劉維倩

三叉神經(jīng)痛是臨床常見神經(jīng)源性疾病，患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域疼痛顯著，且發(fā)作反復(fù)、發(fā)病突然和短暫，隨著病情進(jìn)展患者可出現(xiàn)面肌反射性抽搐，一旦治療不及時(shí)疼痛加劇，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前認(rèn)為，血管壓迫是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)作的重要原因，臨床治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療等［1］。射頻溫控?zé)崮项M神經(jīng)干和三叉神經(jīng)節(jié)在臨床上較為常用，傳統(tǒng)治療方式為穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，但是由于該術(shù)式解剖關(guān)系復(fù)雜定位較為困難，手術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整針尖的位置，熱凝過程中極易損傷上、下頜神經(jīng)。經(jīng)圓孔穿刺上頜神經(jīng)，針尖進(jìn)入顱底翼額窩上頜神經(jīng)出顱處毀損上頜神經(jīng)干就可以完成手術(shù)，不需要多次反復(fù)調(diào)整穿刺針方位與深度［2］。筆者分析比較經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療三叉神經(jīng)痛的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2019年3月在筆者醫(yī)院治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）屬于上頜神經(jīng)痛，即發(fā)生部位臉、鼻翼、腮部、上嘴唇、上牙齒、上顎等；（3）經(jīng)藥物治療失敗或不能耐受藥物不良反應(yīng)者；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；（2）合并有心、肺、肝等重要臟器疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病。根據(jù)治療方案不同分為觀察組（n=74）和對(duì)照組（n=76），2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

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1.2 治療方法（1）對(duì)照組。采用經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位數(shù)字減影血管造影機(jī)透視下確定翼腭窩位置，定位卵圓孔，卵圓孔位置為翼腭窩后上端剛出圓孔的上頜神經(jīng)主干，顴弓前端為解剖阻擋點(diǎn)，為避開骨性結(jié)構(gòu)阻擋，實(shí)際進(jìn)針點(diǎn)稍比目標(biāo)點(diǎn)偏下偏后。按照Hartel前入路法穿刺，針尖接近卵圓孔靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg，進(jìn)入卵圓孔3～5 mm后拔出針芯觀察是否有腦脊液流出。北京北琪公司提供的R-2000B射頻治療儀治療，插入射頻電極測(cè)試，轉(zhuǎn)化感覺測(cè)試頻率：50 Hz、測(cè)試電壓：0.1 V；測(cè)試電壓：0.5 V，靶位明確后靜脈緩慢推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，1 min后開啟自動(dòng)射頻熱凝模式，行射頻熱凝72℃，75 s，3個(gè)周期。（2）觀察組。行經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療，與對(duì)照組定位圓孔方式一致，定位后以圓孔外口作為穿刺靶點(diǎn)，經(jīng)皮側(cè)方入路進(jìn)針，到達(dá)圓孔外口時(shí)，患者上頜神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)電擊樣刺痛，插入射頻電極測(cè)試，轉(zhuǎn)化感覺測(cè)試頻率：50 Hz、測(cè)試電壓：0.1 V；運(yùn)動(dòng)測(cè)試頻率：2 Hz，測(cè)試電壓：0.5 V，靶位明確后注射2%利多卡因0.4 ml，1 min后開啟自動(dòng)射頻熱凝模式，3個(gè)周期后退針2 mm行射頻熱凝72℃，75 s，3個(gè)周期。拔針覆貼，保持術(shù)后干燥整潔，防止感染。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組患者5-羥色胺（5-HT）、超氧化物歧化酶（SOD）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）濃度及視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)分。抽取患者治療前、治療后7 d空腹靜脈血3 ml以2000轉(zhuǎn)/min離心30 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者5-HT、β-EP濃度，采用放射免疫法測(cè)定SOD濃度，試劑盒為貴州信邦遠(yuǎn)東藥業(yè)有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行操作。靜脈血采集由同批責(zé)任護(hù)士收集，標(biāo)示患者信息后送由醫(yī)院檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢驗(yàn)。采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)2組患者治療前，治療后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月疼痛情況。VAS評(píng)分：0~10分刻度尺，患者根據(jù)自身主觀疼痛情況選擇相應(yīng)數(shù)值，數(shù)值越大說明疼痛越嚴(yán)重。VAS評(píng)分測(cè)評(píng)于查房時(shí)由主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，2組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，治療前后VAS評(píng)分比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較觀察組和對(duì)照組治療后VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后1 d、7 d、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較觀察組和對(duì)照組治療后7 d時(shí)5-HT、SOD和β-EP較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后7 d時(shí)SOD和β-EP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后7 d時(shí)5-HT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

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表3 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較（±s）

表3 2組治療前后5-HT、SOD和β-EP水平比較（±s）

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2.3 2組不良反應(yīng)比較觀察組術(shù)后發(fā)生頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.05%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐7例，頭痛3例，三叉神經(jīng)第Ⅰ支損傷2例，三叉神經(jīng)第Ⅲ支損傷5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.34%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=10.883，P＜0.05）。

3 討論

三叉神經(jīng)痛屬于臨床常見的頭面部神經(jīng)疾病，女性發(fā)病率高于男性，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，患者表現(xiàn)為頭面部三叉神經(jīng)一支或者多支神經(jīng)支配區(qū)域呈陣發(fā)性、短暫性、反復(fù)性的電擊樣疼痛，對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［3］。目前臨床對(duì)于三叉神經(jīng)痛治療方法較多，首選口服卡馬西平、加巴噴丁等抗癲癇藥物，雖然初期治療效果較好，但是伴隨病情延長(zhǎng)疼痛加劇需要增加藥物劑量，易引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者無法耐受而終止服用［4，5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮神經(jīng)射頻熱凝毀損手術(shù)在三叉神經(jīng)痛患者中廣泛應(yīng)用［6，7］，該方法具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于存在手術(shù)禁忌尤其是老年人合并基礎(chǔ)疾病患者具有較好的適應(yīng)證［8］。

該研究中觀察組和對(duì)照組治療后7 d時(shí)5-HT、SOD和β-EP較治療前升高（P＜0.05）；觀察組治療后7 d時(shí)SOD和β-EP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明采用經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療三叉神經(jīng)痛更有助于調(diào)節(jié)患者體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化。5-羥色胺屬于神經(jīng)遞質(zhì)，影響到大腦活動(dòng)的每一個(gè)方面，水平下降會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，影響了神經(jīng)傳導(dǎo)；SOD為生物體內(nèi)存在的一種抗氧化金屬酶，能夠催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過氧化氫，在機(jī)體氧化與抗氧化平衡中起到至關(guān)重要的作用；β-EP分布于下丘腦和垂體，屬于致痛物質(zhì)，在腦部疾病尤其是疼痛類疾病會(huì)出現(xiàn)降低，因此筆者認(rèn)為，經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療對(duì)三叉神經(jīng)痛的影響可能是通過影響5-HT、SOD和β-EP水平而實(shí)現(xiàn)的。經(jīng)皮神經(jīng)射頻熱凝毀損手術(shù)主要是利用穿刺技術(shù)達(dá)到半月神經(jīng)節(jié)，采取70～80℃對(duì)三叉神經(jīng)開展熱凝毀損，利用射頻電流穿過組織形成的蛋白質(zhì)凝固破壞灶使得傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維發(fā)生變性，而且可以通過調(diào)節(jié)尖端的溫度，選擇性的毀損痛覺纖維，而保留粗纖維，避免觸覺纖維受損而達(dá)到治療目的［9］。

該研究中觀察組采用經(jīng)圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療，不良反應(yīng)少于對(duì)照組。對(duì)照組采用經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)射頻介入治療，但是三叉神經(jīng)上頜支從半月神經(jīng)發(fā)出，穿過圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上端移行，隨后分出多個(gè)神經(jīng)，而上頜支則并非卵圓孔出顱，因此開展操作時(shí)需要深入到顱內(nèi)才可以達(dá)到目標(biāo)靶點(diǎn)，而在開展穿刺過程中則存在損傷三叉神經(jīng)第Ⅰ和第Ⅲ支的可能，導(dǎo)致了手術(shù)操作難度加大，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［10-12］。該研究中對(duì)照組發(fā)生三叉神經(jīng)第Ⅰ支損傷2例，三叉神經(jīng)第Ⅲ支損傷5例，證實(shí)上述理論；蔣勁等［11］研究結(jié)果與該研究結(jié)果相仿。研究顯示經(jīng)圓孔穿刺可以將射頻熱凝靶點(diǎn)由顱內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向了顱外的上頜神經(jīng)干，由顱內(nèi)操作變?yōu)轱B外操作，因此有效避免了射頻針穿刺及熱凝過程中損傷血管、三叉神經(jīng)分支的概率［13］。此外經(jīng)卵圓孔操作需要在全麻下開展手術(shù)治療，因此術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐概率較高，而經(jīng)圓孔入路則在顱外操作配合局部麻醉即可完成，基本無手術(shù)禁忌證，這也是經(jīng)圓孔操作術(shù)后并發(fā)癥減少的重要原因。

由于該研究樣本量少，隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)，未能對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，還需要擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步研究探討。