董彥會(huì)，陳曼曼，王麗萍，星 一，宋 逸，鄒志勇，董 彬，李中杰，馬 軍△

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京 100191；2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，傳染病預(yù)防控制處傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 102206)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，傳染病發(fā)病和死亡率迅速下降，人群疾病模式隨之發(fā)生改變。既往研究顯示，在過去的幾十年中，我國(guó)兒童和成人群體的主要疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)由傳染性疾病過渡為以慢性非傳染性疾病為主導(dǎo)[1-2]，這種快速的流行病學(xué)轉(zhuǎn)變?cè)黾恿私陙韺?duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，從而在一定程度上降低了對(duì)傳染性疾病的關(guān)注。

近年來，出現(xiàn)多種新型突發(fā)傳染病的暴發(fā)，如新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、寨卡病毒病等[3-6]，以及已經(jīng)被控制的傳染病的反彈，如在中國(guó)、英國(guó)和韓國(guó)觀察到的猩紅熱的快速增長(zhǎng)[7-9]。因此，在全球和全國(guó)多種傳染病流行的背景下，不同傳染病的流行病學(xué)特征和疾病譜的轉(zhuǎn)變將對(duì)人群健康帶來新的影響。

學(xué)生群體因特殊的生理發(fā)育和學(xué)習(xí)生活習(xí)慣等特點(diǎn)，一直是部分傳染病的高危人群。過去幾十年中，我國(guó)學(xué)生群體從傳染病下降的總體趨勢(shì)中受益，但在生活方式快速變化的背景下，追蹤我國(guó)學(xué)生群體傳染病的變化趨勢(shì)對(duì)于制定學(xué)生群體傳染病防控政策而言仍是迫切的需求。本課題組前期采用傳染病國(guó)際分類對(duì)我國(guó)學(xué)生群體法定報(bào)告?zhèn)魅静∵M(jìn)行了系統(tǒng)分析[10]，但國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静〉募滓冶诸惙ǜ蠂?guó)內(nèi)傳染病防控的實(shí)際需求。因此，本研究利用中國(guó)傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，基于甲乙丙分類對(duì)我國(guó)學(xué)生群體40種法定傳染病的10年趨勢(shì)、順位變化、主要傳染病的年齡別和地區(qū)別的變化情況進(jìn)行了分析，從而為進(jìn)一步制定和優(yōu)化我國(guó)學(xué)生群體傳染病防控政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2008—2017年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，該系統(tǒng)覆蓋了全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市(未包括港澳臺(tái)地區(qū))。根據(jù)中國(guó)《傳染病防治法》的規(guī)定，所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所檢測(cè)出的納入法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牟±柰ㄟ^網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告。本研究?jī)H納入了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)內(nèi)經(jīng)過最終訂正且確診的病例，病例為6～22歲的學(xué)生群體，且病例的疾病診斷為國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静　?/p>

本研究未納入疑似病例、病原攜帶者、未經(jīng)過最終訂正的病例，職業(yè)為非學(xué)生的病例和外籍病例也未納入本研究。2008—2017年全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市6～22歲學(xué)生群體分省、分年齡、分性別的人口數(shù)來源于教育部官方網(wǎng)站，以該人口數(shù)作為分母計(jì)算各省、各年齡組男女生的傳染病發(fā)病率和死亡率。

1.2 疾病分類

按照國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静〖膊》诸悾?008—2017年間我國(guó)的法定報(bào)告?zhèn)魅静」?0種：甲類包括鼠疫和霍亂，共計(jì)2種；乙類包括痢疾、白喉、布魯氏菌病、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、狂犬病、結(jié)核病、百日咳、炭疽、病毒性肝炎、登革熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性乙型腦炎、人感染H7N9禽流感、血吸蟲病、鉤端螺旋體病、梅毒、淋病、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、瘧疾、流行性出血熱、麻疹、人感染高致病性禽流感、脊髓灰質(zhì)炎、傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感，共計(jì)27種；丙類包括感染性腹瀉病、絲蟲病、麻風(fēng)病、黑熱病、包蟲病、斑疹傷寒、急性出血性結(jié)膜炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、流行性感冒(流感)、手足口病，共計(jì)11種。其中，手足口病于2008年納入丙類傳染??；甲型H1N1流感于2009年納入乙類傳染病，后于2013年從乙類調(diào)整為丙類，并納入流行性感冒進(jìn)行管理；人感染H7N9禽流感于2013年納入法定乙類傳染病。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究主要采用描述性分析方法分析中國(guó)6～22歲學(xué)生群體在2008—2017年的10年間法定報(bào)告?zhèn)魅静∽兓闆r。由于甲類傳染病僅包括鼠疫和霍亂，而且兩種疾病在每年的發(fā)病數(shù)較少，因此將甲類和乙類傳染病合并為一組，丙類單獨(dú)作為一組進(jìn)行分析。

折線用于分析男女生甲乙丙類傳染病的發(fā)病率、發(fā)病例數(shù)以及死亡例數(shù)在10年間的變化趨勢(shì)。分別計(jì)算男女生甲乙類和丙類死亡例數(shù)的構(gòu)成比情況，以及甲乙類和丙類發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)前三位傳染病的順位變化。篩選出各年度各年齡組甲乙類和丙類傳染病發(fā)病率最高的主要傳染病，并采用不同的顏色分組展示比較主要傳染病隨年份和年齡的變化情況；將31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市分為東中西三個(gè)地區(qū)，進(jìn)一步篩選出各年度各省份甲乙類和丙類傳染病發(fā)病率最高的主要傳染病，并采用不同顏色分組展示比較主要傳染病隨年份和省份的變化情況。采用STATA 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)學(xué)生群體甲乙丙類傳染病整體趨勢(shì)

如圖1所示，2008—2017年我國(guó)6～22歲學(xué)生群體甲乙丙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、發(fā)病例數(shù)以及死亡例數(shù)整體呈下降趨勢(shì)，男女生趨勢(shì)相同，其中，2008—2015年男女生發(fā)病率下降幅度分別為43.4%和40.1%，但在2015—2017年出現(xiàn)反彈，增長(zhǎng)幅度分別為47.1%和53.8%。2015—2017年的整體發(fā)病率和發(fā)病例數(shù)的反彈趨勢(shì)主要是由丙類傳染病的增長(zhǎng)導(dǎo)致的，甲乙類傳染病在10年期間均持續(xù)下降。我國(guó)學(xué)生群體甲乙丙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈饕员悶橹?，其發(fā)病例數(shù)占總體的構(gòu)成比由2008年的57.4%增長(zhǎng)至2017年的80.3%。死亡病例主要以甲乙類傳染病為主(圖2)，10年間盡管甲乙類傳染病死亡例數(shù)持續(xù)下降，男女生下降幅度分別為65.1%和70.5%，但其占總體的構(gòu)成比仍在97%以上。

圖2 2008—2017年中國(guó)6～22歲學(xué)生群體男女生甲乙丙類傳染病死亡構(gòu)成比比較Figure 2 Comparison of the proportion of deaths from group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.2 中國(guó)學(xué)生群體甲乙丙類傳染病發(fā)病和死亡順位變化情況

甲乙類傳染病中，2008年發(fā)病率最高的前3位疾病分別為病毒性肝炎、結(jié)核病和痢疾，但在2017年則以結(jié)核病、猩紅熱和病毒性肝炎為主(表1)。其中，病毒性肝炎為2008年甲乙類傳染病發(fā)病的首位疾病，但2011年被結(jié)核病所替代，至2017年結(jié)核病始終為甲乙類傳染病發(fā)病的首位疾病。2008年甲乙類傳染病死亡率排序的前3位疾病分別為狂犬病、結(jié)核病和HIV/AIDS。其中，狂犬病是2008年甲乙類傳染病死亡的首位疾病，但2014年被HIV/AIDS所替代，至2017年HIV/AIDS始終為甲乙類傳染病死亡的首位疾病。

表1 2008—2017年中國(guó)6～22歲學(xué)生群體各甲乙丙類傳染病發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)前三位病種排序變化Table 1 The ranking changes of the top three diseases in the number of cases and deaths of group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 in China from 2008 to 2017

2008年丙類傳染病發(fā)病率最高的前3位疾病分別為流行性腮腺炎、風(fēng)疹和感染性腹瀉病，但2017年則以流行性腮腺炎、流感和感染性腹瀉病為主，10年間流行性腮腺炎始終保持丙類傳染病的首位。10年間多數(shù)丙類傳染病未發(fā)生死亡病例，但流感、流行性腮腺炎、手足口病和感染性腹瀉病仍存在死亡病例。

2.3 中國(guó)學(xué)生群體甲乙丙傳染病主要病種年齡別分析

如圖3所示，甲乙類傳染病中，除甲型H1N1流感是2009年6～17歲學(xué)生群體發(fā)病的主要傳染病外，2008年病毒性肝炎為各個(gè)年齡組的主要傳染病，自2009年后，主要傳染病在低年齡段逐漸被猩紅熱和痢疾所替代，在高年齡段逐漸被結(jié)核病所替代；截至2017年，6～11歲兒童主要的甲乙類傳染病為猩紅熱，12歲為病毒性肝炎，13～22歲為結(jié)核病。丙類傳染病中，流行性腮腺炎是低年齡段兒童的主要傳染病，而感染性腹瀉病是高年齡段兒童的主要傳染病，流感、風(fēng)疹、手足口病和急性出血性結(jié)膜炎在部分年份、部分年齡組作為主要傳染病出現(xiàn)。

圖3 2008—2017年中國(guó)6～22歲學(xué)生群體各年齡段主要傳染病變化情況Figure 3 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.4 中國(guó)學(xué)生群體傳染病主要病種地區(qū)分析

如圖4所示，甲乙類傳染病主要發(fā)病病種存在地區(qū)上的差異，整體呈現(xiàn)為由以病毒性肝炎為主的地區(qū)分布逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐越Y(jié)核病為主的地區(qū)分布。東部地區(qū)2008年起，病毒性肝炎、痢疾、猩紅熱、結(jié)核病以及甲型H1N1流感是部分省份的主要傳染病，但隨時(shí)間逐漸演變?yōu)橐孕杉t熱和結(jié)核病為主。中部省份2008年起病毒性肝炎和結(jié)核病是各省的主要傳染病，但隨時(shí)間逐漸演變?yōu)橐越Y(jié)核病和猩紅熱為主。西部地區(qū)以病毒性肝炎為主要傳染病的省份逐漸減少，隨時(shí)間演變?yōu)榇蠖鄶?shù)省份主要傳染病以結(jié)核病為主。

圖4 2008—2017年中國(guó)6～22歲學(xué)生群體各省份主要甲乙丙類傳染病變化情況Figure 4 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years by province from 2008 to 2017

2008年全國(guó)東中西地區(qū)省份中，除北京和天津丙類傳染病以感染性腹瀉病為主，吉林和云南以風(fēng)疹為主外，其余27個(gè)省份均以流行性腮腺炎為主，且隨時(shí)間推移，流行性腮腺炎在多數(shù)省份仍為主要傳染病。近年手足口病、流感和感染性腹瀉病作為主要傳染病分布在東部各個(gè)省份，而中部和西部地區(qū)以流行性腮腺炎為主，西部地區(qū)部分省份丙類傳染病也逐漸以手足口和流感為主，例如廣西、內(nèi)蒙古和寧夏。

3 討論

本研究基于國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静〖滓冶诸悓?duì)我國(guó)6～22歲學(xué)生群體的40種傳染病進(jìn)行分析，總結(jié)2008—2017年我國(guó)學(xué)生群體傳染病發(fā)病和死亡的變化趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)學(xué)生群體傳染病發(fā)病率和死亡率整體呈下降趨勢(shì)，尤其是甲乙類傳染病下降更為明顯，這些突出成就得益于我國(guó)在近幾十年中對(duì)傳染病防控的持續(xù)投入和傳染病防控機(jī)制的提升，例如：國(guó)家免疫規(guī)劃在預(yù)防兒童乙型肝炎、結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳等數(shù)十種傳染病方面成果顯著，自2008年后，中國(guó)進(jìn)一步實(shí)施了擴(kuò)大免疫規(guī)劃，2010—2019年全國(guó)適齡兒童乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等接種率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位均在90%以上[11]。

除擴(kuò)大免疫規(guī)劃外，多部門聯(lián)合防控對(duì)控制傳染病也起到重要作用。2006年起，全國(guó)實(shí)施《血吸蟲病防治條例》，國(guó)家衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、水利、林業(yè)等部門聯(lián)合針對(duì)血吸蟲病進(jìn)行防治，教育主管部門也組織各級(jí)各類學(xué)校對(duì)學(xué)生開展血吸蟲病防治知識(shí)教育[12]。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了血吸蟲病已在學(xué)生群體甚至成人群體中接近被消滅的狀況[13]。本研究還顯示，2008—2017年間我國(guó)無絲蟲病病例報(bào)告，這與2007年WHO報(bào)道一致。自2000年以來，全球已治愈10億多人次的絲蟲病，絲蟲病的流行率和嚴(yán)重程度在全球大大降低，2007年8月，中國(guó)成為第一個(gè)宣布已消除淋巴絲蟲病這一公共衛(wèi)生問題的國(guó)家，韓國(guó)于2008年3月也宣布消除了這一疾病[14]。另外，本研究顯示，我國(guó)學(xué)生群體瘧疾的發(fā)病順位和發(fā)病例數(shù)下降非常明顯，為響應(yīng)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)提出的在全球根除瘧疾的倡議，我國(guó)于2010年制定了《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010—2020年)》，在全國(guó)全面開展消除瘧疾工作，到2020年全國(guó)實(shí)現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)生群體傳染病發(fā)病率在2015—2017年間出現(xiàn)反彈，這種反彈主要是由于丙類傳染病中的流行性腮腺炎和流感的增長(zhǎng)導(dǎo)致的[10]。這兩種疾病均為呼吸道傳染病，且流行性腮腺炎在低年齡組高發(fā)，流感近年來也在東部人口密集且流動(dòng)性較大的省份高發(fā)。不僅如此，在甲乙類傳染病中，學(xué)生群體主要傳染病也隨著年份由病毒性肝炎為主逐漸變化為以猩紅熱和肺結(jié)核兩種呼吸道傳染病為主；在丙類傳染病中，流行性腮腺炎、流感、風(fēng)疹和手足口病占據(jù)了10年間低年齡段學(xué)生群體主要傳染病的位置，而在高年齡段則主要以感染性腹瀉為主。

此外，近年來幾種主要新型突發(fā)傳染病的暴發(fā)也顯示了防控呼吸道傳染病的重要性，例如，2003年暴發(fā)的SARS，2009年暴發(fā)的甲型H1N1流感和隨后各類人感染高致病性禽流感，以及2019年在全球暴發(fā)的新冠肺炎等[3-5]。新冠肺炎疫情暴發(fā)正值我國(guó)學(xué)生寒假，后期全國(guó)實(shí)施的延期開學(xué)和居家隔離等政策在很大程度上避免了新冠肺炎在學(xué)生人群的暴發(fā)。一項(xiàng)整合了全球24項(xiàng)有關(guān)兒童感染新冠肺炎的流行病學(xué)研究顯示，兒童新冠肺炎的發(fā)病率較成人群體低，且感染程度也較成人輕[16]；而來自中國(guó)新冠肺炎流行的早期數(shù)據(jù)顯示，各年齡段兒童均易感染新冠肺炎，且病例的臨床表現(xiàn)較成人輕，但低年齡段兒童，特別是嬰幼兒相對(duì)更易受感染[17]。呼吸道傳染病易于在人群密集場(chǎng)所發(fā)生，學(xué)校是學(xué)生較為密集的場(chǎng)所，在通風(fēng)條件差的情況下極易暴發(fā)，屬于此類傳染病防控的重點(diǎn)場(chǎng)所，學(xué)生群體也是呼吸道傳染病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提示在兒童呼吸道傳染病防控以及學(xué)校衛(wèi)生傳染病防控方面我國(guó)還需要采取進(jìn)一步的策略和措施，全國(guó)傳染病監(jiān)測(cè)、學(xué)校癥狀監(jiān)測(cè)和預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)機(jī)制是十分必要的[18]。

本研究顯示，2008—2017年間我國(guó)學(xué)生群體HIV/AIDS的發(fā)病順位不斷上升，自2014年起，HIV/AIDS已替代狂犬病成為我國(guó)學(xué)生群體傳染病的第一死因。最新的研究也顯示，我國(guó)學(xué)生群體HIV/AIDS發(fā)病率的增長(zhǎng)主要是由于高年齡段青少年男生發(fā)病率的突增引起的，尤其以大學(xué)生群體為主[10]。青年學(xué)生是HIV/AIDS的特殊群體，我國(guó)15～24歲青年學(xué)生感染人數(shù)在10年中逐年上升，近兩年每年新報(bào)告3 000余例學(xué)生感染者，其中，男生感染人數(shù)上升較快，女生感染人數(shù)每年穩(wěn)定在50～60例，青年學(xué)生感染方式主要以男男性行為為主，約占85.0%[19]。2019年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《艾滋病防治宣傳教育核心信息》也指出，目前我國(guó)青年學(xué)生中AIDS主要傳播方式為男男性行為，2018年我國(guó)報(bào)告新發(fā)現(xiàn)的15～24歲青年HIV/AIDS患者 1.6 萬例。其中，青年學(xué)生病例3 000多例，且80%以上通過男男性行為感染[20]。因此，針對(duì)我國(guó)學(xué)齡段學(xué)生群體HIV/AIDS等性傳播疾病的防控力度仍然需要進(jìn)一步加大，衛(wèi)生和教育等多部門系統(tǒng)聯(lián)合防控以及對(duì)學(xué)齡學(xué)生群體進(jìn)行性教育和生殖健康教育尤為重要[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2008—2017年間我國(guó)學(xué)生群體甲乙丙類傳染病發(fā)病率和死亡率整體呈下降趨勢(shì)，但2015年后有所反彈，這種反彈主要以丙類傳染病中流行性腮腺炎和流感的增長(zhǎng)有關(guān)。男生的傳染病負(fù)擔(dān)始終高于女生，尤其是以高年齡段男生HIV/AIDS等性傳播疾病增長(zhǎng)最為明顯。猩紅熱、結(jié)核病、病毒性肝炎等多種傳染病順位的下降均反映出我國(guó)學(xué)生群體傳染病防控方面取得的顯著成就，但流行性腮腺炎、流感、手足口病等傳染病作為主要傳染病在年齡組和地區(qū)間的分布凸顯出我國(guó)學(xué)生群體對(duì)呼吸道傳染病的感染風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，加之痢疾以及其他胃腸道或腸道病毒類疾病的高發(fā)，以及2009年甲型H1N1流感、2019年全球新冠肺炎的暴發(fā)，提示在將來的學(xué)生群體傳染病防控中，應(yīng)繼續(xù)保持提高全國(guó)免疫規(guī)劃覆蓋、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，增強(qiáng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)強(qiáng)度，以及多部門聯(lián)合防控等機(jī)制方面的投入，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步加大全國(guó)傳染病監(jiān)測(cè)、學(xué)校癥狀監(jiān)測(cè)和預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等多種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建設(shè)力度，從而預(yù)防呼吸道傳染病和其他新型突發(fā)傳染病的威脅。