涂玉亮，蔡守旺，劉志偉，王大東，譚向龍，宦宏波，馮健，辛先磊，王鵬飛，韓明明，張卓超

（中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽胰外科醫(yī)學部，北京 100048）

急性胰腺炎是較常見的急腹癥，病情變化快，其中有15%～20%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），而并發(fā)胰腺或胰腺周圍組織感染的感染壞死性胰腺炎（infected necrotizing pancreatitis，INP）病情更兇險，與無并發(fā)感染的SAP比較，其病死率更高[1]，常常需要外科處理。隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，INP的微創(chuàng)治療有了較大發(fā)展?！皾u進式”微創(chuàng)外科技術(shù)（step-up approach）是治療INP的一種有效方法[2-3]。微創(chuàng)外科治療首先要對感染灶行經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。由于INP感染灶周圍存在不同臟器，穿刺過程中可能損傷感染灶周圍或穿刺通道周圍的臟器[4-5]。而且，不同位置的感染灶，如果穿刺引流的位置和方向不正確，可能導致感染灶引流不充分。如果能將INP根據(jù)感染灶擴散范圍進行分區(qū)和分型，在PCD之前更加清晰地了解感染灶的解剖位置及其與周圍臟器的解剖關系，則可能減少周圍臟器損傷，并提高PCD引流效果。近年來，INP的內(nèi)鏡治療也受到越來越多的重視[6-8]。對于不同部位的壞死感染灶，可以采用不同的治療方式，如果能將INP根據(jù)感染灶擴散范圍進行分型，可能對不同類型的INP的治療方法的選擇有一定的指導作用。但目前沒有一種INP的分型方法能指導INP治療方式的選擇。為此，本文回顧性分析112例INP患者CT影像學表現(xiàn)，根據(jù)INP胰腺周圍感染灶的影像學解剖位置進行分型，為INP治療方案的選擇和操作步驟的優(yōu)化提供解剖學的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年6月6日至2014年12月31日解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心和第四醫(yī)學中心收治的INP病例112例。年齡22～93歲，平均（48.2±14.1）歲；男女比例79:33。病因：膽源性54例（48.2%），高脂血癥28例（25%），酒精性21例（18.8%），ERCP術(shù)后、胰十二指腸切除術(shù)后、外傷、慢性胰腺炎急性發(fā)作等其他原因9例（8%）。所有病例符合《1993年急性胰腺炎分類的亞特蘭大國際共識》[9]和《2012 版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的急性胰腺炎分類和定義的修訂》[10]診斷標準，胰腺及胰腺周圍組織壞死感染的診斷依賴于典型癥狀和CT掃描可見壞死液化有氣體，或細針穿刺活檢細菌培養(yǎng)來確定。

1.2 INP分區(qū)和分型方法

回顧每一例患者的CT資料，由兩名醫(yī)師同時分析，總結(jié)歸納感染灶的位置。根據(jù)腹膜后解剖特點、感染灶的延續(xù)性和完整性、有利于PCD穿刺的最佳位置選擇[11]，將感染灶的解剖位置分為5 個不同區(qū)域：（1）胰腺區(qū)域，包括胰腺實質(zhì)組織、胰腺包膜周圍脂肪組織、胰腺下沿腸系膜根部脂肪組織壞死感染灶；（2）網(wǎng)膜囊區(qū)域，包括小網(wǎng)膜囊和大網(wǎng)膜囊；（3）脾胃間隙；（4）左側(cè)腹膜后間隙，位于胰尾-脾腎間隙-左腎前/后間隙-降結(jié)腸后間隙-左髂窩軸區(qū)域；（5）右側(cè)腹膜后間隙，位于胰頭后-十二指腸后-肝腎間隙-右腎前后間隙-升結(jié)腸后間隙-右髂窩軸區(qū)域。

INP感染以胰腺為中心，向胰腺周圍，尤其是腹膜后間隙擴散。根據(jù)感染灶擴散范圍將INP分為三種不同類型（見表1）。I型，感染灶僅局限于胰腺區(qū)域。II型，感染灶擴散至胰腺周圍區(qū)域，包括：IIa型，網(wǎng)膜囊區(qū)域（+/-胰腺區(qū)域）；IIb型，脾胃間隙（+/-胰腺區(qū)域）；IIc型，網(wǎng)膜囊+脾胃間隙（+/-胰腺區(qū)域）。III型，感染灶擴散至側(cè)腹膜后區(qū)域，包括：IIIa型，左側(cè)腹膜后間隙（+/-胰腺周圍區(qū)域）；IIIb型，右側(cè)腹膜后間隙（+/-胰腺周圍區(qū)域）；IIIc型，左、右側(cè)腹膜后間隙（+/-胰腺周圍區(qū)域）。IIIc型包含兩種特殊類型，即：馬蹄型和啞鈴型。馬蹄型，感染灶位于胰腺周圍區(qū)域+網(wǎng)膜囊/脾胃間隙+左右腹膜后間隙；啞鈴型，感染灶位于左、右側(cè)腹膜后間隙感染灶，經(jīng)脊柱前疏松結(jié)締組織間隙相通。

2 結(jié)果

112 例INP病例總共有204 個感染灶位置區(qū)域，胰腺區(qū)域、網(wǎng)膜囊、脾胃間隙、左側(cè)腹膜后間隙、右側(cè)腹膜后間隙五區(qū)域的感染灶例數(shù)分別為42例、43例、16例、68例、35例，其中以左側(cè)腹膜后間隙感染灶最多（68/204）。每例患者的感染灶位置可以是單一區(qū)域，也可以是混合型多區(qū)域，大多數(shù)INP病例為兩個以上區(qū)域的混合型多區(qū)域感染。

INP分型見表1，I型12例（見圖1）；II型14例（見圖2），其中IIa型8例，IIb型5例，IIc型1例；III型，86例，其中IIIa型51例（見圖3），IIIb型18例（見圖4），IIIc型17例。IIIc型的兩種特殊類型，即馬蹄型7例（見圖5）和啞鈴型2 例（見圖6）。INP分型中III型最多，86 例（76.8%），其中IIIa型最常見，51例（45.5%）。胰腺區(qū)域感染灶有42 例，但單純I型病例僅有12 例，大多數(shù)胰腺區(qū)域感染灶伴隨其他區(qū)域的感染灶存在，形成其他類型的INP。

表1 本組病例INP分型

圖1 I型INP：胰腺壞死感染伴有胰腺周圍小范圍感染

3 討論

3.1 根據(jù)感染灶擴散范圍的INP分型

INP感染灶包括胰腺組織壞死感染及其周圍脂肪組織壞死感染。胰腺作為腹膜外位臟器，感染灶可以沿胰腺周圍及腹膜后間隙擴散，以腹膜后間隙擴散為主，形成不同位置的感染灶。當壞死和感染灶僅局限于胰腺實質(zhì)及其包膜周圍，感染未擴散至網(wǎng)膜囊和更遠的腹膜后間隙，則形成胰腺區(qū)域局部感染灶，我們稱之為I型INP，包括胰腺實質(zhì)、胰腺包膜周圍組織、腸系膜根部脂肪組織等胰腺區(qū)域的感染灶。單純的胰腺區(qū)域局部壞死感染者較少，INP患者中大多數(shù)是與其他腹膜后間隙壞死感染同時存在。本組病例中，有42例（37.5%）胰腺區(qū)域感染灶，其中僅有12例是I型INP。

當胰腺及其周圍的積液聚集增多，擴散至網(wǎng)膜囊，使網(wǎng)膜囊大量積液、壞死，當這些積液和壞死組織出現(xiàn)感染，則形成網(wǎng)膜囊內(nèi)壞死組織感染（見圖2A）。正常情況下大網(wǎng)膜前后兩層腹膜常常緊密相貼，但SAP患者胰腺周圍積液可以延伸擴散到橫結(jié)腸以下網(wǎng)膜囊，在大網(wǎng)膜前后兩層腹膜間和網(wǎng)膜組織內(nèi)形成大量積液、壞死（見圖2E）。胰尾部的積液逐漸增多后可以擴散至胃脾韌帶，在胃脾韌帶內(nèi)形成大量積液，胃脾韌帶壞死感染后在脾胃間隙形成感染灶。所以，胰尾部壞死感染，可以擴散到胃脾韌帶，形成脾胃間隙感染灶（見圖2C），部分脾胃間隙感染灶可以向上擴散至左膈下。當胰腺周圍感染灶擴散至網(wǎng)膜囊和脾胃間隙，我們稱之為II型INP。本研究結(jié)果顯示，112例INP患者中有網(wǎng)膜囊區(qū)域感染灶43例（38.4%）、脾胃間隙感染灶16例（14.3%），這兩區(qū)域的感染灶也常與其他區(qū)域感染灶同時存在，屬于II型的INP僅有14例（12.5%）。

圖2 II型INP：A、B為IIa型，小網(wǎng)膜囊區(qū)域感染灶，由胰腺壞死感染直接擴散形成；C、D為IIb型，感染灶多由胰尾部經(jīng)胃脾韌帶擴散至脾胃間隙區(qū)域，形成脾胃間隙感染灶；E、F為IIa型，感染灶擴散至大網(wǎng)膜囊，形成大網(wǎng)膜囊內(nèi)的感染灶。

胰腺作為腹膜后間隙中的腹膜外位器官，與腹膜后的各個間隙通過疏松結(jié)締組織相通。Thornton等[12]將8具尸體的腹膜后間隙內(nèi)注入造影劑，CT掃描后發(fā)現(xiàn)腹膜后間隙的造影劑均通過腹膜外脂肪層進入盆腔腹膜外間隙和骶前間隙。Gore等[13]研究認為腹膜后疾病可以從腸系膜后平面擴散至盆腔腹膜外間隙。Goenka等[14]認為，腹膜后間隙可以從橫膈膜向下延伸到盆腔邊緣。胰尾部沿脾腎韌帶后方的疏松結(jié)締組織，與左側(cè)腎旁前/后間隙相連，下行至左結(jié)腸后間隙、左髂窩，形成胰尾-脾腎間隙-左腎筋膜前/后間隙-左結(jié)腸后間隙-左髂窩通道軸。INP胰尾部感染灶通過此軸型通道進入左腎前/后間隙，并沿左腎筋膜前/后間隙向下，沿左結(jié)腸后間隙向左髂窩擴散（見圖3）。在右側(cè)腹膜后間隙，胰頭周圍的感染灶可以通過胰頭、十二指腸后間隙、肝腎韌帶，擴散至右腎筋膜前/后間隙，并向下擴散至右結(jié)腸后間隙和右髂窩，形成胰頭-十二指腸后間隙-肝腎間隙-右腎筋膜前/后間隙-右結(jié)腸后間隙-右髂窩感染通道軸（見圖4）。我們將胰腺周圍感染灶擴散至左右腹膜后間隙，稱之為III型INP。本組病例中，INP感染灶最多見于兩側(cè)腹膜后間隙，III型側(cè)腹膜后間隙型86例（76.8%），其中IIIa型即左側(cè)腹膜后間隙型最多見，51例（45.5%）。左側(cè)腹膜后間隙感染灶常與脾胃間隙感染灶同時存在（見圖3），而右側(cè)腹膜后間隙感染灶常與網(wǎng)膜囊感染灶同時并存（見圖4）。如果感染灶自胰腺周圍擴散至兩側(cè)腹膜后間隙，形成一種特殊的INP即馬蹄型INP（見圖5）。

圖3 IIIa型INP：胰腺壞死，感染灶由胰尾向上擴散至脾胃間隙（B、C），向下擴散至左腎筋膜前間隙（E、F），膿腔內(nèi)有明顯積氣（D、E、F）。

圖4 IIIb型INP：同時合并有網(wǎng)膜囊感染灶（II型），感染灶由網(wǎng)膜囊（A、B）、肝腎間隙、十二指腸后間隙擴散至右腎前間隙、右髂窩（A～F），部分感染擴散至脊柱前疏松結(jié)締組織間隙（D、E）。

圖5 馬蹄型INP：感染灶由胰腺周圍、網(wǎng)膜囊、脾胃間隙，擴散至左右側(cè)腹膜后間隙。

左、右腹膜后間隙可以通過脊柱前疏松結(jié)締組織間隙相通。姜蘇明等[15]將30具尸體做標本觀察發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)腎周間隙完全不相通者占30%，相通者占70%，而相通者均在雙側(cè)腎門水平有相通，少數(shù)還在L3～5和T11～12水平以及主動脈孔前上方經(jīng)膈前方相通；而在腹腔動脈和腸系膜上動脈起始部之間的區(qū)域，由于有致密結(jié)締組織、神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)的存在以及腎前筋膜與此相連的緊密連接，此區(qū)域不能使兩側(cè)連通。Meyers[16]認為由于胰腺特殊的位置，其本身就是潛在的通道，使腎旁前間隙左、右兩側(cè)相互通連；腎旁前間隙內(nèi)注入對比劑后CT掃描也說明兩側(cè)是相通的。所以在INP患者中，腹膜后的感染灶可能通過胰腺周圍潛在的通道或者脊柱前間隙將左右側(cè)腹膜后感染灶相互連通，形成另一種特殊的III型INP即啞鈴型INP（見圖6）。

圖6 啞鈴型INP：左、右側(cè)腹膜后間隙感染灶，經(jīng)胰腺周圍感染灶或脊柱前疏松結(jié)締組織間隙感染灶相通。

3.2 INP分型對INP治療的指導作用

不同類型的INP，治療方式需根據(jù)患者的病情特點行個體化選擇。對于I型INP，由于感染局限，無適當?shù)拇┐搪窂蕉鵁o法行PCD和小切口微創(chuàng)治療，也因感染灶與胃壁之間間隙較大而無法行內(nèi)鏡治療。這些患者仍以開腹手術(shù)行胰腺壞死感染灶的清創(chuàng)引流術(shù)為主[17]，但需要在積極的抗生素治療無效后施行。筆者診治過的兩例I型INP患者，均給予廣譜抗生素治療后痊愈。對于II型INP，位于小網(wǎng)膜囊和脾胃間隙的壞死感染灶，可以行內(nèi)鏡下的感染灶清創(chuàng)引流術(shù)，也可以行微創(chuàng)外科治療。與微創(chuàng)外科治療比較，內(nèi)鏡治療的胰瘺等并發(fā)癥更少、住院時間更短[6，18]，所以，位于小網(wǎng)膜囊和脾胃間隙的II型INP，可以首先考慮內(nèi)鏡治療。對于位于大網(wǎng)膜囊的II型INP巨大感染壞死灶，經(jīng)腹壁的PCD即可起到很好的引流效果。當INP感染灶擴散至兩側(cè)腹膜后間隙，形成III型INP，內(nèi)鏡治療無法達到，此時需要外科微創(chuàng)治療，先行PCD引流，部分病例通過PCD引流能得到治愈[19]。如果PCD引流效果不佳，則需進一步行小切口微創(chuàng)外科清創(chuàng)引流[2，20]。

INP的微創(chuàng)外科治療首先需要行PCD穿刺置管引流。PCD穿刺原則是既要能充分引流，又要做到安全，盡量避免穿刺置管過程中的各種臟器損傷，比如結(jié)腸損傷、脾損傷、腎臟損傷、肝臟損傷等。INP根據(jù)感染灶擴散范圍的分型，或許能指導PCD的穿刺位置和穿刺方向，提高PCD的引流效果，減少PCD的臟器損傷風險。

總之，INP感染灶沿著胰腺周圍及腹膜后間隙的解剖特點呈特征性擴散分布。筆者所在單位在臨床實踐中根據(jù)INP感染灶的分布特點和感染擴散范圍，將INP進行臨床分型，并根據(jù)該分型指導經(jīng)皮穿刺軒管引流（PCD）穿刺的位置和方向，取得較好的臨床效果。在將來的臨床研究中，我們將進一步闡明基于影像學的INP臨床分型的臨床依據(jù)，以及INP分型對INP治療方案選擇和操作步驟優(yōu)化的指導作用。