劉雅菲，馬興基

（1. 中國人民大學(xué) 勞動人事學(xué)院，北京100872；2. 武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢430072）

長三角是中國經(jīng)濟發(fā)展水平最高的地區(qū)之一，同時也是中國人口老齡化速度最快、程度最深、高齡化最為突出的地區(qū)（張衛(wèi) 等，2018）。截止到2018 年底，長三角60 周歲及以上人口為4 589.97 萬人，占戶籍總?cè)丝诘?1.47%。相比于同期全國60 周歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?7.9%，長三角的人口老齡化水平明顯較高。且三省一市內(nèi)部養(yǎng)老壓力不均衡，江蘇省、浙江省、安徽省、上海市60 周歲及以上人口占比分別為23.04%，22.43%，16.37%，34.39%，其中80 周歲及以上高齡老年人口占60 周歲及以上老年人口比重分別為15.00%，15.36%，14.07%，16.20%（上海長三角區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)促進中心，2019）。

長三角一體化發(fā)展已上升為國家戰(zhàn)略，養(yǎng)老服務(wù)的一體化是長三角一體化的組成部分之一。2018 年，三省一市就《長三角地區(qū)一體化發(fā)展三年行動計劃（2018—2020 年）》達成了充分共識，將養(yǎng)老服務(wù)一體化列為重要任務(wù)之一。推進以異地養(yǎng)老為主要方式的區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展，不僅有利于利用三省一市不同的資源稟賦互助共濟，實現(xiàn)對養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)化配置和充分利用，緩解長三角地區(qū)的養(yǎng)老壓力，更好地保障長三角老年人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求滿足，促進健康老齡化、積極老齡化；還可以進一步促進長三角一體化的發(fā)展，對其他城市群的養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展起到先行示范作用。

一、文獻回顧

國內(nèi)研究城市群養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的文獻數(shù)量不多，現(xiàn)有研究主要集中在京津冀城市群養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展，多以可行性和阻礙研究為重點，從京津冀養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機遇、挑戰(zhàn)等角度展開。李玉玲 等（2019） 對京津冀三地養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同的總結(jié)如下：可以發(fā)揮自身在養(yǎng)老資源、成本、試點等方面的優(yōu)勢，但也存在缺乏有效協(xié)調(diào)機制、醫(yī)療資源配置不均、養(yǎng)老服務(wù)人才缺乏等方面的劣勢；有人口老齡化壓力不同與把握政策支持的機會，亦需要應(yīng)對醫(yī)療保險政策碎片化、相關(guān)人員觀念陳舊等帶來的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。在政策建議方面，谷軍 等（2019） 主張完善京津冀養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的合作模式，積極引入社會資本，建立一種制度互通、滿足老年人需求、優(yōu)質(zhì)資源共享的無障礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式。韓兆柱 等（2019） 指出，要利用整體性治理理念，打破地域和政策壁壘。

現(xiàn)有研究中對于長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展進行探討的文獻較少。張衛(wèi) 等（2018） 指出：長三角區(qū)域養(yǎng)老融合發(fā)展的經(jīng)濟、制度和文化基礎(chǔ)成熟，但依然存在養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老產(chǎn)品供不應(yīng)求、養(yǎng)老服務(wù)市場開發(fā)不到位、養(yǎng)老服務(wù)地區(qū)發(fā)展不均衡等問題，應(yīng)該從構(gòu)建領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、科學(xué)評估規(guī)劃、打通制度壁壘、構(gòu)建信息平臺、鼓勵建立連鎖養(yǎng)老機構(gòu)、動員社會力量參與等方面，推進養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。由于長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展時間較短，研究多以可行性探討為重點，再加上上述成果發(fā)表時，長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的許多措施尚未出臺、實施；因此，現(xiàn)有研究中對于現(xiàn)狀、問題和對策建議的探討缺乏時效性。本文創(chuàng)新性地將共生理論與長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展研究相結(jié)合，在掌握了長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展最新動態(tài)的基礎(chǔ)上展開研究，具有較強的針對性與新穎性。

二、長三角養(yǎng)老服務(wù)共生的理論框架

“共生”最早是生物學(xué)概念，于1879 年由德國真菌學(xué)家德貝里提出，意為不同種屬的生物在一起生活，互相為對方提供有利于生存的條件，同時互相從對方身上獲取有利于自己生存的支持和幫助，彼此不能分開生存（Ahmadjian et al.，1986）。此后“共生”概念逐漸為社會學(xué)家所接受。我國學(xué)者袁純清（1998a） 在其著作《共生理論：兼論小型經(jīng)濟》中，首次引入了共生理論。

袁純清（1998b） 指出，一個共生系統(tǒng)由共生單元、共生模式和共生環(huán)境三個基本要素構(gòu)成。共生單元是指進行物質(zhì)、信息、能量生產(chǎn)和交換的基本單位。共生模式又稱共生關(guān)系，反映共生單元間相互作用的方式和強度。以共生組織模式為例，可以分為點共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生四類。點共生是指共生單元只在某一方面、某一時刻發(fā)生一次相互作用，這種共生是不穩(wěn)定的、隨機的。間歇共生是指共生單元按照一定的時間間隔，在某一方面或者少數(shù)幾個方面多次發(fā)生相互作用，這種共生同樣也是不穩(wěn)定的、隨機的。連續(xù)共生是指共生單元在一段封閉時間內(nèi)，在多方面連續(xù)發(fā)生相互作用，這種共生是比較穩(wěn)定的，具有一定的必然性。一體化共生是指在一段封閉時間內(nèi)，形成了具有獨立性質(zhì)和功能的共生體，能夠進行全方位的相互作用，關(guān)系穩(wěn)定并具有內(nèi)在的必然性。與前三種組織模式不同，一體化共生對于共生事項以事前分工為主。共生環(huán)境是指除共生單元外其他要素的總和。共生單元間進行物質(zhì)、能量、信息交換的載體或通道稱為共生界面。共生單元在特定的共生環(huán)境中，通過共生界面進行共生行為，以促進共生單元間互補性資源的生產(chǎn)和交換，形成特定的共生系統(tǒng)。共生單元間存在的這些相互兼容的資源稱為共生基質(zhì)，是共生系統(tǒng)存在的前提。合作是共生的根本，共生單元間要利用自身資源優(yōu)勢，相互扶持，共同發(fā)展。

三、長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的現(xiàn)狀

（一） 長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的成就

從本質(zhì)上講，長三角養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)同可以視為一個社會共生系統(tǒng)，具備構(gòu)成共生體的共生要素。因此，參與養(yǎng)老服務(wù)合作的區(qū)域可以視為一個個的共生單元（冷志明 等，2007）。例如，長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)包括江蘇省、浙江省、安徽省、上海市四個共生單元。三省一市各異的資源稟賦和獨特環(huán)境，為長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展提供了前提和基礎(chǔ)。長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)取得的成就如圖1 所示。下文將從共生環(huán)境、共生基質(zhì)、共生界面三個方面來介紹目前長三角養(yǎng)老服務(wù)共生取得的成就。

圖1 長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)取得的成就

1．共生環(huán)境

首先，長三角一體化戰(zhàn)略不斷推進，長三角地區(qū)的經(jīng)濟集聚程度、區(qū)域連接程度和政策協(xié)同程度不斷提高，三省一市政府努力提高在產(chǎn)業(yè)體系、生態(tài)環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、公共服務(wù)、教育醫(yī)療等方面的一體化程度，為長三角地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展提供了有力的保障。其次，長三角地區(qū)的家庭保障作用日漸薄弱，促使人們逐漸選擇多樣化的養(yǎng)老方式。截止到2017年底，浙江省戶均2.64 人，江蘇省戶均2.94 人，安徽省戶均3.09 人，上海市戶均2.49 人（劉朝暉，2018）。家庭小型化使家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的保障作用減弱，人們轉(zhuǎn)而考慮社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等多樣化的養(yǎng)老方式，從而進一步提高了對以機構(gòu)養(yǎng)老、旅居養(yǎng)老等為重要內(nèi)容的異地養(yǎng)老的接受程度。最后，蘇浙皖滬地理位置相近，文化背景相似。由于地緣相近，歷史上江蘇的吳文化、浙江的越文化、安徽的徽派文化、上海的海派文化相互融合發(fā)展，兼收并蓄。三省一市人們的生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣、思想觀念也有很多相似之處（張衛(wèi)等，2018），這為長三角地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展提供了內(nèi)在推動力。

2．共生基質(zhì)

長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)的共生基質(zhì)包括三省一市擁有的能夠促進長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的互補性地方優(yōu)勢資源及政府出臺的相關(guān)協(xié)同政策。

（1） 互補性地方優(yōu)勢資源

其中：浙江省和江蘇省擁有溫和的氣候資源和適宜人居的生態(tài)環(huán)境資源，民間資本力量雄厚，兩省信息技術(shù)和信息經(jīng)濟發(fā)達，為開展智慧養(yǎng)老、建立養(yǎng)老服務(wù)信息平臺提供了優(yōu)越的條件；安徽省位于蘇浙皖滬腹地，地理位置優(yōu)越，生態(tài)環(huán)境優(yōu)良，民俗文化豐富（于勇，2018），相比于蘇浙滬地區(qū)，可用于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的土地資源更為充裕，人力成本和物價水平更低；上海市擁有先進的醫(yī)療資源和高素質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才資源，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗豐富?？梢姡鳛楣采鷨卧?，三省一市的養(yǎng)老服務(wù)資源稟賦各有不同，從而能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)勢互補，合作共贏。

（2） 三省一市政府積極頒布實施各項協(xié)同政策

一是確立試點區(qū)域。為了探索養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展模式，三省一市政府將江蘇省的蘇州市、南通市，浙江省的嘉興市、湖州市，安徽省的蕪湖市、池州市，以及上海市的靜安區(qū)、徐匯區(qū)等17 個市（區(qū)） 確立為區(qū)域養(yǎng)老一體化的首批試點區(qū)域，下一步將繼續(xù)推進長三角40 個城市與上海市16 個區(qū)全面對接。首批試點區(qū)域中，安徽省的池州市與上海市的靜安區(qū)，浙江省的湖州市與上海市的浦東新區(qū)已經(jīng)達成了養(yǎng)老合作協(xié)議。在試點區(qū)域之外，2020 年6月5 日，上海市的松江區(qū)、浙江省的嘉興市和安徽省的宣城市為進一步深化推進三地養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展，簽訂了《長三角區(qū)域養(yǎng)老一體化服務(wù)協(xié)作備忘錄》。

二是建立對接機制，促進合作常態(tài)化。比如：試點區(qū)域上海市的靜安區(qū)與安徽省的池州市計劃實現(xiàn)雙方的多部門聯(lián)動、多領(lǐng)域交流、多行業(yè)合作；上海市的松江區(qū)、浙江省的嘉興市和安徽省的宣城市計劃每年開展一次互訪調(diào)研，每年舉辦一次區(qū)域養(yǎng)老協(xié)作會議，并分別設(shè)立日常聯(lián)絡(luò)機構(gòu)以促成合作事項落地。

三是實現(xiàn)政策通關(guān)。針對異地養(yǎng)老中出現(xiàn)的異地就醫(yī)結(jié)算困難的情況，長三角于2019年9 月推動實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)41 個城市全面覆蓋的醫(yī)?！耙豢ㄍā薄＿@意味著，長三角居民憑借一張醫(yī)保卡即可實現(xiàn)異地就醫(yī)門診費用實時報銷。截止到2019 年12 月，已有3 800 余家醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)（王海燕，2019）。這項政策的適用人群也包括異地安置的退休人員，解決了老年人異地就醫(yī)報銷困難的問題，為異地養(yǎng)老提供了結(jié)算便利。

四是促進產(chǎn)業(yè)合作。比如：試點區(qū)域中，上海市的靜安區(qū)與安徽省的池州市共享行業(yè)專家、優(yōu)質(zhì)企業(yè)、高等院校等資源，推進養(yǎng)老服務(wù)規(guī)?；?、連鎖化、品牌化發(fā)展；試點區(qū)域之外，上海市的松江區(qū)、浙江省的嘉興市和安徽省的宣城市發(fā)揮三地的旅游、文化、生態(tài)資源優(yōu)勢，推進一批旅居養(yǎng)老、異地養(yǎng)老示范項目建設(shè)。

五是加強區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老統(tǒng)計。2019 年底，長三角首次發(fā)布《長三角養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報告（2019 年版）》，詳細介紹了長三角的人口老齡化現(xiàn)狀，調(diào)查統(tǒng)計了長三角養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施情況，記錄了長三角養(yǎng)老一體化道路上的大事件?！秷蟾妗窞槿∫皇叙B(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的政策制定提供了依據(jù)，為區(qū)域養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展提供了參考。

3．共生界面

在共生界面方面，可以分為有形的共生界面和無形的共生界面兩類。其中：長三角多層次、立體化的交通網(wǎng)絡(luò)以及協(xié)同平臺的建設(shè)等屬于有形的共生界面；而統(tǒng)一標準的確立，則屬于無形的共生界面。目前，長三角已積極推進多方面協(xié)同平臺的建設(shè)。

一是政策信息平臺。2019 年6 月，上海市養(yǎng)老服務(wù)平臺開通了“長三角養(yǎng)老”專欄。專欄內(nèi)容涵蓋三省一市養(yǎng)老政策匯編、異地養(yǎng)老信息，以及長三角養(yǎng)老服務(wù)一體化工作的政府動態(tài)與實施情況，未來還將統(tǒng)一公布長三角養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的征信信息。專欄為居民了解異地養(yǎng)老服務(wù)資源提供了渠道，能夠?qū)崿F(xiàn)對養(yǎng)老服務(wù)一體化最新消息和政策的“一鍵通查”。

二是人才培養(yǎng)和招聘平臺。2019 年6 月，在三省一市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會的支持下，舉辦了首屆長三角養(yǎng)老服務(wù)人才招聘會，來自三省一市的41 家知名養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)參與其中。招聘會為養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才、院校、培訓(xùn)機構(gòu)對接提供了平臺。2019 年9 月，長三角養(yǎng)老行業(yè)人才培養(yǎng)共享平臺在三省一市民政和教育部門的推動下成立，有多家院校、協(xié)會、大中型企業(yè)、養(yǎng)老培訓(xùn)中心參與其中。平臺努力探索實施“學(xué)歷教育+非學(xué)歷教育+繼續(xù)教育+實習(xí)實訓(xùn)”四位一體的養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)模式。不僅著力于人才培養(yǎng)，還積極推進在專業(yè)設(shè)置、師資培訓(xùn)等方面的聯(lián)動合作，為長三角建設(shè)一支高素質(zhì)、專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人才隊伍提供了保障。

三是協(xié)同組織平臺。2018 年11 月，在三省一市民政部門的共同推動下，長三角養(yǎng)老協(xié)會聯(lián)合體成立。聯(lián)合體致力于在促進養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)互動交流、樹立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)典型企業(yè)、對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)進行評估認證，以及推動養(yǎng)老服務(wù)研究等方面提供服務(wù)，以增強長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的能力，建立長三角養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展平臺。聯(lián)合體成立以來，通過開展對長三角百名養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)＜摇偌茵B(yǎng)老從業(yè)人員實訓(xùn)基地、百家異地養(yǎng)老機構(gòu)、百家養(yǎng)老品牌，以及百名優(yōu)秀護理人員的系列征集活動，為長三角養(yǎng)老行業(yè)樹立了多個方面的榜樣和標桿，為居民選擇養(yǎng)老服務(wù)供給者提供依據(jù)，有利于引領(lǐng)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升。2019 年12 月，上海長三角區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)促進中心成立，為三省一市養(yǎng)老服務(wù)一體化發(fā)展提供了機構(gòu)支持，成為推動養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同能力提升的重要組織力量。

四是協(xié)同一線實踐平臺。長三角各地鼓勵和支持以養(yǎng)老服務(wù)連鎖企業(yè)為基礎(chǔ)的協(xié)同。例如，H 養(yǎng)老服務(wù)管理集團即是一家在長三角地區(qū)連鎖經(jīng)營的養(yǎng)老服務(wù)公司。H 集團積極響應(yīng)長三角養(yǎng)老一體化號召，通過公建民營、自建自營、合建合營等方式，立足上海，輻射長三角，在浙江省的桐鄉(xiāng)市，江蘇省的常州市、南京市、蘇州市等地建設(shè)養(yǎng)老公寓，業(yè)務(wù)遍布長三角，運營管理床位共計1 680 張，服務(wù)床位3 800 張，累計服務(wù)住養(yǎng)老年人20 000 余位（佚名，2019）。在環(huán)境設(shè)施、康復(fù)護理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、營養(yǎng)膳食、文娛活動等方面，采取統(tǒng)一標準為老年人提供獨立生活、協(xié)助生活、專業(yè)護理、失智護理等方面的全方位養(yǎng)老服務(wù)，使得老年人在異地養(yǎng)老時依然可以享受到熟悉、信賴的養(yǎng)老品牌提供的服務(wù)。這種養(yǎng)老企業(yè)開展連鎖經(jīng)營的方式，為推動長三角養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域協(xié)同發(fā)展提供了一個樣板。

（二） 長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的問題與阻礙

盡管長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展已經(jīng)初步取得了一些成果，但是由于發(fā)展時間尚短，長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)在共生基質(zhì)、共生界面及共生系統(tǒng)服務(wù)對象等方面仍然存在一些不足和問題，呈現(xiàn)出點共生、間歇共生的特點，尚未實現(xiàn)一體化共生。

1．共生基質(zhì)方面的問題

（1） 政策壁壘

雖然長三角協(xié)同政策已在逐步推進，但是，由于協(xié)同發(fā)展時間還比較短，三省一市長期以來行政區(qū)劃不同，社會經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的制度安排和保障水平也有所不同，在不少地區(qū)與領(lǐng)域仍然存在協(xié)同政策壁壘。養(yǎng)老保障政策采取地區(qū)分割、屬地管理的方式，導(dǎo)致養(yǎng)老政策存在地區(qū)壁壘。以長期護理保險為例，目前，長三角地區(qū)共有11個城市試行長期護理保險制度，其中包括江蘇省的蘇州、南通、揚州、常州、泰州、無錫市，浙江省的寧波、嘉興、桐廬市，安徽省的安慶市，以及上海市。如表1 所示，上海市，江蘇省的蘇州市、浙江省的寧波市、安徽省的安慶市在長期護理保險的試用對象、基金籌集方法、保障范圍、接受養(yǎng)老機構(gòu)護理的待遇水平等方面都有所不同。大多數(shù)養(yǎng)老福利和補貼僅覆蓋擁有本地戶籍的老年人。比如：江蘇省、浙江省和安徽省均只向80 周歲及以上老年人發(fā)放高齡津貼，并且津貼發(fā)放額度也有差異；上海市向65 周歲及以上老年人發(fā)放老年綜合津貼。一些省市在衛(wèi)生保健、交通出行、文體休閑、維權(quán)服務(wù)等方面給予戶籍老年人優(yōu)厚待遇，對于到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的老年人給予補貼。如若老年人選擇異地養(yǎng)老，那么一方面，老年人將不能繼續(xù)享受戶籍所在地提供的部分老年福利，另一方面，老年人也無法享受異地養(yǎng)老地區(qū)的老年福利待遇。地區(qū)間的政策壁壘成為阻礙長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)向一體化共生進化的重要因素。

（2） 資源不均

目前我國在醫(yī)療資源、養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才、護理人員等方面存在供不應(yīng)求的問題，各大城市的優(yōu)勢資源未能與資源匱乏地區(qū)共享。2016 年，經(jīng)民政部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心及各地鑒定站鑒定合格的養(yǎng)老護理人員數(shù)，上海市僅為77 人，江蘇省僅為49 人，浙江省僅為69人（中華人民共和國民政部，2017），高素質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)人才供不應(yīng)求。近年來，我國失能半失能老年人口不斷增加（王小春，2018），這就要求各地能夠提供滿足老年人需求的醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)，然而長三角很多地區(qū)卻缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)。上海市、江蘇省的南京市、安徽省的合肥市、浙江省的杭州市等醫(yī)療技術(shù)水平高、養(yǎng)老服務(wù)人才資源豐富的地區(qū)，也未能將其優(yōu)質(zhì)資源與資源匱乏地區(qū)共享。擁有先進的醫(yī)療技術(shù)、高素質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的地區(qū)對老年人的吸引力遠遠大于其他地區(qū)，這就成為大城市老年人異地養(yǎng)老和地區(qū)間協(xié)同的阻力。資源的不協(xié)同，使一些老年人只能零星、自發(fā)地到上海市、江蘇省的南京市等大城市求醫(yī)問藥。這種共生現(xiàn)象是隨機的、不穩(wěn)定的，只在某一時刻發(fā)生一次或者根據(jù)就醫(yī)需要按照某種時間間隔發(fā)生多次，呈現(xiàn)出點共生、間歇共生的特點。

表1 四城市長期護理保險試點實施細則比較

（3） 模式雷同

三省一市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)沒有突出地方優(yōu)勢和特色，尚未實現(xiàn)一體化共生所需的優(yōu)勢互補。目前，蘇浙皖滬養(yǎng)老都是采取“居家養(yǎng)老+社區(qū)養(yǎng)老+機構(gòu)養(yǎng)老”的模式，著力建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)，并未根據(jù)各地特點和優(yōu)勢，發(fā)展具有當(dāng)?shù)靥厣酿B(yǎng)老服務(wù)提供模式。各地富有特色的養(yǎng)老模式，是對老年人異地養(yǎng)老的重要吸引力，是各個共生單元為其他共生單元提供獨特幫助和支持的前提。養(yǎng)老模式同質(zhì)化，則會阻礙各地區(qū)資源優(yōu)勢的發(fā)揮，不能達到優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)展的效果。

2．共生界面的問題

長三角目前建立的協(xié)同平臺仍未實現(xiàn)對老年人口信息、養(yǎng)老服務(wù)供給信息的統(tǒng)計和共享，使得共生單元間信息交換力度不夠。這可能導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供需雙方信息交流不暢，進而造成養(yǎng)老服務(wù)資源提供的不足或閑置，以及老年人選擇養(yǎng)老服務(wù)供給者的困難。

另外，由于養(yǎng)老機構(gòu)異地連鎖規(guī)模有限，異地養(yǎng)老機構(gòu)在管理水平、服務(wù)提供水平上參差不齊，這也成為老年人異地養(yǎng)老的顧慮。對于2018 年12 月發(fā)布、2019 年7 月實施的《養(yǎng)老機構(gòu)等級劃分與評定》國家標準，長三角各地仍在學(xué)習(xí)和執(zhí)行過程中，尚未執(zhí)行到位，完成對評級依托機構(gòu)的確定、對提出評級申請的各養(yǎng)老機構(gòu)的考察評定等工作仍需時間。

3．共生系統(tǒng)服務(wù)對象的問題

長三角養(yǎng)老服務(wù)共生系統(tǒng)的直接服務(wù)對象是老年人。老年人自身存在的顧慮和困難，也是長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展道路上必須解決的問題。在我國，家庭自古以來就是養(yǎng)老壓力的主要承擔(dān)者。當(dāng)今社會，不少老年人仍然抱有“養(yǎng)兒防老”觀念，對于到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老存在抵觸情緒。一些老年人有“葉落歸根”情節(jié)，不愿到異地養(yǎng)老。確實，離開熟悉的生活環(huán)境，與兒孫相處的機會和時間減少，容易使老年人感到擔(dān)憂和孤單，更遠的距離也不方便親屬探望，從而會加劇老年人的孤獨感與失落感。再者，異地養(yǎng)老的成本相對于居家養(yǎng)老來說更高。除去日常生活和醫(yī)療成本，異地養(yǎng)老還需要支付養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用或房屋住宿費用以及往返于戶籍所在地、異地養(yǎng)老地的交通費用。這些顧慮，也使得一些老年人放棄了異地養(yǎng)老。

四、長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展的對策建議

長三角養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展是長三角養(yǎng)老服務(wù)一體化共生系統(tǒng)的形成和鞏固過程。要形成一個高效率、可持續(xù)的共生系統(tǒng)，就要完善共生基質(zhì)，構(gòu)建完整、統(tǒng)一的共生界面，以及推動共生組織模式向一體化共生發(fā)展，進一步提高區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同程度，更好地滿足長三角老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。

（一） 完善共生基質(zhì)

1．三省一市應(yīng)積極發(fā)揮各自比較優(yōu)勢，資源互補，協(xié)同發(fā)展

三省一市應(yīng)該積極開發(fā)當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢資源，提供富有特色和個性化的養(yǎng)老服務(wù)。比如：上海市、江蘇省的南京市、安徽省的合肥市等大城市，醫(yī)療水平高，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展時間長，服務(wù)水平高，可以重點發(fā)展高技術(shù)含量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)；江蘇省的揚州市、安徽省的黃山市等自然風(fēng)光秀美、風(fēng)景名勝眾多的城市，可以重點開發(fā)為老年人提供旅居養(yǎng)老、觀光養(yǎng)老服務(wù)的度假村；安徽省的馬鞍山市，江蘇省的常州市、南通市，浙江省的湖州市等交通便利、公共設(shè)施配套完善、氣候宜人、生活成本較低的城市，可以著力吸引老年人長期居住、異地養(yǎng)老。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各自在提供養(yǎng)老服務(wù)中的特色定位，協(xié)商合作，協(xié)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的總體布局（張衛(wèi) 等，2018）。

2．打破醫(yī)療保障政策和養(yǎng)老保障政策的地區(qū)壁壘

目前，三省一市41 個城市已經(jīng)全面實現(xiàn)異地就醫(yī)門診費用的直接結(jié)算。未來應(yīng)推動三省一市醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)目錄的統(tǒng)一，增加三省一市統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院數(shù)量。對于接納異地養(yǎng)老老年人的地區(qū)，應(yīng)該給予異地養(yǎng)老老年人在享受醫(yī)療、休閑、文體、交通、維權(quán)等方面服務(wù)與本地戶籍老年人同等的待遇，使其更好地融入當(dāng)?shù)厣?。異地養(yǎng)老老年人戶籍所在地政府應(yīng)探索養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)補貼“隨人走”的模式（王雯 等，2018）。長遠來講，三省一市應(yīng)努力縮減在醫(yī)療保險、養(yǎng)老待遇方面的差距，減少戶籍限制，實現(xiàn)跨?。ㄊ校?統(tǒng)籌，讓長三角居民共享發(fā)展成果。

3．促進醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施共享

長三角應(yīng)根據(jù)對各地區(qū)人口狀況、經(jīng)濟條件的判斷和預(yù)測，以及現(xiàn)有的醫(yī)療資源情況，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，緩解醫(yī)療資源分配不均、部分地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題。應(yīng)積極推動醫(yī)療水平相差較大的地區(qū)間開展交流活動?？梢越M織低水平地區(qū)的醫(yī)護人員到高水平地區(qū)學(xué)習(xí)交流，或者通過專家定期到低水平地區(qū)定點醫(yī)院坐診，知名高水平醫(yī)院在低水平地區(qū)開設(shè)分支機構(gòu)的方法，促進高水平醫(yī)療服務(wù)資源在長三角地區(qū)共享。推廣長三角地區(qū)跨?。ㄊ校?的醫(yī)聯(lián)體制度，促進分級診療，合理利用醫(yī)療資源。在長三角部分區(qū)域選取養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)成效明顯的城市，對其給予財政補貼或績效評估加分等政策傾斜，發(fā)揮其良性“標尺”作用，促進相鄰地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)（楊紅燕 等，2020），從而實現(xiàn)長三角區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施共享。

4．養(yǎng)老服務(wù)人才資源共享

一方面，通過加強人力資源建設(shè)，進一步提升老年人照護服務(wù)質(zhì)量（世界衛(wèi)生組織，2016）。長三角地區(qū)應(yīng)鼓勵更多的院校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)、護理專業(yè)，組織專業(yè)院校和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)者、養(yǎng)老服務(wù)研究專家等，確定統(tǒng)一的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，對養(yǎng)老服務(wù)、護理人員素質(zhì)的評定和認證采取統(tǒng)一的標準。發(fā)揮上海市開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)特色專業(yè)的高校數(shù)量多、經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，以及上海市、江蘇省的南京市、浙江省的杭州市、安徽省的合肥市等地的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)資源優(yōu)勢，積極組織養(yǎng)老服務(wù)特色專業(yè)教師到上海市高校學(xué)習(xí)，組織養(yǎng)老服務(wù)人員到優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)學(xué)習(xí)、交流。另一方面，應(yīng)對養(yǎng)老服務(wù)人員提供學(xué)費補貼、入職補貼等，適當(dāng)提高相關(guān)人員待遇。三省一市還可以聯(lián)合舉辦養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)者理論知識和技能競賽，對表現(xiàn)優(yōu)秀者予以表彰和獎勵。對于一些心系老人、工作認真負責(zé)的養(yǎng)老服務(wù)人才，可以通過多種渠道對其事跡進行宣傳，以激勵其工作積極性，提升其職業(yè)自豪感以及社會大眾對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)從業(yè)者的尊重和認可度，從而吸引和留住人才，不斷鞏固和擴大養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍。

（二） 構(gòu)建完整、統(tǒng)一的共生界面

1．完善養(yǎng)老服務(wù)信息平臺，開發(fā)異地養(yǎng)老服務(wù)供需專門網(wǎng)絡(luò)和軟件平臺，推廣養(yǎng)老顧問制度

完善養(yǎng)老服務(wù)信息平臺可以有效解決區(qū)域間信息不通的問題。三省一市間可以共享老年人的年齡、健康情況、對養(yǎng)老服務(wù)的需求，養(yǎng)老服務(wù)提供者等信息，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通（潘璐等，2016）。還可以效仿租房、外賣類軟件和網(wǎng)站平臺，建立養(yǎng)老服務(wù)供需專門網(wǎng)站，開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)供需及點評軟件。一方面，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可以入駐網(wǎng)站和軟件平臺，發(fā)布所在地、機構(gòu)環(huán)境、服務(wù)提供、價格等信息，使老年人足不出戶就可以了解其情況，挑選心儀的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。另一方面，已經(jīng)體驗過各養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的老年人及其子女，也可提供對于機構(gòu)的評價或圖像資料等，使其他人更詳細地了解機構(gòu)的真實情況，為其挑選異地養(yǎng)老機構(gòu)提供參考。長三角地區(qū)還應(yīng)推廣上海市的養(yǎng)老顧問制度，在社區(qū)設(shè)立養(yǎng)老顧問點，為老年人解答有關(guān)政策措施、養(yǎng)老機構(gòu)的問題，為老年人設(shè)計個性化的養(yǎng)老方案，使養(yǎng)老服務(wù)資源與老年人需求匹配更加快捷、準確。

2．加快執(zhí)行統(tǒng)一標準，完善對養(yǎng)老服務(wù)提供者的監(jiān)督管理機制

長三角地區(qū)應(yīng)加快執(zhí)行《養(yǎng)老機構(gòu)等級劃分與評定》國家標準，并采取定期檢查和不定期隨機抽查相結(jié)合的方式，對養(yǎng)老服務(wù)提供機構(gòu)進行監(jiān)督和管理。長三角地區(qū)也可在國家評級標準基礎(chǔ)上，構(gòu)建長三角地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)評級體系，從周邊服務(wù)設(shè)施，交通便捷程度，無障礙設(shè)施設(shè)計，居室、衛(wèi)生間、康復(fù)空間設(shè)計，行政管理效率，出入院服務(wù)，生活照料服務(wù)，醫(yī)療護理服務(wù)，膳食服務(wù)等多個方面，對養(yǎng)老機構(gòu)進行打分評級，并將評級結(jié)果公開發(fā)布在養(yǎng)老服務(wù)信息平臺上。對于在服務(wù)質(zhì)量和安全健康方面出現(xiàn)重大責(zé)任事故的養(yǎng)老機構(gòu)，應(yīng)將其情況在長三角區(qū)域通報，并對其進行嚴厲懲處，將其列入養(yǎng)老機構(gòu)“黑名單”。通過嚴格的監(jiān)督管理措施，促進各養(yǎng)老機構(gòu)間的良性競爭，促使其提高服務(wù)水平，為老年人提供更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)。

（三） 消除共生系統(tǒng)服務(wù)對象的顧慮

在各地養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同相關(guān)政策、將優(yōu)惠措施落實到位，且異地養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量有保障的前提下，加強對老年人的宣傳教育。針對老年人的“安土重遷”思想和對異地養(yǎng)老的顧慮，政府可以通過報刊、電視、廣播等渠道積極宣傳，幫助老年人逐步轉(zhuǎn)變觀念。對異地養(yǎng)老的經(jīng)典案例進行宣傳，通過介紹異地養(yǎng)老老年人的日常活動，采訪他們的切身感受，以真實案例向老年人展現(xiàn)異地養(yǎng)老生活，減少老年人對于異地養(yǎng)老的困惑和擔(dān)憂。