曾維，周啟良，張慧，李科霖，朱怡，顏杰

（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410219，1.醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院）

隨著多層螺旋CT血管成像技術(shù)不斷的發(fā)展和成熟，其已逐漸代替了傳統(tǒng)的血管造影，在疾病的診斷中展現(xiàn)出了極其寶貴的價(jià)值[1]。正常的肝固有動(dòng)脈是指從肝總動(dòng)脈發(fā)出后到第一肝門處的動(dòng)脈段，是肝臟、膽囊和胃小彎右側(cè)的主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈[2]，但在臨床的實(shí)際工作中外科醫(yī)師常會(huì)遇到不同起源和不同解剖路徑的情況，在一定地程度上影響了肝臟手術(shù)的治療方案選擇和術(shù)后康復(fù)效果。因此，如何準(zhǔn)確地通過術(shù)前影像學(xué)方法評(píng)估病變動(dòng)脈的供血情況，顯示肝動(dòng)脈的肝外起源和解剖路徑變異，已成為臨床診斷的重要環(huán)節(jié)。為此，本研究通過256排螺旋CT進(jìn)行腹部CT血管造影（CTA），分析肝固有動(dòng)脈及其分支的變異情況，以期為上腹部外科手術(shù)提供詳實(shí)的影像解剖學(xué)資料。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科2017年6月至2019年6月間行上腹部CT增強(qiáng)掃描的患者共80例，回顧性分析其影像資料；其中男58例，女22例，年齡29～82歲，平均（60.3±11.9）歲。所選取的患者均無肝臟外科手術(shù)史，且成像后各級(jí)血管清晰可見、無移動(dòng)偽影，所有患者皆行肝動(dòng)脈期血管成像。本課題的臨床資料收集已獲湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科室及相關(guān)人員準(zhǔn)許。

1.2 檢查設(shè)備及方法

本組患者均使用GE Revolution 256 排螺旋CT機(jī)行常規(guī)肝臟三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至髂嵴上緣水平，于操作前4 h禁止飲食并行屏氣訓(xùn)練；患者取仰臥位并先行平掃；多期增強(qiáng)掃描時(shí)，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑（碘海醇 300 mgI/mL，湖南漢森制藥股份公司生產(chǎn)）75～ 120 mL，注射流率為4 mL/s，然后取相同的速率注射30 mL生理鹽水；注射完畢后，在患者屏氣狀態(tài)下于30～35 s時(shí)行動(dòng)脈期掃描，掃描所得的數(shù)據(jù)上傳至自帶工作站并主要行容積再現(xiàn)處理（volume reformati，VR），多角度、全方位地觀察肝固有動(dòng)脈及其分支的形態(tài)、起源和路徑，測(cè)量血管的長(zhǎng)度、徑值及角度，充分了解動(dòng)脈變異的類型和情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將重建和測(cè)量結(jié)果錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)量資料以（）表示。

2 結(jié)果

2.1 肝固有動(dòng)脈及其分支的長(zhǎng)度和內(nèi)徑

256 排螺旋CT后處理技術(shù)所獲得的圖像能清楚顯示肝動(dòng)脈4 級(jí)以上的分支，通過測(cè)量肝固有動(dòng)脈主干長(zhǎng)度為（45.44±22.76）mm，起點(diǎn)處內(nèi)徑為（2.66±1.68）mm，其在第一肝門處發(fā)出肝左、右動(dòng)脈，兩者之間的角度為（75.22±22.36）°；本研究中共出現(xiàn)20例肝中動(dòng)脈，其與肝左動(dòng)脈之間的角度為（84.81±39.94）°，與肝右動(dòng)脈之間的角度為（57.31± 17.28）°；有關(guān)肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和肝中動(dòng)脈的長(zhǎng)度及內(nèi)徑見表1；肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈向肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)延伸發(fā)出的各級(jí)分支長(zhǎng)度及內(nèi)徑見表2、表3。

表1 肝固有動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，mm）

表1 肝固有動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，mm）

表2 肝左動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，min～ max，mm）

表2 肝左動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，min～ max，mm）

表3 肝右動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，min～ max，mm）

表3 肝右動(dòng)脈各級(jí)分支的長(zhǎng)度、起點(diǎn)處的內(nèi)徑（，min～ max，mm）

2.2 肝固有動(dòng)脈及其分支的解剖變異分型

80例患者的256排螺旋CT影像顯示發(fā)自于肝總動(dòng)脈、走行于門靜脈前方、膽總管左側(cè)的正常肝固有動(dòng)脈共65例，占81.25%。肝固有動(dòng)脈及其分支變異15例，占18.75%，其具體起源變異情況為：替代肝左動(dòng)脈（rLHA）來源于腹腔干（CA）3例（3.8%）（圖1A）；替代肝左動(dòng)脈來源于胃左動(dòng)脈（LGA）3例（3.8%）（圖1B）；替代肝左動(dòng)脈來源于肝總動(dòng)脈（CHA）2例（2.5%）（圖1C）；替代肝左動(dòng)脈來源于胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）1例（1.3%）（圖1D）；替代肝左動(dòng)脈來源于肝總動(dòng)脈合并副肝右動(dòng)脈（aRHA）起自胃十二指腸動(dòng)脈1例（1.3%）（圖1E）；替代肝右動(dòng)脈（rRHA）來源于腹腔干1 例（1.3%）（圖1F）；替代肝右動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）3例（3.8%）（圖1G）；無肝固有動(dòng)脈（PHA），肝總動(dòng)脈分胃十二指腸動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈（LHA）和肝右動(dòng)脈（RHA）1例（1.3%）（圖1H）。

圖1 肝固有動(dòng)脈的肝外起源變異情況

3 討論

3.1 肝固有動(dòng)脈及其分支長(zhǎng)度和徑值的臨床意義

李啟強(qiáng)等[3]通過17 例成人尸體肝臟解剖，得出肝固有動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈的長(zhǎng)度分別為（12.5± 11.5）mm、（31.3±26.7）mm、（31.7±10.7）mm；張躍等[4]報(bào)道的30 例成人尸體標(biāo)本中肝固有動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈長(zhǎng)度分別為（19.6±8.5）mm、（23.7± 11.5）mm、（28.4±11.1）mm。而本研究通過256排螺旋CT血管成像所測(cè)量的活體生理狀態(tài)下的血管數(shù)據(jù)明顯高于上述學(xué)者的尸體解剖數(shù)據(jù)，所存在的差異與鄭登儒等[5]報(bào)道的結(jié)果相似，原因可能是病例來源情況的不同加上尸體與活體生理狀態(tài)下血管長(zhǎng)度存在的差異。近年來，隨著肝癌介入栓塞治療和肝移植手術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)于肝固有動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)特別是活體生理狀態(tài)下的相關(guān)血供數(shù)據(jù)變得愈發(fā)重要[6]。本研究測(cè)量的結(jié)果顯示，肝左右動(dòng)脈之間及肝左右動(dòng)脈和肝中動(dòng)脈之間的夾角常呈銳角，該角度有助于肝癌介入插管的順利實(shí)施，且其各級(jí)分支的長(zhǎng)度和徑值的具體情況也可為介入醫(yī)師選擇插管方法和插入導(dǎo)管長(zhǎng)度提供參考；除此之外，肝固有動(dòng)脈的相關(guān)血管數(shù)據(jù)對(duì)于肝移植手術(shù)的動(dòng)脈吻合和重建同樣具有重要的臨床意義。

3.2 肝固有動(dòng)脈及其分支的變異研究及其臨床應(yīng)用觀察

關(guān)于變異肝動(dòng)脈的研究，國(guó)內(nèi)外有多種解剖分型，其中最經(jīng)典的是Michel分型[7]。而本研究由于樣本量的原因，只發(fā)現(xiàn)Michel分型中的2種，尚有6種Michel不存在的分型，這進(jìn)一步證明了Michel的變異分型并不完整，存在一定的局限性，而目前有關(guān)于肝動(dòng)脈肝外起源變異的報(bào)道較多[8]，除了已知變異類型之外不斷有新的罕見變異類型被發(fā)現(xiàn)，也不斷有新的分型方法被研究學(xué)者提出，但至今仍未有一種分型方法能全面涵蓋所有的變異。雖然肝動(dòng)脈變異越來越趨于復(fù)雜多樣化，但其起源基本都是來自于胃腸道的正常供血?jiǎng)用}[9]。

基于肝動(dòng)脈肝外起源變異的復(fù)雜性和多樣性，其在肝膽胰胃等手術(shù)中均具有重要的臨床意義[8]。如在行胃大部分或全切手術(shù)時(shí)，對(duì)于起源于胃左動(dòng)脈的變異肝動(dòng)脈，臨床上就常先于胃壁處分離胃左動(dòng)脈，繼而再靠近胃壁端結(jié)扎其各個(gè)分支，以免術(shù)中損傷到替代/副肝左動(dòng)脈而致使左半肝相應(yīng)區(qū)域的缺血壞死[10]。而在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，倘若遇到變異肝右動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈，則其走行常以低而扭曲的方式上行進(jìn)入膽囊三角，繼而發(fā)出膽囊動(dòng)脈，術(shù)中若不加以區(qū)分極易將其錯(cuò)認(rèn)成膽囊管或膽囊動(dòng)脈而損傷到此血管，給膽囊手術(shù)帶來困難和危險(xiǎn)[11]。另有臨床資料表明[12-13]，此種起源于腸系膜上動(dòng)脈的變異肝右動(dòng)脈在胰十二指腸切除術(shù)中亦為常見，而臨床上大多采用切除并重建的方式，將變異肝右動(dòng)脈同胃十二指腸動(dòng)脈的殘端行吻合重建，用以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

肝移植手術(shù)是目前治療各種終末期肝病的有效手段[14]，不管是正常肝動(dòng)脈還是變異肝動(dòng)脈在肝內(nèi)均具有特定的分布區(qū)域和供血范圍，且皆為終末分支，互不相通，故術(shù)中存在的任何變異肝動(dòng)脈在原則上都應(yīng)保留，避免損傷致使相應(yīng)肝區(qū)缺血壞死[15]。而對(duì)于不適合做一期手術(shù)切除的肝癌患者晚期，臨床上常行肝癌化療栓塞術(shù)，此時(shí)應(yīng)全面了解肝動(dòng)脈的肝外起源變異情況，特別是對(duì)各種罕見變異肝動(dòng)脈的把握，確保術(shù)中阻斷腫瘤的全部供血[16]。值得注意的是本研究存在1例肝總動(dòng)脈三分叉變異，雖然此型在既往學(xué)者的研究中發(fā)生率較低，同時(shí)Kopka等[17]學(xué)者不認(rèn)同該型為變異，但本研究認(rèn)為此型在肝癌介入栓塞過程中具有極其重要的外科意義，因其分叉血管管徑幾乎相同，且起于同一始端，在指導(dǎo)導(dǎo)管超選進(jìn)入肝癌動(dòng)脈內(nèi)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎區(qū)分肝左、右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，避免漏栓、誤栓。

綜上所述，腹部CTA可以清晰、準(zhǔn)確地顯示肝動(dòng)脈肝外變異情況，進(jìn)行上腹部外科手術(shù)需對(duì)肝臟供血?jiǎng)用}結(jié)扎或栓塞時(shí)，在熟悉其解剖的同時(shí)更應(yīng)重視其變異情況。