曹勇，劉旭，辛坤

(安徽省太和縣中醫(yī)院脊柱外科，安徽阜陽 236600)

腰椎退行性疾病中合并骨質(zhì)疏松癥者并不少見，該類患者經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)術(shù)后如何進(jìn)行內(nèi)固定一直是脊柱外科的重要研究方向[1]。近年來，TLIF聯(lián)合骨水泥釘?shù)缽娀倒葆攦?nèi)固定在骨質(zhì)疏松的腰椎退行性疾病治療中取得較好效果[2]。但隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者因內(nèi)固定物不穩(wěn)定而引發(fā)融合率降低和術(shù)后疼痛、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，影響了手術(shù)預(yù)后。作為一線抗骨質(zhì)疏松藥物，唑來膦酸在骨質(zhì)疏松癥治療中發(fā)揮著重要作用，但將其用于合并骨質(zhì)疏松癥的TLIF手術(shù)患者是否能夠改善預(yù)后，目前還處于探索之中[3]。本研究現(xiàn)納入96例此類患者，研究唑來膦酸在合并骨質(zhì)疏松的TLIF手術(shù)患者的運用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段腰椎退行性變，合并腰椎失穩(wěn)；(2)合并骨質(zhì)疏松癥，骨密度T值≤-2.5 SD；(3)患者知情同意；(4)年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎骨折史、結(jié)核、腫瘤等疾病史或手術(shù)治療史；(2)合并骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；(3)骨密度正常。本研究對象為2016年1月～2018年1月于本院治療的96例合并骨質(zhì)疏松的腰椎退行性疾病患者，隨機均分為兩組各48例。觀察組男性18例，女性30例；年齡64～78歲，平均(70.01±2.97)歲；均為腰椎滑脫癥，融合節(jié)段：L4-523例、L5-S125例；對照組男性15例，女性33例；年齡64～76歲，平均(70.31±2.76)歲；均為腰椎滑脫癥，融合節(jié)段：L4-520例、L5-S128例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均采用骨水泥釘?shù)缽娀疶LIF術(shù)治療?！癈”臂輔助下確定患病節(jié)段并作標(biāo)記，作后正中切口，顯露固定節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，“人字嵴”定位法確定進(jìn)釘點。在關(guān)節(jié)突“人字嵴”頂點開路并置入導(dǎo)針，“C”臂透視確認(rèn)其完全位于椎弓根內(nèi)。攻絲后，探查釘?shù)狼胺?、四壁均為骨質(zhì)，置入骨水泥注射推桿，注入低粘度面團前期PMMA骨水泥1.5～2.0 mL，推桿取出后立刻安置椎弓根螺釘。待螺釘全部置入且“C”臂透視明確螺釘位置滿意后，進(jìn)行減壓融合手術(shù)。采用椎板咬骨鉗去除椎板，經(jīng)骨刀斷離上關(guān)節(jié)突，隨后用刮勺仔細(xì)清除，經(jīng)雙極電凝嚴(yán)格止血。神經(jīng)根、硬膜囊經(jīng)剝離子剝離并顯露纖維環(huán)以及突出間盤等，并再次進(jìn)行電凝止血。纖維環(huán)切開后，經(jīng)椎間撐開器、刮刀進(jìn)行椎間盤組織清除，終板組織采用刮勺刮除并進(jìn)行椎間隙高度測量，將咬除部分的椎板、關(guān)節(jié)突修剪成骨粒并填入椎間隙以及融合器內(nèi)(不足者加用同種異體骨粒)，植骨壓緊后向椎間隙置入規(guī)格適宜的椎間融合器，隨后復(fù)位滑脫椎體并連接預(yù)彎縱向連接桿，鎖緊螺帽。術(shù)后常規(guī)清洗縫合手術(shù)切口并行負(fù)壓引流。

對照組術(shù)后第3天口服碳酸鈣D3片，600 mg/次，2次/d，3個月后1次/d，持續(xù)治療12個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后3～5 d給予唑來膦酸鈉注射液靜脈滴注，5 mg/d，滴注前靜脈推注5 mg地塞米松，滴注后口服300 mg布洛芬緩釋膠囊，每年治療1次，兩組均隨訪2年。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個月、2年評價VAS評分、JOA評分[4]，采用雙能X線吸收法測定椎體骨密度；隨訪期觀察螺釘松動、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6個月、12個月評價椎間融合情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組術(shù)后3個月、2年VAS評分均顯著降低、JOA評分、腰椎骨密度顯著增加，且術(shù)后各時間點觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)后6個月椎間融合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)前后功能指標(biāo)及骨密度比較

表2 兩組術(shù)后融合率比較[n(%)]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

骨水泥釘?shù)缽娀窃谥冕斍跋蜥數(shù)雷⑷脒m當(dāng)骨水泥，通常為1.5～2.5 mL，以骨水泥為介質(zhì)以增加周圍骨小梁與螺釘?shù)慕佑|面積,達(dá)到提高螺釘抗拔出力的目的[6]。但實際運用中，由于患者骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致腰椎骨質(zhì)可能出現(xiàn)持續(xù)丟失，術(shù)后中遠(yuǎn)期仍可能出現(xiàn)融合失敗或椎間融合較差等情況，是否能通過抗骨質(zhì)疏松治療提升椎間融合率已成為當(dāng)前熱門研究課題[7]。

本研究對照組患者采用骨水泥釘?shù)缽娀疶LIF術(shù)后給予長期的鈣劑治療，結(jié)果顯示術(shù)后腰椎骨密度得到顯著提升，而觀察組術(shù)后3個月、2年腰椎骨密度均顯著高于對照組，(P<0.05)，提示唑來膦酸在術(shù)后降低骨質(zhì)流失中發(fā)揮了決定性作用。唑來膦酸對骨表面的部分結(jié)構(gòu)親和力較高，能夠特異性結(jié)合至骨轉(zhuǎn)換活躍的骨骼部位，對破骨細(xì)胞功能起到持續(xù)抑制作用[8]；并促使受抑制的成骨細(xì)胞重新被激活，加快骨生成，抑制骨吸收，提高骨密度[9]。唑來膦酸相較于雙膦酸鹽口服用藥時間更短，每年僅需要使用一次，且不良反應(yīng)更輕。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3個月、2年的VAS評分、JOA評分均優(yōu)于對照組，一方面源于唑來膦酸治療后糾正骨生成-骨吸收的失衡，骨小梁正常力學(xué)結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，緩解骨組織機械變形、骨小梁骨折相關(guān)疼痛，提升腰椎功能[10]；另一方面，觀察組螺釘松動、融合器下沉等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，考慮可能因避免了異常的骨及軟組織負(fù)荷、腰椎失穩(wěn)等致痛因素[11]。關(guān)于雙膦酸鹽對脊柱融合的獲益性還存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為雙膦酸鹽的生物學(xué)效應(yīng)可能對脊柱融合成骨過程造成影響[12]，但本研究短期靜脈給藥后術(shù)后6個月椎間融合率顯著高于對照組(P<0.05)，提示唑來膦酸能夠促進(jìn)椎間融合，這與上文中提到的抗骨質(zhì)疏松作用關(guān)系密切，能夠為早期椎間融合提供良好的生物及力學(xué)環(huán)境。

綜上所述，骨水泥釘?shù)缽娀诤喜⒐琴|(zhì)疏松的TLIF手術(shù)近中期療效確切，術(shù)后服用唑來膦酸能夠促進(jìn)椎間融合，提升骨密度，降低術(shù)后疼痛癥狀，降低螺釘松動、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。