彭順壯，付茜茜，馮星淋

(北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系，北京 100191)

隨著老齡化進程加快，我國已是世界上老年人口最多的國家，截至2018年底，我國60歲及以上人口約2.49億，占總人口的17.9%[1]。我國老年人整體健康狀況不容樂觀，失能是評價健康的重要維度之一，據統(tǒng)計，失能、半失能老年人約4 063萬，占老年人口的18.3%[2]，老年失能問題已引起廣泛關注。既往研究表明，年齡是失能的主要危險因素之一，且失能水平隨年齡的增長而升高，但失能并不僅局限于老年人群[3-4]，中年人群的失能問題也應受到一定重視。

國內外大量流行病學研究表明，不同人群的失能發(fā)生風險有所不同。教育程度較低的人群失能發(fā)生的可能性明顯較高[5-7]，積極參與社會活動的人群失能發(fā)生風險較低[8-9]。本文利用追蹤數據研究社會參與在教育程度與失能發(fā)生關聯中的中介作用，旨在以社會參與的視角來闡述不同教育程度人群的失能發(fā)生水平存在差異的現象(圖1)。

ADL,activities of daily living.圖1 教育程度、社會參與與失能關聯的概念框架Figure 1 Framework of the potential mediating effect of social participation in the association between education and ADL disability

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調查是一項旨在收集代表中國45歲及以上人群數據的高質量全國調查，每2～3年追蹤一次。目前2011、2013、2015和2018年調查數據已向學術界公布。CHARLS的調查樣本框為我國的28個省、自治區(qū)、直轄市的150個縣，450個社區(qū)(村)。時至2018年，其調查樣本為1.24萬戶家庭中的1.9萬名受訪者。

本研究結合2015年及2018年追蹤數據中45歲及以上的中老年居民數據進行分析。為保證數據結構的時序性，教育程度、社會參與以及其他協變量采用2015年數據進行測量，而結局變量(失能)則根據2018年數據進行測量。數據樣本篩選過程如圖2所示，最終共有11 359名受訪者納入分析。

1.2 失能評價(2018年數據)

日常生活能力是社會調查中常用的個人獨立生活能力評價指標[10]。本研究采用2018年CHARLS調查數據中的中老年人日常生活能力來構建失能指標。調查問卷中共包含6項日常生活能力，分別為穿衣服、吃飯、洗澡、上下床、上廁所及控制大小便，每項以能否獨立完成為標準進行計分：0分=獨立(問卷選項為1或2)，1分=依賴(問卷選項為3或4)，總分為6分，0分表示完全自理，1～6分表示失能[11]。

1.3 社會參與(2015年數據)

以2015年調查數據中的“您過去一個月是否進行了下列社交活動？”這一問題定義“社會參與”。所納入的社交活動包括：(1)串門、跟朋友交往，(2)打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室，(3)向與您不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助，(4)跳舞、健身、練氣功等，(5)參加社團組織活動，(6)志愿者活動或者慈善活動，(7)照顧與您不住在一起的病人或殘疾人，(8)上學或者參加培訓課程；每項社交活動計為1分[12]。

1.4 教育程度及控制變量(2015年數據)

在2015年CHARLS調查問卷中，通過詢問調查對象所獲得的最高教育水平了解其教育程度，回答選項包括：未受過教育(文盲)；未讀完小學，但能夠讀寫；私塾；小學畢業(yè)；初中畢業(yè)；高中畢業(yè)；中專(包括中等師范學校、職業(yè)高中)畢業(yè)；大專畢業(yè)：大學本科畢業(yè)；碩士畢業(yè)；博士畢業(yè)。在數據整理分析階段，根據其分布情況及不同教育程度人群的失能水平，將教育程度適當合并后分類為未受過教育(文盲)和受過教育(非文盲)。

此外，本研究還納入其他控制變量，包括：年齡分組(歲)、性別(男性，女性)、婚姻狀況(已婚/同居，其他)、吸煙史(是，否)、飲酒(是，否)、居住地(農村，城市)、經濟水平(按年人均家庭生活支出分為5個水平)，醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療保險，其他醫(yī)療保險以及無醫(yī)療保險)。

ADL,activities of daily living.圖2 研究樣本篩選流程圖Figure 2 Flowchart of sampling

1.5 統(tǒng)計學分析

采用STATA 13.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。應用卡方檢驗進行單因素分析比較，應用Logistic回歸模型進行教育程度/社會參與和失能之間的多因素分析，并將控制變量納入回歸模型。中介效應分析采用KHB(The Karlson,Holm,and Breen)法，該方法可將總效應分解為直接效應和間接效應[13]。鑒于失能為二分類變量，運用Logit模型進行中介效應分析，并計算出社會參與的中介作用比例。

2 結果

2.1 研究人群基本特征

本研究共納入11 359名45歲及以上的中老年人，其中未受過教育(文盲)者3 222人，占比28.4%。不同教育程度組的中老年人，其年齡、居住地、民族、婚姻狀況、性別、醫(yī)療保險類型、經濟水平、吸煙、飲酒、慢性疾病患病數量差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，未受過教育(文盲)的受訪者失能發(fā)生率更高，達10.4%(表1)。

表1 不同教育程度中老年人群基本特征(2015年)Table 1 Basic characteristics of respondents by education (Year 2015)

2.2 研究人群的社會參與情況

未受過教育(文盲)者社會參與比例較低，僅為40.5%。8項社交活動中，跟朋友交往(34.1%)的比例最高，打麻將、下棋(18.1%)等次之，參加培訓課程(0.6%)的比例最低。不同教育程度組中，各項社交活動的參與率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，均表現為未受過教育(文盲)者參與比例更低(表2)。

表2 不同教育程度中老年人社會參與情況(2015年)Table 2 Social participation of respondents by education (Year 2015)

2.3 教育程度、社會參與與失能發(fā)生的關系

與受過教育的人群相比，未受過教育的受訪者發(fā)生失能的可能性更高,調整后的比值比(adjusted odds ratio，aOR)為1.22(P=0.026)；參與社交活動的中老年人失能發(fā)生的風險明顯降低(aOR=0.73，P<0.001)，見表3。

表3 教育程度、社會參與與失能發(fā)生之間的關聯(Logistic回歸)Table 3 Associations between education,social participation and ADL disability onset (Logistic regression)

2.4 社會參與的中介作用

中介效應分析表明，在文盲與失能發(fā)生的因果鏈之間，社會參與可起到中介作用(P<0.001)，且中介作用占比12.22%(表4)。

表4 社會參與的中介效應分析(KHB法)Table 4 The mediation role of social participation on the association between education and ADL disability onset (KHB method)

3 討論

本研究利用追蹤數據分析了教育程度對失能發(fā)生的影響，并探究了社會參與在兩者之間的中介作用，結果發(fā)現，在控制了其他個人基本特征的情況下，與接受過教育的中老年人相比，未接受過教育的中老年人失能發(fā)生率明顯較高，且社會參與在其中發(fā)揮中介作用，中介作用占比 12.22%，即社會參與可部分解釋低教育水平對失能發(fā)生的不良影響。

既往研究均表明，不同失能水平的人群中存在教育程度差異[3,5,14-16]，但目前探究教育程度和失能發(fā)生的相關研究較少。一項研究表明，較高文化程度的人群失能發(fā)生的風險較低，與本研究結果一致[6]。教育經歷大多是在個體的青年時期完成，與個體健康行為的形成和維持相關，是教育程度影響個體健康的重要途徑之一[17]，但本研究結果顯示，中老年文盲群體中吸煙及飲酒者的比例低于非文盲群體。此外，教育程度可通過社會心理因素影響個體健康[17-18]。既往研究表明，女性、城市居民、經濟水平較高、教育程度較高的中老年人群參與社交活動更加積極[19]。本研究涉及的社會心理因素即為社會參與，結果表明，在控制性別、居住地、經濟水平等因素后，受過教育的人群更傾向于參加社交活動，中介作用分析同樣表明，教育程度影響失能發(fā)生的一個重要途徑就是影響社會參與度。既往研究報道，社會資本，包括社會參與，可通過以下途徑對個人不良健康結局起到緩沖作用[20]：首先，社會資本可通過互動交流的方式幫助個人獲得衛(wèi)生服務和健康相關信息，進而促進個人健康；其次，社會資本可使個人在家庭和社區(qū)中產生責任感，從而形成諸如減少吸煙、飲酒，健康飲食及運動等健康行為；最后，社會資本可通過營造互動和互信的社交環(huán)境，進而緩解個人的心理壓力，促進心理健康。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，促進社會公平[21]。本研究結果顯示，文盲者的失能發(fā)生風險是非文盲者的1.22倍，提示文化水平較低者是潛在的重點關注人群，因此針對低教育水平群體的健康干預措施勢在必行。

《健康中國行動(2019—2030年)》的行動目標之一便是降低老年人群失能發(fā)生率[22]，并開展諸多健康促進行動，倡導老年群體多運動、多用腦、多參與社會交往是其中之一。本研究也證實，社會參與可作為中介變量，在失能發(fā)生的路徑上起到中介作用，提示可通過鼓勵中老年人多進行社交活動，積極投入晚年生活，促進身心健康，盡可能地保障老年人獨立生活能力，實現健康老齡化。

本研究的局限性主要在于構建失能指標的日?；顒幽芰Υ嬖谝欢ǔ潭鹊娜笔В赡軙Ψ治鼋Y果產生影響，但是因樣本量較大，結果較為可靠。

綜上所述，未受過教育的中老年人的失能發(fā)生風險較高，且社會參與在其失能過程中起到中介作用，政策制定者應多關注低文化水平者的健康狀況，倡導社區(qū)活動中心的建立，為中老年人提供社交活動場所，并鼓勵中老年人(尤其是文化程度較低者)積極參與社交活動，盡可能地保障中老年人獨立生活能力，實現健康老齡化。