黃洪軍，吳志明，孟興成，張舉，黃志強，王一帆

（1.紹興市中心醫(yī)院 普外科，浙江 紹興 312030，2.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310016）

對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊張力高，膽囊壁厚甚至僵硬，抓持及牽引膽囊困難，膽囊三角暴露不充分，分離困難，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度增加[1]，相應(yīng)的術(shù)中血管及膽道損傷風險增加。常規(guī)減壓方法是針刺抽吸，降低膽囊壓力，增加抓持力，但對結(jié)石嵌頓于頸部且不能回納體部患者，針刺抽吸往往不能達到減壓效果。目前文獻報道主要有兩種處理方法，一是膽囊頸部橫斷[2]，二是膽囊頸部切開[3-4]。筆者匯總文獻并無兩者對比研究，術(shù)中如何選擇，值得進一步探討。本研究回顧性分析紹興市中心醫(yī)院194 例膽囊頸部結(jié)石嵌頓且不能回納的患者臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中分別采用了膽囊頸部橫斷法和膽囊頸部切開法，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月至2020年6月期間3 103例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，其中194例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓且不能回納的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組

根據(jù)手術(shù)具體方式分為膽囊頸部橫斷法（A組，n=91）和膽囊頸部切開法（B組，n=103）兩組，兩組手術(shù)均由有手術(shù)經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師完成，入院時均行腹部B超評估結(jié)石大小、位置，膽囊壁厚度，膽囊大小，膽總管直徑等。

1.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

常規(guī)四孔法手術(shù)，腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)肝、胃、脾、腸管、大網(wǎng)膜及壁層腹膜等有無異常，分離膽囊周圍粘連，暴露整體膽囊，確認膽囊頸部結(jié)石嵌頓，難以推入膽囊體部。在Winslow孔置入4 cm×4 cm 小紗布1塊，目的有二：一是防止膽囊切開膽汁流出污染腹腔，二是置放結(jié)石。

1.3.1 膽囊頸部橫斷法：在膽囊頸部橫行切斷，吸凈殘余膽汁，兩側(cè)殘端電凝止血，抓住膽囊遠端殘端，向右上方牽拉，采用順逆結(jié)合剖離膽囊，直至完全剖離膽囊，但在剖離過程中堅持“寧傷膽勿傷肝”原則，必要時保留后壁行次全切除，后壁黏膜予以灼燒。通過鉗夾或推移的方法取出嵌頓結(jié)石，也可沿殘余膽囊管方向縱行切開膽囊管前壁，擴大切口，取出結(jié)石。根據(jù)殘余膽囊探查膽囊管走行，必要時聯(lián)合術(shù)中造影及膽道鏡檢查明確膽囊管走行，將殘余膽囊向下牽拉，沿著膽囊床分離至膽囊管、肝總管匯合部位，將膽囊完全切除，過程中注意膽囊動脈鑒別，特別是變異血管，先夾閉并離斷血管，再夾閉并離斷膽囊管；若膽囊管粗，難以夾閉，可在術(shù)中膽道造影后，確認膽總管無結(jié)石，連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管殘端。腹腔沖洗止血，置放腹腔引流管，關(guān)腹。見圖1。

圖1 膽囊頸部橫斷示意圖（粗虛線為切口）

1.3.2 膽囊頸部切開法：在膽囊頸部縱行切開，吸凈膽汁，取出嵌頓結(jié)石，不求取凈，方便抓持膽囊即可。助手抓持膽囊底部，向上牽拉，主刀左手抓持膽囊切口近端，充分暴露膽囊三角，尋找正確平面，電鉤打開膽囊三角漿膜，鈍性分離出膽囊管及膽囊動脈。若膽囊三角區(qū)域粘連嚴重，解剖不清，分離鉗、電凝鉤及吸引器鈍性及銳性結(jié)合進行分離，以鈍性分離為主，前后三角相結(jié)合分離，使膽囊三角鏤空狀，最終確認“三管結(jié)構(gòu)”及膽囊動脈，夾閉膽囊動脈及膽囊管，逆行切除膽囊，過程中同樣堅持“寧傷膽勿傷肝”原則，必要時保留膽囊后壁，并注意膽囊動脈后支血管，最終使整個膽囊游離狀，再次確認膽囊動脈及膽囊管并離斷。腹腔沖洗，置放腹腔引流管，關(guān)腹。見圖2。

圖2 膽囊頸部切開示意圖（粗虛線為切口）

1.4 觀察指標

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、并發(fā)癥（術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、腹腔感染、膽管結(jié)石殘留）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，服從正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用成組t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)采用M（P25，P75），組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例一般情況

兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、ASA分級、合并癥、結(jié)石直徑及膽囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)臨床療效

在手術(shù)過程中，與A組相比，B組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率更低，術(shù)后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但術(shù)后住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

與A組比較，B組總并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在膽漏、腹腔感染、術(shù)后出血、膽管損傷、膽管結(jié)石殘留等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊頸部切開組術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于頸部橫斷組，筆者分析可能與以下原因有關(guān)：（1）頸部橫斷因膽囊動脈未結(jié)扎，膽囊斷壁出血，尤其是急性水腫期，膽囊壁水腫，容易出血且止血困難。（2）膽囊動脈變異多，除了常見后支動脈從膽囊頸部后壁穿過，還有右肝動脈或肝固有動脈變異[5]，橫斷時誤傷該類血管概率增加，導致術(shù)中大出血，從而中轉(zhuǎn)開腹率增加。據(jù)報道因血管損傷致中轉(zhuǎn)開腹的概率為0～1.9%[6]，可見頸部橫斷雖解決了膽囊抓持力，但加大了出血風險。（3）因膽囊動脈沿膽囊縱向分布，頸部縱行切開，解剖上切口與膽囊動脈平行，能有效避免橫斷膽囊動脈，從而降低了頸部橫斷誤傷膽囊動脈的風險。

在總的并發(fā)癥上，頸部切開組發(fā)生率較頸部橫斷組更低，考慮原因為膽囊頸部切開較膽囊橫斷操作簡單，只要根據(jù)結(jié)石大小切開相應(yīng)長度的切開，取出結(jié)石減壓，方便抓持即可，之后按照常規(guī)順逆結(jié)合法切除膽囊即可；而膽囊頸部橫斷分為兩步，先膽囊體部游離，再殘端膽囊切除，過程相對復(fù)雜緩慢。膽囊切開保證了膽囊完整性，可以作為牽拉，在行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查或術(shù)中膽道造影時，暴露膽囊管切口更為簡便，一定程度上降低了膽囊管及膽總管結(jié)石殘留率。為避免膽漏和結(jié)石殘余，筆者采用在Winslow孔置放一紗布，膽囊頸部先切開一小口吸凈膽汁膽泥，再擴大切口，取出結(jié)石，置放在紗布上，結(jié)石較多時可先一一置入標本袋，放置肝腎隱窩處，術(shù)畢取出；另外術(shù)畢沖洗腹腔，置放引流管。兩組腹腔感染方面無統(tǒng)計學差異。兩組中的9例腹腔感染患者主要通過CT引導下腹腔穿刺引流，根據(jù)膿液培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素而治愈。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是膽管損傷，從解剖學上，膽囊頸部橫斷誤傷右肝管及右副肝管可能性增加，本研究頸部橫斷組有1例右副肝管損傷，膽囊管從右副肝管發(fā)出，術(shù)中予以夾閉右副肝管。但兩組在膽管損傷方面，無統(tǒng)計學差異，可能與術(shù)中膽囊三角精細解剖，充分確認“三管結(jié)構(gòu)”有關(guān)，不過這需要更大的樣本量來佐證。兩組的3 例膽漏并發(fā)癥中，筆者考慮與膽囊管殘端漏有關(guān)，因膽囊管較粗，或較短，Hem-o-lock夾閉困難，予以殘端連續(xù)縫合，形成較小膽漏，經(jīng)過通暢引流治愈。

綜上所述，對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽囊頸部切開減壓是較好的選擇。但對于膽囊三角致密粘連，腔鏡經(jīng)驗尚淺的初學者，膽囊頸部橫斷，取凈殘余膽囊結(jié)石，殘端縫合也不失為一種安全選擇。