張坤坤，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龍，王偉，張偉，張旭，徐文強

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院 阜陽市人民醫(yī)院，安徽阜陽 236000)

隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率逐年升高，若未及時治療或治療不當(dāng)，常發(fā)生脊柱后凸畸形，導(dǎo)致軀干重力線前移，合并頑固性腰背部疼痛，常需手術(shù)重建矢狀位平衡和改善生活質(zhì)量[1-4]。本課題組前期研究已發(fā)現(xiàn)，俯臥位脊柱全長加壓CT檢查可指導(dǎo)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形的手術(shù)方案選擇[5-7]，但對于此類患者是否截骨以及探究脊柱后凸柔韌性 (kyphosis flexibility,KF) 與矯形率(correction rate ,CR) 的相關(guān)性，尚無研究。根據(jù)臨床實踐，筆者采取俯臥位脊柱全長加壓CT檢查所測的俯臥位局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LKCA)，以更準(zhǔn)確地評估脊柱后凸程度及KF值?，F(xiàn)采用回顧性病例研究，分析2016年12月-2019年6月年本院收治的34例陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者臨床資料，術(shù)前根據(jù)俯臥位LKCA及脊柱后凸柔韌性選擇手術(shù)方案并預(yù)測其術(shù)后矯形效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年12月-2019年6月收治的陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，LKCA角>30°；(2)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，能耐受手術(shù)；(3)存在不同程度的腰背部疼痛、脊髓神經(jīng)功能損害，其腰背痛經(jīng)過保守治療無效，手術(shù)意愿強烈者；(4)患者初次接受脊柱后路矯形手術(shù) ；(5) 具備完整的影像學(xué)資料；(6) 所有患者隨訪時間大于1年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無癥狀或癥狀較輕者，以及脊柱后凸畸形不重、手術(shù)意愿不強者；(2)不伴有脊柱后凸畸形，合并嚴(yán)重的全身性疾病或存在其他手術(shù)禁忌證者。共納入34例患者，男5例，女29例，平均年齡 64.8(55～75)歲；術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級：非截骨組D級5例，E級4例；截骨組D級17例，E級8例。所有患者術(shù)前均行骨密度、脊柱全長X線片、俯臥位脊柱全長加壓CT、三維CT重建、MRI等檢查。

1.2 觀察指標(biāo)

所有站立位脊柱全長X線片及俯臥位脊柱全長加壓CT檢查，均在1名脊柱外科醫(yī)生和1名影像學(xué)醫(yī)生共同指導(dǎo)下完成，并由2名資深脊柱外科醫(yī)師規(guī)范測量相關(guān)參數(shù)，取平均值，俯臥位脊柱全長加壓CT檢查操作步驟見參考文獻[5]，隨訪時間為術(shù)后2周，術(shù)后3個月、術(shù)后半年、1年，以后每年復(fù)查一次，記錄站立位LKCA，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估腰痛程度、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評估手術(shù)療效；觀察有無手術(shù)并發(fā)癥。

LKCA：骨折部位相鄰上下2個椎體間夾角；KF=(站立位LKCA術(shù)前-俯臥位LKCA術(shù)前) / 站立位LKCA術(shù)前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(243.20± 84.00)min，平均出血量(1117.90± 878.50)mL；術(shù)后2周局部后凸Cobb 角較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，較末次隨訪差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月VAS評分和ODI指數(shù)較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，末次隨訪較術(shù)后3個月進一步改善(P<0.05)。非截骨組：KF為(0.47±0.05)，平均CR為(0.65±0.09)，KF與CR有明顯相關(guān)性(P<0.05)，5例術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級為D級的患者，術(shù)后6個月均恢復(fù)至 E 級；截骨組：KF為(0.34±0.10)、平均CR為(0.61±0.13) ，KF與CR無明顯相關(guān)性(P>0.05),17例術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級D級的患者，術(shù)后6個月均恢復(fù)至E級。具體數(shù)據(jù)見表1-4。典型病例見圖1。

表1 非截骨組與截骨組患者的術(shù)前資料比較

表2 非截骨組與截骨組術(shù)后基本資料

表3 手術(shù)前后各時間點患者局部后凸Cobb角、VAS 評分及ODI指數(shù)比較

表4 脊柱后凸柔韌性與矯形率的相關(guān)性

圖1 患者，女，69歲，L1、L3骨質(zhì)疏松性骨折伴后凸畸形，行單純后路釘棒固定術(shù)。a:術(shù)前傳統(tǒng)站立位脊柱全長正位X線片; b:術(shù)前傳統(tǒng)站立位脊柱全長側(cè)位X線片見LKCA角41.2°；c:術(shù)前磁共振檢查; d:術(shù)前俯臥位脊柱全長加壓CT檢查LKCA角23.3°;e:術(shù)后2周站立位脊柱全長正位X線片；f:術(shù)后2周站立位脊柱全長側(cè)位X線片LKCA角改善至14.9°;g:末次隨訪站立位脊柱全長正位X線片;h:末次隨訪站立位脊柱全長側(cè)位X線片LKCA角為16.1°，矯形未見明顯丟失。

3 討論

隨著世界人口老齡化的進展，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形發(fā)病率逐漸升高，此類患者往往合并不同程度神經(jīng)功能損害、背部疼痛和繼發(fā)的矢狀位失平衡，影響患者生活質(zhì)量。此類患者保守治療效果欠佳，多需手術(shù)矯形。脊柱截骨矯形術(shù)是目前治療該病最有效的方法之一，根據(jù)患者后凸畸形大小和僵硬程度，選擇是否截骨及合適截骨方案[8]，但過度矯形會出現(xiàn)脊柱的過度短縮，造成脊髓相對過長、發(fā)生扭曲、折皺和變形而出現(xiàn)脊髓損害[9,10]，Gertzbei[11]認(rèn)為后凸畸形達到30° 時，出現(xiàn)疼痛的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療；陳仲強等[12]認(rèn)為>20° 的后凸畸形即達到手術(shù)治療的指征；邱勇等[13]認(rèn)為，胸腰段后凸角度>30°為不穩(wěn)定的畸形，會出現(xiàn)進行性加重的軀體畸形及神經(jīng)功能損害，多需手術(shù)治療；王征等[14]認(rèn)為，對于<45°后凸畸形可采用單節(jié)段截骨，而對于截骨角度≥45°的患者，單一截骨無法達到要求；吳繼彬[15]等認(rèn)為，SPO 截骨術(shù)適用于輕度矢狀面失衡胸段的后凸，但不適用于胸腰段或腰段的僵硬后凸畸形。因此，術(shù)前獲取此類患者真實的脊柱后凸Cobb角和脊柱僵硬程度至關(guān)重要。

目前臨床上多基于站立位脊柱全長X線片評估患者后凸畸形程度， 但患者常因疼痛無法配合正常站立，文獻報道約60%的患者合并腰背部疼痛[16]，且疼痛很大程度上與不斷加重的后凸畸形有關(guān)[17-19]，往往導(dǎo)致傳統(tǒng)站立位X線片所測的矢狀位參數(shù)存在部分失真，導(dǎo)致由此制定的手術(shù)方案多存在固定節(jié)段過長及截骨級別較高，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)風(fēng)險明顯增加等問題。此外，因術(shù)后脊柱喪失過多的運動單元，患者日常生活受限明顯，手術(shù)滿意度及生活質(zhì)量均不理想。尹宗生等[20]發(fā)現(xiàn)，老年退變性后凸畸形患者站立位時出現(xiàn)后凸畸形，平臥位時后凸畸形減小或消失，脊柱畸形節(jié)段相對柔軟，因此術(shù)前平臥位的影像學(xué)評估方法有助于評估患者排除重力作用下的后凸畸形程度，有助于融合節(jié)段的判定。筆者通過俯臥位加壓定位像，減少因疼痛、肌肉僵硬及自身重力等外界因素對患者后凸真實數(shù)據(jù)的影響， 可以更加真實地反映骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形程度，對患者的脊柱柔韌性進行更加真實有效的評估，從而有效降低術(shù)中固定節(jié)段過長及過度截骨所帶來的較高風(fēng)險。筆者通過俯臥位脊柱全長加壓CT裝置獲得LKCA角和脊柱后凸柔韌性，并以此指導(dǎo)手術(shù)。本團隊的前期研究中指出，對于俯臥位LKCA<40°、后凸柔韌度>30%的患者，可降低截骨級別；對俯臥位LKCA>40°、后凸柔韌度<30%的患者，可選擇適當(dāng)?shù)某C形手術(shù)[5]。本研究中，非截骨組：站立位LKCA平均為(46.85±5.55)°，若按站立位LKCA設(shè)計手術(shù)方案，所有患者均應(yīng)行Ⅲ級以上截骨；俯臥位LKCA平均為(25.12±4.55 )°，平均KF為(0.47±0.05)，只予以單純后路釘棒固定，平均手術(shù)時間、平均手術(shù)出血量均較SPO截骨術(shù)明顯減少，末次隨訪站立位LKCA較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，較術(shù)后2周無丟失(P>0.05)，末次隨訪VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前、術(shù)后3個月有顯著改善(P<0.05)。截骨組：站立位LKCA平均為(53.34±12.76)°，若按站立位LKCA設(shè)計手術(shù)方案，多數(shù)患者均應(yīng)行單節(jié)段Ⅳ級及以上截骨；按俯臥位LKCA設(shè)計手術(shù)方案，其中11例患者行雙節(jié)段SchwabⅡ級截骨術(shù) ，3例患者行SchwabⅢ級截骨術(shù)，11例患者行SchwabⅣ級截骨術(shù)，末次隨訪站立位LKCA較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，較術(shù)后2周無丟失(P>0.05)，末次隨訪VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前、術(shù)后3個月有顯著改善(P<0.05)。

對于脊柱側(cè)彎截骨矯形術(shù)，術(shù)前KF的評價已變成一項常規(guī)檢查，因其可以幫助確定是否截骨、截骨角度的大小、固定融合節(jié)段并且預(yù)測術(shù)后矯形效果。Luk等[21]同時發(fā)現(xiàn)，對于柔韌性較好的側(cè)凸而言，脊柱側(cè)凸柔韌性可以比較精確地預(yù)測手術(shù)結(jié)果；而對于僵硬的側(cè)凸，有多種因素影響側(cè)凸的矯形結(jié)果，手術(shù)的結(jié)果很難預(yù)測。Giorgi等[22]報道對主彎冠狀面Cobb角>80°的重度特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者平均矯形率53.9%，但對于柔韌性小于30%患者矯形率僅為48.5%。尹若峰等[23]通過支點側(cè)屈法對69例成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的KF進行評估，發(fā)現(xiàn)支點彎曲柔韌性(FF)和矯形率(CR)存在顯著的線性關(guān)系，系數(shù)為0.768，即柔韌性可以較好地預(yù)測矯形術(shù)后結(jié)果。周恒才等[24]在研究的65例脊柱側(cè)彎患者手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)單純后路矯形術(shù)前Bending位Cobb角與術(shù)后Cobb角(r=0. 772，P<0. 001) 以及柔韌性與校正率 (r=0. 729，P<0. 001) 具有明顯的相關(guān)性，即脊柱柔韌性可以較好的預(yù)測單純后路矯形的術(shù)后結(jié)果。目前對于脊柱側(cè)彎柔韌性的評估已經(jīng)成熟，很少有人關(guān)注脊柱后凸柔韌性即脊柱矢狀面柔韌性的測量與評估。筆者通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折伴脊柱后凸也存在一定的柔韌性，并且對臨床手術(shù)治療有較好的指導(dǎo)意義，通過回顧性分析34名患者應(yīng)用俯臥位加壓CT檢查術(shù)前來評估骨質(zhì)疏松性骨折伴中重度后凸畸形的柔韌性并參考站立位局部Cobb角設(shè)計手術(shù)方案，術(shù)前截骨組術(shù)前站立位LKCA角(46.85±5.55)°，與非截骨組站立位LKCA(53.34±12.76)°之間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而截骨組俯臥位LKCA值(34.48±8.33)°明顯大于非截骨組的(25.12±4.55)°，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，非截骨組的KF值(0.47±0.05)明顯大于截骨組的(0.34±0.10)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于術(shù)中出血量、手術(shù)時間、固定節(jié)段數(shù)、Schwab脊柱截骨級別，截骨組明顯高于非截骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，并且非截骨組的KF與術(shù)后矯正率具有明顯相關(guān)性(P<0. 05)，而截骨組無相關(guān)性(P>0. 05)，末次隨訪VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前、術(shù)后3個月有顯著改善(P<0. 05)。結(jié)果證實，根據(jù)俯臥位加壓CT檢查LKCA角及KF值有助于合理選擇手術(shù)方案，從而合理有效地降低截骨級別、固定節(jié)段，顯著降低手術(shù)出血量及縮短手術(shù)時間，對臨床有重要的參考和指導(dǎo)意義。

本研究不足之處在于：俯臥位脊柱全長加壓CT裝置仍處于初級階段；另外，本研究為回顧性研究，未設(shè)立站立位對照組，病例數(shù)偏少，隨訪時間較短，由此獲得的結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏差，未來要進一步擴大臨床病例的收集，延長隨訪時間。