戴口腔定位支架，囑其連續(xù)佩戴口腔定位支架并堅持0.5 h，觀察患者該過程是否能順利堅持。如不能順利堅持，找出不適的原因，配合醫(yī)生對支架進行調(diào)改，直至患者可以連續(xù)佩戴＞0.5 h。

1.2.2 深度口腔衛(wèi)生宣教 首先，采用PPT講解的方式讓患者及家屬充分了解放療患者口腔衛(wèi)生維護的重要性。其次，對患者進行全面的口腔檢查和全景片檢查，建議患者拔除不能保留的患牙，治療可以保留的病牙；對于口腔衛(wèi)生差的患者給與全口潔治。再次，通過模型示范和現(xiàn)場指導(dǎo)的方法，教會患者使用巴氏刷牙法及使用牙線清潔每個鄰間隙[12]。并通過菌斑染色檢驗患者口腔衛(wèi)生維護是否到位。再次，在放療患者口腔健康的維護中，引入含氟泡沫的使用。氟化物具有顯著的防蛀效果，為患者制作個性化的氟化泡沫托盤，并指導(dǎo)患者家庭使用氟化泡沫。囑患者放療期間及放療結(jié)束后的半年內(nèi)，每天使用含氟泡沫，每次20 min，放療結(jié)束后的半年后，每周應(yīng)用3次，每次20 min，放療結(jié)束后每2～3個月復(fù)診進行口腔檢查。

1.3 護理效果的臨床評估

1.3.1 口腔舒適度的評估 在2組放射治療束時，采用線性視覺模擬評分標尺[13]評價患者口腔舒適度。標尺量程0～10分，其中0分為無癥狀，評分1～4分歸為輕度不舒適，評分5～7分歸為中度不舒適，評分8～10分歸為重度不舒適。

1.3.2 口腔衛(wèi)生狀況的評估 根據(jù)Greene 和Vermillion 所提出的簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)的方法，評估患者的口腔衛(wèi)生狀況，測定患者口內(nèi)的軟垢指數(shù)和牙石指數(shù)，并分為0、1、2、3 級[12]。1）軟垢指數(shù)：牙面上無軟垢記為0級；軟垢覆蓋牙面＜1/3 記為1級；軟垢覆蓋牙面1/3～2/3記為2級；軟垢覆蓋牙面＞2/3 記為3級。2）牙石指數(shù)：齦上、齦下無石記為0級；齦上牙石覆蓋牙面＜1/3 記為1級；齦上牙石覆蓋牙面1/3～2/3或牙頸部有散在齦下牙石記為2級；齦上牙石覆蓋牙面＞2/3 或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石記為3級。

1.3.3 患者對護理服務(wù)滿意度的評分 采用調(diào)查問卷調(diào)研患者對護理治療的滿意度，分為不滿意，一般，滿意和非常滿意4個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理。本研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，采用秩和檢驗的獨立樣本Mann-Whitney檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的口腔舒適度評分比較

在放療結(jié)束后，對患者的口腔舒適度進行評估，結(jié)果見表1。經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組的舒適度明顯優(yōu)于對照組。

表1 2組的口腔舒適度評分比較 例（%）

2.2 2組的口腔衛(wèi)生狀況比較

采用簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)評估患者的口腔衛(wèi)生狀況。表2所示為2組的軟垢指數(shù)和牙石指數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組的軟垢指數(shù)和牙石指數(shù)顯著低于對照組，口腔衛(wèi)生狀況較好。

表2 2組的口腔衛(wèi)生狀況比較 例（%）

2.3 2組對護理服務(wù)的滿意度比較

通過問卷調(diào)查，患者對護理治療的滿意度結(jié)果見表3。相較于對照組，觀察組反映出對護理治療更為滿意。

表3 2組對護理服務(wù)的滿意度比較 例（%）

3 討論

目前，頭頸部腫瘤的放射治療主要為三維適形調(diào)強放療[14-15]。該放療的精準度較常規(guī)放療大大增加。因此，將正常組織盡量推離靶區(qū)一定的距離，即可大大降低正常組織的受照劑量?？谇欢ㄎ恢Ъ芗雌鸬皆撟饔?。對于鼻咽癌及上頜腫瘤的患者，它可以通過開口使下頜和頜下腺遠離靶區(qū)，同時通過壓舌板將舌推離靶區(qū)。對于下頜一側(cè)腫瘤的患者，可以過開口使上頜遠離靶區(qū)，同時通過擋舌板將舌推向一側(cè)，遠離靶區(qū)。對正常組織的保護，使患者口腔黏膜炎的范圍、口干癥狀的程度等等放療并發(fā)癥的發(fā)生率下降或者程度減輕。因此，在本研究中觀察組反應(yīng)出口腔舒適度較對照組更高。

猛性齲在放療結(jié)束的患者中非常常見[16-17]。分析原因，放射治療時，唾液腺對射線非常敏感，唾液分泌大大減少，自潔作用消失，加上患者對口腔衛(wèi)生的重視程度不足，口腔舒適度差，情緒煩躁等原因，使得患者無法堅持良好的口腔衛(wèi)生維護，牙齒表面大量菌斑軟垢附著，導(dǎo)致猛性齲的發(fā)生。本研究中個性化的口腔支架在患者放射治療的同時，將上下頜分開，可以使頜下腺遠離放療靶區(qū)，在一定程度上緩解因唾液分泌減少而引起的放射性損傷[18]。在此基礎(chǔ)上，進行強化健康教育以及更周密的護理措施，目的在于減少放療后猛性齲的發(fā)生。本研究中觀察到2組的口腔衛(wèi)生狀況差異顯著。對照組的口腔衛(wèi)生狀況很差，軟垢牙石的堆積比較常見。而觀察組的口腔衛(wèi)生狀況明顯較好。雖有患者存在散在的牙石和軟垢，但是大量軟垢和牙石堆積的現(xiàn)象很少見。2組的齲病和牙周病的發(fā)生率是否存在差異，還需進一步隨訪。

口腔衛(wèi)生宣教目的是增強患者的口腔健康意識，建立有效的口腔衛(wèi)生維護行為[19-20]，從而提高患者對口腔衛(wèi)生的重視程度和日常維護效果，提高診療效果，減少齲病和牙周病的發(fā)生率。本研究中，通過細致、耐心的口腔衛(wèi)生宣教，使患者充分理解了放療前口腔檢查，放療中及放療后口腔衛(wèi)生維護的重要性，大大提高了患者配合度的同時，也明顯提高了患者對醫(yī)護診療的滿意度。