柯盈盈，陳東雪

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障[1]。職業(yè)院校醫(yī)學生作為未來健康領(lǐng)域的接班人，將承擔起對生命終點提供專業(yè)健康服務(wù)的重要責任。而死亡作為生命終點，醫(yī)學生的死亡態(tài)度不僅影響著自身的身心健康，也與健康服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)[2-4]。近年來，如何有效開展醫(yī)學死亡教育，幫助醫(yī)學生科學地看待死亡，提高臨終健康服務(wù)質(zhì)量，成為醫(yī)學教學研究和改革的重點[5-6]。本研究旨在了解職業(yè)院校醫(yī)學生的死亡態(tài)度現(xiàn)狀，分析其影響因素，為職業(yè)院校針對性地開展醫(yī)學生死亡教育提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇佛山市2所職業(yè)院校醫(yī)學生為研究對象，以不同學歷、不同專業(yè)分層便利抽樣的方式抽取研究對象進行問卷調(diào)查。納入標準：全日制職業(yè)院校在校醫(yī)學生；自愿參加本研究。排除標準：轉(zhuǎn)專業(yè)學生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的及研究內(nèi)容，參閱國內(nèi)外文獻后自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，經(jīng)2名護理教育專家審定修改，具體包括背景資料(性別、年齡、學歷、年級)；專業(yè)態(tài)度(專業(yè)、畢業(yè)后是否從事所讀專業(yè)、是否愿意照顧臨終者)；家庭情況(家庭形態(tài)、家庭談?wù)撍劳龇绞?；以往經(jīng)歷(是否參加過葬禮、是否照顧過臨終者、過去1年有無失去親人經(jīng)歷)；自覺身心狀況5個部分。

1.2.2 死亡態(tài)度描繪量表 由Wong等[7]于1994年編制，廣泛用于各類人群的死亡態(tài)度測量，包括5個維度共32個條目，分別為死亡恐懼(指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負性心理情緒)，共7題；死亡逃避(指人們盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關(guān)的事物，對死亡有忌諱回避心理)，共5題；自然接受(視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎)，共5題；趨近接受(將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在)，共10題；逃離接受(視死亡為今生痛苦的解脫之道，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦)，共5題。該量表采用Likert 5級計分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次計為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高說明該維度的死亡態(tài)度傾向越高。中文版死亡態(tài)度量表經(jīng)廖芳娟[8]翻譯、唐魯?shù)萚9]進行跨文化調(diào)試后使用，形成適用于我國內(nèi)地護士的中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)，有較高的信度和效度。本研究中死亡態(tài)度量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.85,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.85，證明有較好的信度。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名研究者發(fā)放。調(diào)查前使用統(tǒng)一指導語現(xiàn)場向醫(yī)學生說明調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫方法和注意事項，調(diào)查對象知情同意后自行填寫。完成問卷后當場回收。共回收問卷998份，其中有效問卷956份，有效率為95.8%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 接受調(diào)查的956名職業(yè)院校醫(yī)學生年齡為14～24(18.90±2.10)歲,其余資料見表1。

2.2 職業(yè)院校醫(yī)學生死亡態(tài)度總體情況 職業(yè)院校醫(yī)學生的死亡態(tài)度得分中，自然接受維度(3.83±0.66)分，得分最高；其次是死亡逃避維度的(2.91±0.73)分，死亡恐懼維度的(2.72±0.69)分；再到趨近接受維度的(2.58±0.67)分；逃離接受維度(2.42±0.82)分，得分最低。

2.3 職業(yè)院校醫(yī)學生死亡態(tài)度的影響因素 不同特征職業(yè)院校醫(yī)學生死亡態(tài)度各維度得分比較見表1。獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，女生趨近接受和逃離接受維度得分高于男生(P<0.05)；?？粕劳鎏颖芎吞与x接受維度得分低于中專生(P<0.05)；愿意照顧臨終者的醫(yī)學生死亡逃避維度得分低于不愿意的學生，趨近接受維度得分高于不愿意的學生；照顧過臨終者的醫(yī)學生自然接受和逃離接受維度得分低于未照顧過的學生(P<0.05)。

單因素方差分析和LSD兩兩比較結(jié)果顯示，不同年級醫(yī)學生死亡態(tài)度5個維度得分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中二年級學生比一年級、三年級學生有較高的死亡恐懼、趨近接受和逃離接受得分；三年級學生比一年級、二年級學生有較低的死亡逃避和自然接受得分。不同專業(yè)醫(yī)學生死亡逃避、趨近接受和逃離接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，護理專業(yè)學生比藥學、康復、助產(chǎn)專業(yè)學生具有較低的死亡逃避得分，護理和助產(chǎn)專業(yè)學生比藥學和康復專業(yè)學生具有較高的自然接受和趨近接受得分。畢業(yè)后是否從事所讀專業(yè)的醫(yī)學生死亡恐懼維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肯定擇業(yè)的學生具有較高的死亡恐懼得分。不同家庭形態(tài)的醫(yī)學生趨近接受和逃離接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，大型家庭的醫(yī)學生具有較低的趨近接受和逃離接受得分。不同家庭討論死亡方式的醫(yī)學生在死亡恐懼和死亡逃避維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，公開討論家庭的醫(yī)學生具有較低的死亡恐懼和死亡逃避得分。過去1年有無失去親人經(jīng)歷的醫(yī)學生自然接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，1年內(nèi)失去多位至親的醫(yī)學生具有較低的自然接受得分。不同自覺身心狀況的醫(yī)學生死亡恐懼、逃離接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，自覺身心狀況良好的醫(yī)學生具有較低的死亡恐懼和逃離接受得分。詳見表1。

單位：分

3 討論

3.1 職業(yè)院校醫(yī)學生死亡態(tài)度總體情況 本研究結(jié)果顯示，佛山市2所職業(yè)院校醫(yī)學生的死亡態(tài)度以自然接受為主，說明佛山市醫(yī)學生多持正向的死亡態(tài)度，這與多項研究結(jié)果基本一致[10-12]。持自然接受態(tài)度的人會將死亡當作生命的一個過程，一個必然經(jīng)歷而又無法改變的事實，是生命不可分割的一部分。原因可能是，一方面，我國學生從小多接受無神論思想政治教育，另一方面，醫(yī)學生接受系統(tǒng)職業(yè)教育，文化素質(zhì)較高，同時也對生命科學有了較為深入的學習，能更好地認識死亡，對死亡有比較理性的態(tài)度，既不歡迎它也不過分恐懼它。醫(yī)學生死亡態(tài)度中僅次于自然接受維度的是死亡逃避和死亡恐懼，持死亡逃避態(tài)度的個體盡力回避一切與死亡相關(guān)的象征物，持死亡恐懼態(tài)度的個體對死亡產(chǎn)生深深的恐懼感與威脅感。這與醫(yī)學生較為年輕，正處于人生的美好年華，進入到有更多施展空間的校園生活，心中有著對未來更多的期待有關(guān)，“死亡”對于自己來說或許只是一個概念，不愿意接觸死亡，甚至害怕死亡的到來。醫(yī)學生趨近接受和逃離接受維度最低，表明醫(yī)學生較少把死亡作為逃避生活中痛苦的途徑，對死亡也較少抱有期待。

3.2 職業(yè)院校醫(yī)學生死亡態(tài)度的影響因素 職業(yè)院校醫(yī)學生的死亡態(tài)度受到個人背景資料、專業(yè)態(tài)度、家庭情況、環(huán)境經(jīng)歷和身心狀況等多方面因素的影響。

3.2.1 個人背景資料 ①性別：研究者對死亡態(tài)度的性別差異并沒有一致的結(jié)論[13-15]。本研究中，女生比男生更傾向于趨近接受和逃離接受的死亡態(tài)度?？赡苁桥饶猩行?，想象力更豐富，她們更容易相信死亡能有美好世界或把死亡作為痛苦的解脫。②學歷：本研究發(fā)現(xiàn)，專科生死亡逃避、逃離接受維度得分較中專生低?？赡艿脑蚴?，?？粕?jīng)過高中系統(tǒng)的學習，文化素質(zhì)較高，且年齡較大，社會經(jīng)歷比中專生多，對死亡有更為客觀理性的看法；另外?？粕淖晕覂r值感得到一定程度的體現(xiàn)，在處理挫折或情緒方面有更多方式，較少以死亡作為逃離現(xiàn)有痛苦的唯一途徑。③年級：不同年級醫(yī)學生死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義。其中，二年級醫(yī)學生死亡恐懼、趨近接受和逃離接受維度得分均較高，這可能與二年級醫(yī)學生進入學習專業(yè)知識階段，開始學習各種疾病，初步接觸病人，但由于個人知識技能儲備不足，對病人的痛苦、疾病的轉(zhuǎn)歸感到害怕和無助，尚未形成系統(tǒng)科學的死亡觀，害怕接觸死亡，或寄托于死亡能幫助病人解脫痛苦、走向幸福。而三年級學生具有較低的死亡逃避和自然接受得分?？赡芘c這一階段醫(yī)學生開始進入臨床實習，已經(jīng)學習了死亡的身心變化、臨終護理、死亡倫理相關(guān)課程，具有較為系統(tǒng)的死亡知識和臨終護理技能[17]，且由于實習角色過渡，學生對工作中面對死亡已有較為充分的心理準備，不輕易逃避死亡；但實習過程中學生真實護理臨終病人的直接經(jīng)驗讓實習生直面死亡沖擊，并容易受到病人疾病痛苦狀態(tài)、臨床老師以及病人家屬對待死亡消極態(tài)度的影響，自然接受程度下降。關(guān)注醫(yī)學生實習過程中的死亡態(tài)度，加強實習期死亡教育和臨床帶教老師的正性引導，更有助于醫(yī)學生形成正確的死亡觀，促進其自身身心健康和護理職業(yè)發(fā)展。

3.2.2 專業(yè)態(tài)度 ①專業(yè)：本次調(diào)查顯示，護理專業(yè)學生比藥學、康復、助產(chǎn)專業(yè)學生在死亡逃避得分較低，這與護理專業(yè)特點有關(guān)。護理是照顧病人的主要力量，也是臨終關(guān)懷的關(guān)鍵角色[18]，在校學習時會接觸到更多死亡、臨終關(guān)懷和倫理知識，對死亡有更為理性的認識，更能直接面對死亡。而護理、助產(chǎn)專業(yè)較藥學、康復專業(yè)更傾向于趨近接受和逃離接受。這與護理、助產(chǎn)專業(yè)學生直接參與病人或產(chǎn)婦照顧有關(guān)，她們具有更多的醫(yī)學人文關(guān)懷理念和知識，希望死亡能解除病人痛苦，或更傾向于希望死后有美好來世。②專業(yè)認同感：畢業(yè)后是否從事所讀專業(yè)、臨終者的照顧意愿也影響醫(yī)學生的死亡態(tài)度。結(jié)果顯示，專業(yè)認同感較好、畢業(yè)后肯定會從事所讀專業(yè)的醫(yī)學生死亡恐懼較低，這可能是因為專業(yè)認同感較高的醫(yī)學生對待死亡態(tài)度更為中立，也做好了在工作中接觸死亡的思想準備，死亡恐懼感較少。愿意照顧臨終者的醫(yī)學生有較低的死亡逃避和較高的趨近接受態(tài)度得分，這可能因為擁有臨終關(guān)懷意愿的醫(yī)學生更認同臨終關(guān)懷理念和責任，不逃避死亡的到來，希望給予臨終者更多的關(guān)愛和幫助，愿意相信病人死后能獲得重生和美好[19]。因此，培養(yǎng)專業(yè)認同感和臨終關(guān)懷理念，有助于醫(yī)學生更正面地對待死亡，減少死亡恐懼。

3.2.3 家庭情況 ①家庭形態(tài)：家庭是人們生活的重要場所，不同的家庭型態(tài)和家教方式對人們的死亡態(tài)度都會有不同的影響[20]。本次調(diào)查顯示，來自大型家庭包括父母和三代同堂或更多的醫(yī)學生在趨近接受和逃離接受得分較低，這可能與大型家庭中多有老人家，會更多機會接觸到疾病、死亡，更珍惜與家人在一起，尊重生命，不把死亡作為尋找來世幸福和解除現(xiàn)世痛苦的可能有關(guān)。②家庭討論死亡方式：本次結(jié)果顯示，家庭公開討論死亡的醫(yī)學生具有較低的死亡恐懼和死亡逃避得分。中國受傳統(tǒng)文化的影響，人們較重視優(yōu)生、優(yōu)活，而對優(yōu)死的意義和內(nèi)容沒有足夠的認識，對臨終和死亡一直避而不談，對死亡持否認和回避態(tài)度，缺乏科學的生死觀，更不愿意公開在家中談?wù)撍劳觥３扇嗽诤⒆用媲按蠖紝λ劳鰡栴}避而不談，即使“不小心”觸及，也多以避諱方式，長此以往就泯滅了孩子本能的、再正常不過的對死亡的好奇心和探知欲，使死亡無形之中變得神秘可怕[21]。國內(nèi)多個研究表明，家庭中談?wù)撍劳鲈焦_，越不會產(chǎn)生死亡恐懼；家庭中越是很少談?wù)撍劳?，越傾向于死亡逃避；家庭中對死亡討論氣氛坦然公開者，對死亡自然接受更認同[22-23]?？梢?，家庭坦然公開討論死亡，有利于形成正向的死亡態(tài)度，有助人們消除對死亡的恐懼，減輕死亡陰影的影響。

3.2.4 環(huán)境經(jīng)歷 接觸死亡的環(huán)境經(jīng)歷包括是否參加過葬禮、是否照顧過臨終者、1年內(nèi)失去親人經(jīng)歷等，大部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有接觸死亡經(jīng)驗者對死亡有較低的恐懼[24]。本研究結(jié)果顯示，照顧過臨終者的醫(yī)學生自然接受和逃離接受得分較低?？赡艿脑蚴?，學生在照顧臨終親人或病人的過程中，直接面對臨終變化和死亡狀態(tài)，感受到臨終者對生的渴望和面臨死亡的絕望，難以自然接受，不希望把死亡當作解脫痛苦的方式。1年內(nèi)失去多位親人的醫(yī)學生自然接受得分低于1年內(nèi)失去1位或沒有失去親人經(jīng)歷的學生，可能是因為短時間內(nèi)多位親人離去的事實讓學生多次經(jīng)歷悲傷與喪失感，一下子難以接受，更不愿意自然接受。

3.2.5 自覺身心狀況 身心健康狀況能影響個人對自我生命狀態(tài)的感知，從而影響個人死亡觀念的改變。本次研究表明，自覺身心狀況較好的醫(yī)學生具有較低的死亡恐懼和逃離接受得分，可能的原因是，學生擁有健康的身體素質(zhì)和良好的心理狀況，更不容易聯(lián)想到疾病或死亡。在面對壓力時更樂觀，愿意選擇更積極、合適的應(yīng)對方式，更尊重生命，不懼怕死亡的到來，也不會輕易選擇死亡作為逃離痛苦的手段。因此，關(guān)注學生的身心狀況，促進健康的生活方式，幫助其合理應(yīng)對壓力，有利于他們樹立正確的價值觀、人生觀、死亡觀。

3.3 開展醫(yī)學生死亡教育 死亡教育是引導人們科學、人道地認識死亡、對待死亡，以及利用醫(yī)學死亡知識服務(wù)于醫(yī)療實踐和社會的教育[25]。學者提出，我國的死亡教育應(yīng)從醫(yī)學院校開始，進而逐漸輻射全社會[5]。醫(yī)學生只有正確認識死亡本質(zhì)，樹立科學的死亡態(tài)度和生命價值觀，掌握處理和調(diào)適死亡相關(guān)事件的知識與技能，才能在臨終護理中為病人和家屬提供高質(zhì)量的服務(wù)[26-27]。因此，職業(yè)院校應(yīng)結(jié)合醫(yī)學生的死亡態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素，針對性開展死亡教育，幫助醫(yī)學生建立科學健康的生死觀，為醫(yī)學生未來職業(yè)生涯以及自身人生觀、價值觀打下良好基礎(chǔ)。