劉曉紅，張 雅，韓 曦

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710068)

臨床醫(yī)學(xué)將乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)檢測呈陽性、具有慢性肝炎癥狀、發(fā)病時(shí)期不確定以及病程>6個(gè)月的癥狀定義為慢性乙型肝炎[1-2]。該病主要是由HBV感染導(dǎo)致的，患者主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、惡心及無力感等[3-4]。作為一種傳染性疾病，乙型肝炎主要傳播途徑包括血液制品傳播、遺傳及母嬰傳播等，其中母嬰傳播是最常見的傳播途徑[5-6]。近年來，隨著我國二胎政策的開放，攜帶HBV的新生兒越來越多，引起廣大專家學(xué)者的關(guān)注。有研究結(jié)果表示，對(duì)妊娠合并乙型肝炎患者進(jìn)行治療，阻斷HBV的母嬰傳播是控制新生兒攜帶HBV的重要措施[7]。本研究采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，觀察效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年4月至2020年4月于陜西省人民醫(yī)院接受治療的妊娠合并慢性乙型肝炎患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，妊娠周期>24周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不全者；(2)多胎妊娠者；(3)對(duì)本研究所用藥物過敏、不耐受者；(4)心肺功能障礙者；(5)溝通障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為替諾福韋組、聯(lián)合組，每組45例。替諾福韋組患者中，初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；年齡25～35歲，平均(30.1±4.1)歲；妊娠周期27～30周，平均(28.5±1.3)周。聯(lián)合組患者中，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；年齡24～33歲，平均(28.5±3.6)歲；妊娠周期27～29周，平均(28.1±0.8)周。兩組患者一般資料具有可比性。本研究中所有患者家屬均知情同意，且本研究獲得陜西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

替諾福韋組患者給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(規(guī)格:300 mg)1次300 mg，1日1次，清晨空腹溫水吞服，也可與食物同服。聯(lián)合組患者在替諾福韋組的基礎(chǔ)上加用乙型肝炎人免疫球蛋白(規(guī)格:2ml∶200 IU/瓶),肌內(nèi)注射，1次200 IU，1個(gè)月1次，連續(xù)用藥至產(chǎn)后1個(gè)月，替諾福韋用法用量與替諾福韋組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HBV DNA水平檢測：治療前后各抽取患者靜脈血5 ml，以2 500 r/min離心機(jī)處理20 min，于-80 ℃環(huán)境中保存待檢。采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法檢測HBV DNA水平。

1.3.2 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平檢測：采用酶標(biāo)分析儀進(jìn)行檢測。將血清標(biāo)本、稀釋液以及檢測卡平衡至24 ℃，對(duì)檢測卡進(jìn)行編號(hào)后置于平臺(tái)之上，配制標(biāo)準(zhǔn)液并按照1∶10的比例對(duì)待測標(biāo)本進(jìn)行稀釋。酶標(biāo)板中添加血清標(biāo)本或標(biāo)準(zhǔn)液100 μl，混合均勻后在恒溫箱(37 ℃)中靜置0.5 h，洗板，每孔中添加一抗50 μl以及蒸餾水50 μl，混勻后于37 ℃環(huán)境中靜置0.5 h。洗板后每孔中添加酶標(biāo)抗體100 μl，于37 ℃環(huán)境中靜置10 min，洗板后每孔中添加底物液100 μl，于37 ℃、陰暗環(huán)境中靜置15 min后，每孔中添加終止液100 μl混勻，使用酶標(biāo)儀對(duì)待測酶標(biāo)板450 nm處測吸光值，根據(jù)公式計(jì)算ALT、AST水平。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測：抗凝后分為2管，分別加入CD8+、CD4+和CD3+單克隆抗體各20 μl，在室溫(25 ℃)環(huán)境下孵育30 min后在各管中加入融血?jiǎng)?，待其完全溶血后進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速2 000 r/min下離心5 min，棄上清液，使用洗滌液對(duì)其進(jìn)行洗滌后在各管中加入固定劑150 μl、PBS 0.5 ml混合制備懸液，以流式細(xì)胞儀檢測。

1.3.4 母嬰狀況觀察：統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，新生兒乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性率、乙型肝炎表面抗體(hepatitis B surface antibody，HBsAb)陽性率以及母嬰阻斷成功率。

1.3.5 新生兒免疫球蛋白(Ig)A、IgM及IgG水平：采用免疫透射比濁法進(jìn)行檢測。取3個(gè)清潔試管備用，并分別記作空白、標(biāo)準(zhǔn)及測定管，每管中添加緩沖液350 μl，此外，空白管添加蒸餾水20 μl，標(biāo)準(zhǔn)管添加IgA、IgM和IgG標(biāo)準(zhǔn)液各20 μl，測定管添加待測標(biāo)本20 μl，均震蕩均勻，于27 ℃靜置10 min，使用分光光度計(jì)比色，于500 nm波長處以空白管調(diào)零，記錄吸光度，計(jì)算IgA、IgM及IgG水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HBV DNA、ALT和AST水平比較

治療前，兩組患者HBV DNA、ALT及AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的HBV DNA、ALT及AST水平均較治療前明顯降低；與替諾福韋組比較，聯(lián)合組患者的HBV DNA、ALT及AST水平明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后HBV DNA、ALT和AST水平比較Tab 1 Comparison of levels of HBV DNA,ALT and AST between two groups before and after

2.2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患者CD8+、CD4+及CD3+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與替諾福韋組比較，聯(lián)合組患者的CD8+水平明顯較低，CD4+、CD3+水平明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較Tab 2 Comparison of T lymphocyte subsets between two groups before and after

2.3 兩組患者ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和阻斷成功率比較

與替諾福韋組比較，聯(lián)合組患者的ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及阻斷成功率明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和阻斷成功率比較[例(%)]Tab 3 Comparison of the normalization rate of ALT,negative rate of HBV DNA and success rate of blockade of mother-to-child transmission between two groups [cases (%)]

2.4 兩組新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率比較

與替諾福韋組比較，聯(lián)合組新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率比較[例(%)]Tab 4 Comparison of positive rate of HBsAg and positive rate of HBsAb between two groups [cases (%)]

2.5 兩組新生兒IgA、IgM及IgG水平比較

與替諾福韋組比較，聯(lián)合組新生兒IgA、IgM及IgG水平明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組新生兒IgA、IgM及IgG水平比較Tab 5 Comparison of IgA，IgM and IgG levels of newborns

3 討論

近年來，我國慢性乙型肝炎的發(fā)病率逐年升高，每年新增妊娠合并慢性乙型肝炎患者數(shù)也居高不下[9]。有學(xué)者在研究中表示，妊娠合并慢性乙型肝炎患者分娩產(chǎn)下的新生兒的健康、成長發(fā)育會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療至關(guān)重要，但不當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)威脅胎兒的健康、發(fā)育[10]。乙型肝炎人免疫球蛋白為一種免疫球蛋白制劑，具有調(diào)節(jié)免疫、清除HBV的藥理作用，常用于HBV母嬰阻斷[11]。替諾福韋是臨床較為常用的抗病毒藥，常用于乙型肝炎癥狀的臨床治療[12-13]。研究結(jié)果表明，使用替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，能夠使患者的肝功能明顯改善，具有較為理想的母嬰阻斷效果[14]。但是，目前關(guān)于乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋治療妊娠合并慢性乙型肝炎的研究還鮮有報(bào)道。

HBV攜帶者體內(nèi)的HBV DNA水平明顯異常，檢測HBV DNA水平能夠?qū)颊叩腍BV清除情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷[15]。乙型肝炎的發(fā)生發(fā)展會(huì)對(duì)機(jī)體肝功能造成嚴(yán)重的影響，ALT、AST是常用的評(píng)價(jià)機(jī)體肝功能的指標(biāo)，檢測ALT、AST水平變化能夠?qū)C(jī)體肝功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，患者的HBV DNA、ALT及AST水平均出現(xiàn)降低，說明乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋能夠有效清除妊娠合并慢性乙型肝炎患者的HBV，使患者肝功能得到明顯提高，從而發(fā)揮治療效果。

乙型肝炎癥狀的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能變化密切相關(guān)[18]。檢測T淋巴細(xì)胞亞群能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)機(jī)體免疫功能變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，患者的CD8+、CD4+和CD3+水平受到明顯調(diào)控，說明上述2藥聯(lián)合應(yīng)用能夠增強(qiáng)妊娠合并慢性乙型肝炎患者的免疫功能，對(duì)患者病情的恢復(fù)具有重要意義。

ALT復(fù)常情況、HBV DNA轉(zhuǎn)陰情況以及新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率是臨床常用的評(píng)價(jià)乙型肝炎癥狀治療效果、母嬰阻斷效果的指標(biāo)。研究結(jié)果表明，采用替諾福韋對(duì)妊娠合并乙型肝炎患者進(jìn)行治療，患者的ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率較高，具有較為理想的母嬰阻斷效果[21]。本研究結(jié)果顯示，采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，患者的ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率較高，新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率較低，母嬰阻斷成功率較高，說明上述2藥聯(lián)合應(yīng)用能夠有效清除HBV，并且具有較為理想的母嬰傳播阻斷效果，治療效果顯著。

有研究結(jié)果顯示，與健康新生兒相比，攜帶HBV新生兒的免疫功能異常，可對(duì)新生兒的健康成長造成嚴(yán)重影響。Ig是臨床較為常用的評(píng)價(jià)機(jī)體血清免疫功能的指標(biāo)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋治療妊娠合并慢性乙型肝炎，患者分娩的新生兒IgA、IgM及IgG水平較低，原因可能是聯(lián)合用藥能夠有效清除妊娠合并慢性乙型肝炎患者的HBV，具有理想的母嬰阻斷效果，從而可改善新生兒的免疫功能。

綜上所述，采用乙型肝炎人免疫球蛋白聯(lián)合替諾福韋對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者進(jìn)行治療，能夠調(diào)控患者的HBV DNA水平，改善患者肝功能、免疫功能，提高患者ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，降低新生兒HBsAg陽性率、HBsAb陽性率，改善新生兒免疫功能，母嬰阻斷效果顯著，可為妊娠合并慢性乙型肝炎的臨床治療提供參考依據(jù)。