郭曉寧，劉維帥，宮惠琳

（1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院病理科，楊凌 712100；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科，西安 710061）

腎細胞癌（RCC）由多個異質性亞型組成，通常分為三個主要的組織學亞型:透明細胞癌（約75%）、乳頭狀細胞癌（約15%～20%）和嗜色細胞癌（約5%）。除了組織病理學上定義的腎細胞癌亞型外，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎細胞癌（renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions，Xp11.2 RCC）是其一種罕見的亞型[1]，來源于腎小管上皮的惡性腫瘤，常發(fā)生在兒童和青年人中，約占兒童腎癌的20%～40%，老年人少見，僅占成年人腎癌的1%～1.6%[2]。癌細胞胞漿常呈透明或嗜酸性，排列成乳頭狀、腺泡狀、片狀等結構，故常與許多腫瘤如透明細胞RCC、乳頭狀RCC、腺泡狀軟組織肉瘤等相混淆，易出現誤診，導致患者預后不良。本文分析了6例Xp11.2RCC，結合其組織形態(tài)學、免疫組織化學及分子遺傳學等方面特征，探討其診斷與鑒別診斷，以期提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2019年12月6例Xp11.2 RCC病理標本，其中，楊凌示范區(qū)醫(yī)院2例、西安交通大學第一附屬醫(yī)院4例，請兩位高年資病理醫(yī)師復檢切片，并做原位熒光雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測，6例均檢測出TFE3基因分離信號，確診為Xp11.2 RCC，入組進行分析?；颊吲?例，男性2例，年齡19～35歲，平均年齡（27.5±5.9）歲。3例出現肉眼血尿、腰部不適，2例可見腹部包塊，1例無明顯不適，通過體檢發(fā)現腎腫瘤。所有患者均無腰腹部外傷史，無放化療病史，無家族腫瘤病史。B超均表現為腎臟等回聲包塊，4例腫物局部區(qū)域囊性變，其中5例周界清楚，1例邊界欠清。CT平掃示6例腫瘤都位于腎臟皮髓質交界處，呈密度稍增高團塊改變，4例可見鈣化灶，呈點狀分布；增強掃描示腫瘤實質區(qū)都有強化，4例可見液化區(qū)。6例均行根治性腎癌切除術。

1.2 病理檢查

手術切除Xp11.2RCC標本經10%中性緩沖福爾馬林溶液常規(guī)固定，并行大體檢查，石蠟包埋制片，4μm厚度切片，HE常規(guī)染色，在光學顯微鏡下觀察。

1.3 免疫組織染色

6例Xp11.2RCC都采用S-P二步法，所用抗體TFE3、CD10、PAX8、CA9、P504S、CK、Vimentin、RCC、CD117、HMB45、Melan-A、Ki67均為單克隆抗體，購自北京中杉金橋生物技術有限公司，DAB顯色，蘇木精復染，用已知的中等程度陽性片作對照，PBS取代第一抗體作陰性對照，陽性細胞準確定位為標準判定結果有效。

1.4 FISH檢測

TFE3（Xp11.2）基因分離探針GSP-TFE3購于廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司。TFE3基因著絲粒側標記綠色熒光信號，端粒側標記紅色熒光信號，融合信號表現為紅綠信號相連或黃色信號點，當紅色信號與綠色信號的距離大于單個信號直徑的2倍時視為分離信號。判讀標準：由于TFE3基因分離探針的陽性信號模式涉及X染色體而使男、女性患者表現不同，女性TFE3易位陽性表現為腫瘤細胞內可見一個正常的融合信號和一對異常的紅綠分離信號；而男性TFE3易位陽性則對應一對異常的紅綠分離信號。陰性信號模式女性為2個融合信號，男性為1個融合信號。為排除假陽性和假陰性，每個樣本計數100個細胞，只有非重疊細胞核才納入計數對象。根據多數其他商業(yè)性探針的閾值評價體系，當≥10%的腫瘤細胞出現分離信號時，判讀為陽性結果[3]。

2 結果

2.1 病理檢查

大體檢查：6例Xp11.2RCC切除標本均為單發(fā)，直徑3～7 cm，4例腫物位于腎上部，1例位于腎中部，1例位于腎下部，3例腎周脂肪囊不易剝離，3例累及腎被膜，5例與周圍組織界清，1例侵及局部腎盂壁，且腎門脂肪組織中可觸及腫大淋巴結；腫瘤切面呈灰褐間灰黃色、多彩狀，質中，2例呈實性，4例局灶可見出血、壞死、囊性變，4例可見鈣化灶。

鏡下檢查：6例Xp11.2RCC低倍鏡下可見特征性的透明或嗜酸性瘤細胞排列成乳頭狀結構，軸心為纖細的纖維血管組織，伴不同比例的片狀、巢狀或腺泡樣結構（圖1A）。高倍鏡下可見腫瘤細胞界限清楚，胞質豐富，胞漿透明、淡染或呈嗜酸性，2例核異型性顯著，可見核仁，4例伴出血、壞死及豐富的砂礫體（圖1B）形成，2例可見脈管內癌栓，1例伴腎門淋巴結癌轉移（圖1C）。

圖1 Xp11.2RCC瘤組織鏡下排列方式、間質和淋巴結轉移的形態(tài)特征（HE×200）

2.2 免疫組化

6例Xp11.2RCC瘤細胞中TFE3（圖2A）、CD10、PAX8（圖2B）均強陽性表達，瘤細胞強弱不等及不同數量的陽性表達P504S、CK、Vimentin、CA9、CK、RCC（圖2C），Ki-67陽性細胞指數為15～30%，CD117、HMB45、Melan-A均陰性。

2.3 FISH檢測

TFE3雙色分離探針標記顯示6例Xp11.2RCC的腫瘤標本中均可檢測出TFE3基因分離信號，檢測（女性）瘤細胞核出現一個正常的融合信號和一對異常的紅綠分離信號（圖3A），檢測（男性）瘤細胞核內出現紅綠分離信號（圖3B）。

圖3 Xp11.2 RCC在不同性別中瘤組織TFE3基因分離表達情況（×400）

2.4 治療和隨訪

6例患者術前評估都屬于臨床進展期，均行腎癌根治性切除術，2例術后進行化療，1例用索坦進行靶向治療，患者術后臨床癥狀均緩解，4例患者隨訪3～5年無復發(fā)和轉移，1例1年后死于肺轉移，1例患者隨訪不足1年，仍存活。

3 討論

Xp11.2RCC是由于Xp11.2位點上TFE3基因斷裂后發(fā)生易位，并與PRCC、ASPL、PSF等基因產生新的融合基因所形成的腫瘤，故又稱TFE3-fusion相關RCC[4]。于2004年被WHO命名為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌，是一種獨立的腎細胞癌亞型[5]。

Xp11.2RCC與其他RCC不易區(qū)分，大體表現為腫瘤一般界限較清楚，纖維性假包膜多見，切面多呈棕褐色至黃色，局部區(qū)域可見出血、壞死、鈣化或囊性改變[6]。鏡下檢查最典型的病理學特點是由境界清楚的透明或嗜酸性腫瘤細胞構成乳頭狀結構伴砂礫體形成，偶爾可見色素沉積，局部還可見腫瘤細胞排列成的巢狀、片狀、腺泡狀結構，間質血管豐富[7-9]。

本研究該類腫瘤的免疫組織化學結果顯示其具有獨特的表型，腫瘤細胞均彌漫表達TFE3、CD10、PAX8，瘤細胞強弱不等或者不同數量的陽性表達CA9、P504S、CK、Vimentin、RCC，且CD117、HMB45、Melan-A表達陰性，與文獻報道一致[10-12]，且本組6例腫瘤內均未見色素沉積，也不表達色素標記。

Argani等[13]研究發(fā)現，TFE3蛋白是Xp11.2 RCC的特異性標記物，具有很高的敏感性和特異性。因此，TFE3熒光原位雜交被認為是診斷該類腎癌的最準確的方法，TFE3免疫組織化學染色與熒光原位雜交檢測組合，可以提高診斷準確率，消除免疫組化的假陽性[14]。但很多醫(yī)院只能根據形態(tài)學及免疫組化特點，對Xp11.2RCC作出基本診斷，故總結并掌握該類腫瘤的形態(tài)學及免疫組織化學特點，對提高該類腫瘤的診斷準確率具有很重要的意義。

Xp11.2RCC診斷上首先應與透明細胞RCC、乳頭狀RCC、腺泡狀軟組織肉瘤鑒別，其次要與Xp11易位相關的色素性的間葉源性腫瘤等鑒別。①透明細胞性腎細胞癌：癌細胞胞漿也是淡染至透亮，最常見的是巢狀和腺泡狀結構，腫瘤中富含薄壁血管，在形態(tài)學上Xp11.2RCC不好區(qū)別，但前者乳頭狀結構少見，且一般無砂礫體形成，免疫組化TFE3、CK7、P504S陰性，遺傳學常有3p缺失，VHL突變。②乳頭狀RCC：癌細胞排列成乳頭狀或管乳頭狀，根據2016年WHO[15]分為三種類型，Ⅰ型：癌細胞體積小，胞漿稀少，單層覆蓋于纖細的纖維血管軸心上；Ⅱ型：癌細胞體積較大，通常含有豐富的嗜酸性胞質，細胞核級別較高，呈假復層排列；Ⅲ型：細胞核呈低級別，胞質嗜酸性，單層排列。乳頭軸心常見泡沫細胞浸潤，透明細胞少見。免疫組化TFE3一般陰性，但II型少數會出現TFE3陽性表達，CD10、Vim通常也呈陰性。如果形態(tài)學及免疫組化染色難以鑒別時，可采用基因遺傳學方法，乳頭狀RCC無X染色體TFE3基因異位，而有7、17三體或Y染色體缺失。③透明細胞乳頭狀RCC：是一種近年來發(fā)現的腎臟低度惡性上皮性腫瘤[16]，由乳頭狀排列的單層立方形透明細胞構成，腫瘤細胞核遠離基底膜或纖維血管軸心，靠近腔緣，缺乏壞死，核分裂象罕見且核級別低，一般無泡沫細胞浸潤。免疫組化染色顯示腫瘤細胞CK7和CAIX彌漫強陽性，其中CAIX為特征性的“杯狀”陽性方式，不表達TFE3、CD10和P504S，可與Xp11.2RCC鑒別。④腺泡狀軟組織肉瘤：與Xp11.2RCC一樣也存在特異性染色易位：t（X；17）（P11，25），這種易位導致位于Xp11.2的TFE3基因與位于17p25的ASPL基因發(fā)生融合，又稱ASPSCR1[17]，但腺泡狀軟組織肉瘤通常由胞質豐富的嗜酸性或透明瘤細胞排列成器官樣或腺泡狀結構，少見乳頭狀結構及砂礫體，70%～80%的病例于胞質內可見PSA陽性的針狀或棒狀結晶物，瘤細胞不表達EMA、AE1/AE3等上皮性標記和相關RCC標記物抗原，可與Xp11.2RCC鑒別。⑤Xp11易位相關的色素性的間葉源性腫瘤，具有高度侵襲性，中年人多見，在組織學上[18]，瘤細胞一般排列成腺泡狀或被纖維血管網分隔成巢狀結構，少見乳頭狀結構，常見胞質透明、淡染至嗜酸的上皮樣瘤細胞及少量細胞，核仁明顯，多數可見黑色素沉著。免疫組化彌漫強表達TFE3和CathepsinK，多數病例中等至強陽性表達HMB45及Melan-A，但不表達CK、PAX8，雖然遺傳學檢測TFE3基因同樣易位，仍可從組織形態(tài)、免疫組化染色等方面的差異與Xp11.2RCC鑒別。

總之，本文研究的6例Xp11.2RCC旨在讓臨床醫(yī)生和病理學家意識到這種腫瘤實體，不僅發(fā)生在兒童中，也見于成人人群中。上述鑒別診斷討論可作為參考，如典型的腫瘤呈乳頭狀結構，對鑒別Xp11.2RCC與乳頭狀RCC亞型很重要的，因為前者往往預后較差，TFE3免疫組化可作為一種篩查方法，TFE3 FISH可作為特異性易位的驗證方法。

目前，根治性腎癌切除術仍然是該腫瘤最有效的治療方式。病變局限者可行腎部分切除術，有淋巴結轉移者行淋巴結清掃術。對于術后采用何種靶向治療及放化療方案，目前意見尚不統(tǒng)一。Xp11.2RCC預后與患者年齡、腫瘤分期及亞型等因素有關，有研究表明，有腫瘤血栓的Xp11.2RCC患者的預后較淋巴結陽性的差，TNM分期為Xp11.2RCC提供了重要的預后參考[19]，隨著分子生物學的發(fā)展，針對TFE3異位的靶向藥物可能為Xp11.2RCC提供有效的治療手段。