林梅英，莊耀寧，盧麗貞，蘇雪萍，李雅琦，肖雙燕

糖尿病是一種繼腫瘤、心血管疾病之后成為全球第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，該病患病率逐年增加，我國(guó)高達(dá)11.6%，位居全球第1，據(jù)統(tǒng)計(jì)估算，到2030年全球?qū)?huì)有近5.5億糖尿病病人[1-2]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)提出飲食控制是糖尿病救治過(guò)程中5個(gè)關(guān)鍵治療策略的基礎(chǔ)，始終貫穿于糖尿病預(yù)防保健及疾病控制過(guò)程[3-4]，其鑒于糖類是血糖升高的主要營(yíng)養(yǎng)成分，通過(guò)合理搭配營(yíng)養(yǎng)素比例來(lái)達(dá)到降低膳食中糖類的攝入，從而避免血糖波動(dòng)[5-6]。生酮飲食(ketogenic diet,KD)作為一種新型的糖尿病飲食治療方法[7]，是指低糖類、高脂肪和適量蛋白質(zhì)而不限制能量攝入的飲食，可引起多種代謝適應(yīng)性改變，如循環(huán)中酮體水平升高、脂質(zhì)代謝轉(zhuǎn)變[8]。雖然目前對(duì)其治療糖尿病的機(jī)制尚未完全闡明，但大量的研究報(bào)道，生酮飲食干預(yù)對(duì)血糖的控制取得很好的療效[9]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于生酮飲食的應(yīng)用研究多集中在癲癇病人中[10-11]，而有關(guān)內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病病人生酮飲食知識(shí)、信念及行為方面的報(bào)告較少，內(nèi)分泌科護(hù)士是糖尿病病人健康飲食的主要指導(dǎo)者，在其飲食治療的開(kāi)展中起著非常重要的作用。本研究調(diào)查了內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病病人生酮飲食的知識(shí)、信念和行為現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為該類病人飲食護(hù)理的開(kāi)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用整群抽樣的方法，選取2019年11月—2019年12月福建省某市12所綜合性醫(yī)院的216名內(nèi)分泌科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職且內(nèi)分泌科工作年限≥1年，具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士；知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：工作年限<1年，病假、產(chǎn)假、實(shí)習(xí)及進(jìn)修的護(hù)士。共納入216名研究對(duì)象，均為女性。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)，在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，確定可能影響內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病病人生酮飲食認(rèn)知的一般資料，包括研究對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、層級(jí)情況分布、醫(yī)院等級(jí)、是否在編、是否為?？铺悄虿∽o(hù)士、外出參加進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流情況、是否接受過(guò)生酮飲食的相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流等。②生酮飲食的知信行調(diào)查問(wèn)卷：結(jié)合知識(shí)、信念、行為的模式，在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[12-16]的基礎(chǔ)上自行編制。研究成員充分討論，先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)專家兩輪咨詢?cè)傩薷暮蟪筛?，Cronbach′s α系數(shù)為0.782，內(nèi)容效度為0.812，內(nèi)容包括知識(shí)、信念、行為3個(gè)維度，共22個(gè)條目。知識(shí)維度具體為糖尿病飲食治療相關(guān)知識(shí)、生酮飲食概念、應(yīng)用現(xiàn)狀、發(fā)展的模式、理論依據(jù)、適應(yīng)證、禁忌證、干預(yù)內(nèi)容、基線評(píng)估及隨訪、風(fēng)險(xiǎn)管理及對(duì)策等14個(gè)方面，均為單選題，答對(duì)1分，答錯(cuò)0分，共計(jì)14分，得分越高表示護(hù)士對(duì)生酮飲食的認(rèn)知水平越高。信念維度包括對(duì)生酮飲食重要性的關(guān)注與重視、生酮飲食對(duì)糖尿病治療的認(rèn)同、是否愿意接受生酮飲食相關(guān)學(xué)習(xí)等6個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，正向條目從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分，共計(jì)30分，得分越高表示護(hù)士對(duì)病人生酮飲食的信念越好，接受意愿越高。行為維度5個(gè)條目，從生酮飲食知識(shí)維度中提煉出5個(gè)如何正確實(shí)施生酮飲食治療的行為條目，也采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從來(lái)如此”到“從不如此”賦值5～1分，共計(jì)25分，得分越高表示內(nèi)分泌科護(hù)士實(shí)施病人生酮飲食的行為越好。整個(gè)量表總分69分，得分大于等于總分的60%為合格，表示內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病病人生酮飲食的知信行較好。

1.2.2 問(wèn)卷收集方法 問(wèn)卷發(fā)放之前，研究者以統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本次調(diào)查的目的、填寫方法、注意事項(xiàng)并取得知情同意，采用無(wú)記名的方式獨(dú)立填寫，時(shí)間為15～20 min，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并及時(shí)收回問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收問(wèn)卷220份，核查并剔除無(wú)效問(wèn)卷4份，共收集有效問(wèn)卷216份，有效率為98.18%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述一般資料、知識(shí)、態(tài)度和行為的得分。采用t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)病人生酮飲食的知識(shí)、信念和行為得分的差異。采用Logistic回歸分析研究?jī)?nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知識(shí)、信念及行為的影響因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知識(shí)、信念、行為的得分情況 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的知信行總分為22～61(43.41±5.62)分，合格人數(shù)為119人(合格率為55.09%)，具體維度得分如下。

2.1.1 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的知識(shí)得分情況 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的知識(shí)得分為4～11(6.94±0.97)分，合格率為49.54%(107/216)。排在2型糖尿病病人生酮飲食知識(shí)得分前3名的條目依次為“生酮飲食可以改善糖尿病病人的病情，降低口服降糖藥及胰島素的使用”(正確率79.86%)、“生酮飲食有助于肥胖糖尿病病人的減重”(正確率72.54%)、“生酮飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以更好地促進(jìn)糖尿病病人的治療”(正確率69.64%)。得分排在后3位的條目依次為“生酮飲食的飲食結(jié)構(gòu)及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)”(正確率為20.12%)、“生酮飲食干預(yù)的不良反應(yīng)”(正確率為19.61%)、“生酮飲食治療的理論依據(jù)”(正確率17.34%)。

2.1.2 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食信念的得分情況 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的信念得分為14～26(21.78±2.63)分，合格率為70.83%(153/216)。168名(77.7%)護(hù)士意識(shí)到“飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)是2型糖尿病病人的首選干預(yù)方式”，143名(66.20%)護(hù)士認(rèn)識(shí)到“生酮飲食是一種最新且較為有效的治療手段”。得分排名后3位的條目依次為“我主動(dòng)關(guān)注生酮飲食治療最新前沿知識(shí)及參加相關(guān)理論學(xué)習(xí)”“護(hù)士對(duì)生酮飲食在臨床有效開(kāi)展的信心”“生酮飲食治療開(kāi)展所帶來(lái)的工作量負(fù)擔(dān)”，條目得分依次為(3.98±0.63)分、(3.47±0.59)分、(3.12±0.51)分。

2.1.3 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食行為的得分情況 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食行為的得分為5～21(14.68±2.02)分，合格率為52.31%(113/216)。得分排名后3位的條目依次為“在社區(qū)延伸服務(wù)隨訪中，我也會(huì)主動(dòng)給病人做關(guān)于生酮飲食的健康宣教”“醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的組織和團(tuán)隊(duì)，我也會(huì)主動(dòng)給病人實(shí)施生酮飲食指導(dǎo)”“醫(yī)生沒(méi)有相關(guān)方面醫(yī)囑，自己不會(huì)去做相關(guān)生酮飲食指導(dǎo)”，條目依次得分為(3.86±0.66)分、(2.36±0.47)分、(1.88±0.44)分。

2.2 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的單因素分析 單位：分

2.3 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的Logistic回歸分析 以知信行認(rèn)知水平作為因變量，把知信行得分“<42分設(shè)為不合格，≥42分設(shè)為合格”進(jìn)行二分類。把單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量歸為自變量，自變量賦值見(jiàn)表2，采用逐步向前法進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：是否為?？谱o(hù)士、醫(yī)院等級(jí)、是否接受過(guò)培訓(xùn)、工作年限是內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的獨(dú)立影響因素，其中是否為?？谱o(hù)士排在所有影響因素的首位。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的信念較好，知識(shí)及行為較差 本次調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的總分為(43.41±5.62)分，合格率僅為55.09%，知識(shí)、信念及行為各維度得分的合格率分別為49.54%、70.83%、52.31%。說(shuō)明內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的知識(shí)及行為的認(rèn)知程度較低，從各條目的具體得分可以看出，內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的療效、相關(guān)理念的認(rèn)知較好，但對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的開(kāi)展、構(gòu)成、不良反應(yīng)及理論基礎(chǔ)等的認(rèn)知程度較差。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，生酮飲食應(yīng)用于糖尿病治療是一種較好的治療方法，推薦為首選干預(yù)方式[17-18]。本次調(diào)查的12所綜合性醫(yī)院都還未制定開(kāi)展2型糖尿病病人生酮飲食的相關(guān)流程，多數(shù)醫(yī)院也未組織或委培專業(yè)人員開(kāi)展關(guān)于生酮飲食相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)(已培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士?jī)H占22.22%)。雖然內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的信念較好，多數(shù)護(hù)士都比較認(rèn)同生酮飲食在糖尿病飲食治療中的重要性，但是受各種因素的影響，在開(kāi)展中護(hù)士的行為主動(dòng)性較差，具體從條目的分析中可以看出，在“沒(méi)有醫(yī)生指令、沒(méi)有相應(yīng)的科室組織和團(tuán)隊(duì)在社區(qū)中延伸教育指導(dǎo)等”生酮飲食的行為得分都不高。導(dǎo)致這種結(jié)果可能的原因：由于缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，護(hù)士對(duì)生酮飲食正確的開(kāi)展缺乏意識(shí)、知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，加上生酮飲食療法在我國(guó)發(fā)展緩慢，護(hù)理難度大，現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境對(duì)其安全有效的開(kāi)展存在顧慮是主要的阻礙因素[19]。此外，隨著二胎政策的開(kāi)放，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院存在護(hù)理人力資源配置不足，用人緊張的現(xiàn)象，這也是阻礙生酮飲食開(kāi)展的另一重要因素[20]。

3.2 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的影響因素分析 內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的單因素分析結(jié)果顯示，是否為糖尿病?？谱o(hù)士、不同醫(yī)院等級(jí)、是否接受過(guò)培訓(xùn)及不同工作年限的內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，其OR值分別為5.735、3.628、4.512、1.162，說(shuō)明這4個(gè)自變量是影響內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食知信行的獨(dú)立影響因素?？赡艿脑颍菏紫?，糖尿病?？谱o(hù)士及接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化學(xué)習(xí)[21]，相對(duì)于其他護(hù)士，對(duì)生酮飲食治療有更深刻的認(rèn)識(shí)及理解，這一點(diǎn)從知信行3個(gè)維度條目得分上可以看出，?？谱o(hù)士得分均高于非專科護(hù)士；其次，醫(yī)院的等級(jí)越高，其護(hù)士的素質(zhì)也就越高、學(xué)習(xí)氛圍也就越好及機(jī)會(huì)也就越多，加上醫(yī)療水平的不同，表現(xiàn)出其對(duì)生酮飲食知信行得分越高，信念越好，行為動(dòng)機(jī)性越強(qiáng)，這一點(diǎn)與相關(guān)研究報(bào)道[22-23]一致；最后，工作年限越高，其臨床工作經(jīng)驗(yàn)及理論水平越豐富，對(duì)生酮飲食的知信行也就較好。

4 小結(jié)

綜上所述，內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)2型糖尿病病人生酮飲食的信念較好，知識(shí)及行為水平偏低。是否為糖尿病專科護(hù)士、醫(yī)院等級(jí)、是否接受過(guò)培訓(xùn)及工作年限是其主要的影響因素，管理者應(yīng)結(jié)合相關(guān)影響因素積極開(kāi)展有針對(duì)性的規(guī)范培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)生酮飲食的認(rèn)知；同時(shí)制訂切實(shí)可行的生酮飲食實(shí)施流程和方案，促進(jìn)生酮飲食治療在臨床開(kāi)展。