徐冬，楊飛，王財(cái)慶，胡森焱，朱陳，方健，謝冬冬，高俊，陳功

（江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 南京 211300）

自1989 年第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）實(shí)施以來[1]，LC當(dāng)前已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的首選術(shù)式。但LC術(shù)后絕大多數(shù)患者主訴劍突下戳孔處疼痛明顯，在某種程度上限制軀干活動，影響患者情緒及恢復(fù)。筆者團(tuán)隊(duì)對LC戳孔孔徑進(jìn)行改良：臍部置入10 mm套管作為觀察孔、標(biāo)本出口，劍突下置入5 mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線、肋緣下置入3 mm迷你抓鉗作為副操作孔進(jìn)行手術(shù)。整體療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至6 月在高淳人民醫(yī)院肝膽外科門診診斷為慢性膽囊炎合并膽囊息肉或膽囊結(jié)石，且需行膽囊切除術(shù)的150例患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組及對照組，每組各75例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：近3個月無急性膽囊炎發(fā)作；符合膽囊切除指征：多發(fā)小結(jié)石，膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，伴有膽囊息肉，慢性膽囊炎[2]；無腹部手術(shù)史、無全麻或腹腔鏡手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽管結(jié)石或胰腺炎；既往反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮；術(shù)前檢查可及膽囊壁增厚（＞4 mm）。所有患者均知情并簽署同意書，研究經(jīng)我院倫理委員會審批。兩組患者基本資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一治療團(tuán)隊(duì)完成。

研究組：在臍下0.5 cm處做一長約10 mm切口，常規(guī)置入10 mm套管后進(jìn)鏡探查腹腔及膽囊情況，于右鎖骨中線肋緣下置入3 mm迷你抓鉗，劍突下主操作孔置入5 mm套管，至此完成改良型迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)套管入路。按照急性膽道感染東京指南2018 版執(zhí)行手術(shù)操作步驟[3]，利用標(biāo)本袋將切除的膽囊經(jīng)臍部切口取出。

對照組：在臍下0.5 cm置入10 mm套管后進(jìn)鏡探查，再于劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入 10 mm、5 mm套管，至此完成傳統(tǒng)型腹腔鏡膽囊切除術(shù)套管入路。手術(shù)操作同研究組，利用標(biāo)本袋將切除的膽囊經(jīng)劍突下切口取出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）相關(guān)臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（切皮開始至縫皮結(jié)束）、術(shù)中出血量（吸引器計(jì)量）、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥（如：膽管、血管損傷，切口感染，術(shù)后出血、膽漏等）發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS），由床位護(hù)士分別在術(shù)后第1 天和第3天評估，疼痛不耐受者給予特耐（帕瑞昔布鈉40 mg 肌注）治療。（3）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)后第1 天清晨采集空腹靜脈血，通過放射免疫分析法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor，nmol/L）和腎上腺素（AD，pmol/L）水平，通過散射比濁法檢測白介素-2（IL-2，ng/mL）水平，通過ELISA法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP，mg/L）水平。（4）出院后隨訪VAS評分。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常；能經(jīng)口進(jìn)食并正常排便；無切口疼痛或輕度疼痛能口服藥物控制，基本生活自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），均無中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后并發(fā)癥。研究組患者的住院時(shí)間短于對照組，治療費(fèi)用、VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度情況

研究組患者術(shù)后第1 天應(yīng)激反應(yīng)程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評分隨訪情況

研究組患者術(shù)后切口疼痛緩解速率快于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后VAS評分變化曲線

3 討論

LC已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后劍突下切口疼痛始終困擾著手術(shù)醫(yī)師，既往利用長效局麻藥布比卡因行切口局部封閉注射以減輕術(shù)后疼痛，但部分患者可能會出現(xiàn)藥物過敏或封閉不徹底等問題，因此，探究一種如何降低該切口術(shù)后疼痛的方法，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。筆者團(tuán)隊(duì)通過改良戳孔孔徑的物理方法實(shí)行LC，在劍突下置入5 mm Trocar套管，這不僅使LC劍突下切口長度縮小至少一半，降低組織損傷程度，減輕術(shù)后疼痛感，同時(shí)可繼續(xù)經(jīng)該套管進(jìn)行止血、施夾器結(jié)扎等操作，并未影響手術(shù)操作的連貫性[4]。同時(shí)，副Trocar孔直徑由5 mm改良為3 mm，并使用無需Trocar套管的迷你抓鉗直接刺入腹腔抓持膽囊，也降低了該切口的術(shù)后疼痛感。本研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后切口疼痛程度方面，研究組患者術(shù)后切口疼痛VAS評分、術(shù)后切口疼痛緩解速率方面均好于對照組，說明該改良Trocar孔徑的手術(shù)方式可緩解LC患者術(shù)后切口疼痛。但因迷你抓鉗質(zhì)軟易彎、抓持力度小、術(shù)野暴露不足的缺點(diǎn)，使該改良術(shù)式在急性膽囊炎、膽囊壁厚或張力高、充滿型膽囊結(jié)石、Calot三角解剖不清等情況的患者中無法推廣應(yīng)用，所以嚴(yán)格的病例選擇對保證該術(shù)式的安全性、降低并發(fā)癥發(fā)生率以及發(fā)揮其優(yōu)勢至關(guān)重要[5]。我們認(rèn)為，使用該改良術(shù)式的主要適應(yīng)證包括：慢性膽囊炎；膽囊息肉伴或不伴無癥狀性膽囊小結(jié)石；膽囊壁厚≤3 mm；患者心、肺等臟器功能能耐受腹腔鏡手術(shù)氣腹壓。文獻(xiàn)報(bào)道，LC術(shù)后常見并發(fā)癥及發(fā)生率分別是膽道損傷（0.3%～1.1%）、膽漏（1.06%）、結(jié)石殘留（0.45%）、嚴(yán)重出血（0.34%）、中度胰腺炎（0.22%）、肺栓塞（0.06%）、腦出血（0.06%）、切口感染（0.34%）、腹壁血腫（0.22%）、臍部切口疝（0.11%）[6]。在本研究中，對符合上述適應(yīng)證的患者采用改良術(shù)式，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，而且兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明該改良術(shù)式安全可行。鑒于該改良術(shù)式的適應(yīng)證范圍較窄，對主刀醫(yī)師技術(shù)要求較高[7]，建議在積累了一定腹腔鏡外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再施行“迷你”手術(shù)，要始終把患者的安全、療效、得失作為我們選擇治療手段的主要依據(jù)。

目前對絕大多數(shù)膽囊良性疾病均采取LC治療，但術(shù)后切口疼痛、組織損傷等因素仍可使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的預(yù)后及康復(fù)[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，機(jī)體應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的諸如Cor、IL-2、CRP及AD等反應(yīng)介質(zhì)可在某種程度上提高機(jī)體免疫力：Cor和AD持續(xù)時(shí)間與組織損傷程度呈正相關(guān)；IL-2提高NK細(xì)胞殺傷力，提高免疫應(yīng)答效力；CRP可在早期反應(yīng)組織損傷程度。但過度應(yīng)激時(shí)上述反應(yīng)介質(zhì)將對機(jī)體產(chǎn)生損傷作用。本研究提示，研究組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度明顯低于對照組；而且與對照組患者相比，研究組患者住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低，以上優(yōu)勢考慮與Trocar孔徑縮小減輕了組織損傷、以及術(shù)后切口疼痛迅速緩解加速了術(shù)后康復(fù)有關(guān)。

常規(guī)LC均是通過劍突下切口取出膽囊，有時(shí)會因膽囊炎癥水腫、結(jié)石直徑大等因素，需進(jìn)一步延長該切口，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛感明顯等不適。鑒于此，既往已有經(jīng)臍部行單孔LC并從該部位取出膽囊，旨在降低術(shù)后切口疼痛并體現(xiàn)該切口美學(xué)優(yōu)勢的文獻(xiàn)報(bào)道，但該術(shù)式的操作器械常因產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”而影響手術(shù)操作的舒適性，甚至導(dǎo)致術(shù)中副損傷而不作為常規(guī)術(shù)式[10]。臍孔是嬰兒臍帶脫落后形成的瘢痕組織，此處具有腹壁薄弱，切開后出血少，縫合后疼痛輕且不易積液感染，以及位置隱蔽具有美學(xué)價(jià)值的優(yōu)勢。鑒于此，在本研究中，對研究組患者采用經(jīng)典“三孔法”并縮小Trocar孔徑進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)，利用標(biāo)本袋從臍部切口取出膽囊的方法，并牢靠、層次對位準(zhǔn)確的縫合健性組織，既避免了術(shù)后切口疼痛、感染及切口疝的發(fā)生，又體現(xiàn)了美容價(jià)值，與前期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相一致[11]。

本研究仍存在一定的不足之處：（1）樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論；（2）能否通過跨學(xué)科合作，改善迷你抓鉗的材質(zhì)，提高其硬度及抓持力度后，將炎癥水腫或厚壁膽囊也納入手術(shù)適應(yīng)證；（3）隨訪時(shí)間較短，未能明確兩組患者術(shù)后切口瘢痕形成的差異。

綜上所述，通過改良戳孔孔徑行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減輕疼痛及應(yīng)激反應(yīng)程度，更符合微創(chuàng)理念。