宋凱飛，黃麗玉

腦卒中是神經(jīng)科最常見的大腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率等特點，嚴重影響病人的生命安全[1]。吞咽功能障礙是腦卒中病人常見的后遺癥，可增加病人吸入性肺炎及誤吸風險，導致病人攝食受影響，從而影響機體內(nèi)環(huán)境平衡，增加病人營養(yǎng)不良發(fā)生率，影響病人預(yù)后[2-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能幫助腦卒中合并吞咽功能障礙病人維持正常腸道免疫功能，對改善病人營養(yǎng)狀況，降低病人并發(fā)癥，促進病人預(yù)后有積極的作用[4]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑包括鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持和鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但容易導致胃潴留、吸入性肺炎及食管反流等并發(fā)癥，影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果[5]。鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑因留置管通過胃部幽門，可明顯減少食管反流及胃潴留發(fā)生。集束化護理是針對護理工作中存在的問題而制定的個體化護理[6]。本研究將探討集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法在腦卒中合并吞咽障礙病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用，旨在為腦卒中合并吞咽障礙病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理提供指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月—2019年12月選取重癥腦卒中合并吞咽障礙病人126例為研究對象。納入標準：①符合全國腦血管病學術(shù)會議對腦卒中的診斷標準；②經(jīng)腦部電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診；③經(jīng)洼田飲水試驗篩選出吞咽功能障礙為Ⅱ級或以上的病人；④對本次研究知情同意，愿意配合研究。排除標準：①合并腦外傷、顱內(nèi)腫瘤的病人；②合并意識不清、認知障礙、意識障礙的病人；③入院時有肺部感染的病人；④合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍的病人。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，各63例。觀察組：男33例，女30例；年齡42～75(58.2±4.8)歲；病程15～42(26.8±2.6)d；腦卒中類型：腦出血40例，腦梗死23例；偏癱部位：左側(cè)35例，右側(cè)28例。對照組：男34例，女29例；年齡42～75(57.9±4.3)歲；病程15～42(26.9±3.2)d；腦卒中類型：腦出血38例，腦梗死25例；偏癱部位：左側(cè)34例，右側(cè)29例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人住院期間行集束化護理干預(yù)，具體措施如下。①建立腸內(nèi)營養(yǎng)小組：腸內(nèi)營養(yǎng)小組由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1人，護士長1人，主管護士2人及獲得營養(yǎng)師資格證書的主管護士1人組成，小組負責查閱相關(guān)文獻并制定有效的營養(yǎng)干預(yù)措施。②制定腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡：巡視卡正面為腸內(nèi)營養(yǎng)巡視單，反面為腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程及耐受性分級。腸內(nèi)營養(yǎng)巡視單內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)方案、腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)設(shè)量、實施途徑、開始結(jié)束時間、實際輸入量、胃腸喂養(yǎng)不耐受情況6個方面，每項目評分0～9分，根據(jù)病人表現(xiàn)及主訴評估病人各項評分，腸內(nèi)營養(yǎng)小組詳細記錄每次評分，并根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整病人腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度。③知識宣教：由腸內(nèi)營養(yǎng)小組向病人及其家屬發(fā)放《腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理手冊》，手冊包括腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、使用方法、制劑種類、腸內(nèi)營養(yǎng)對病人康復的影響，由腸內(nèi)營養(yǎng)小組對病人進行宣教，并耐心解答病人提出的問題。④建立醫(yī)-護一體的腸內(nèi)營養(yǎng)管理模式，建立腸內(nèi)營養(yǎng)觀察巡視單，記錄病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施情況，為床位醫(yī)生提供腸內(nèi)營養(yǎng)治療依據(jù)。

對照組實施鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)。置管前用生理鹽水浸泡導管30 min，在導管尖端處涂抹活性潤滑劑，使用生理鹽水清洗病人鼻腔。置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，預(yù)先測量導管長度(由鼻尖至耳垂再至劍突處)，確保導管長度能抵達胃區(qū)。置管時將床頭抬高>30°，病人取右側(cè)臥位，止血鉗夾閉胃管尾端，用鑷子夾持胃管前端，經(jīng)鼻腔緩慢插入，直至預(yù)測長度。通過床旁X線驗證插管效果。

觀察組行床旁盲插鼻腸管法實施鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)。置管前將鼻腔腸管放在等滲鹽水中浸潤30 min，置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，病人取半臥位或頭高腳低位。采用刻度帶測量病人劍突至前額發(fā)際距離(45～55 cm)，記錄導管長度，并經(jīng)鼻腔置入導管，置入測量長度后導管中抽出胃液證明導管成功置入胃內(nèi)。確定導管在胃內(nèi)后，往胃內(nèi)注入50～100 mL等滲鹽水，操作者繼續(xù)推進導管時力度應(yīng)輕柔、有節(jié)奏。在導管進入十二指腸前(約75 cm)不得中斷推進過程，避免導管頭移位。導管進入十二指腸降部后(75～85 cm)，打開導管檢查，若導管中有金黃色膽汁，證明導管已進入十二指腸，若無則可繼續(xù)置管，無論是否出現(xiàn)膽汁，置管長度應(yīng)>105 cm，并在導管尾端注入等滲鹽水20 mL，然后抽出導絲固定導管。病人置管成功后行床旁X線檢查，以確認頭端及導管形態(tài)位置。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)狀況：記錄兩組病人干預(yù)前后血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平。②并發(fā)癥：包括腹瀉、胃潴留、消化道出血、吸入性肺炎、誤吸等。③預(yù)后情況：記錄兩組病人干預(yù)前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評分、日常生活活動能力量表(Barthel)評分[8]及Fugl-Meyer運動功能評分[9]。NIHSS評分量表共包括11個條目，總評分0～46分，評分越高提示病人神經(jīng)功能缺損越明顯。Barthel評分包括進食、洗澡、修飾、如廁、穿衣、控制大/小便、平地行走、床椅移、上下樓梯動等共10個方面，總評分0～100分，分值越高提示病人日常生活能力越好。Fugl-Meyer運動功能評分越高提示病人運動功能越好。④滿意率：應(yīng)用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值0～3分，總評分>20分為滿意。

單位：g/L

表2 兩組病人并發(fā)癥及病人滿意率比較 單位：例(%)

單位：分

2 結(jié)果

3 討論

3.1 集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法對病人營養(yǎng)狀況的影響 腦卒中病人由于神經(jīng)受損導致吞咽功能障礙，導致營養(yǎng)攝入不足[10]。此外，腦卒中后病人處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，導致機體大量消耗能量，對同時伴有吞咽障礙的病人，其胃腸黏膜屏障受損，從而引起病人營養(yǎng)不良，腦卒中后盡早對病人進行營養(yǎng)干預(yù)能有效改善病人預(yù)后[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前營養(yǎng)干預(yù)直接有效的方法，經(jīng)鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)和鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)是目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，其中經(jīng)鼻胃腸內(nèi)營養(yǎng)容易發(fā)生胃潴留、胃食管反流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而影響病人營養(yǎng)攝取，加重病人病情，不利于病人預(yù)后[12-13]。鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)時鼻腸管通過胃部幽門，能明顯減少胃潴留及胃食管反流發(fā)生，從而降低誤吸風險，提高病人營養(yǎng)支持效果，改善病人營養(yǎng)狀況[14]。在營養(yǎng)支持的同時建立腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡，巡視卡規(guī)定了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、體位、腸內(nèi)營養(yǎng)實施量及腸內(nèi)營養(yǎng)輸液速度，從而有效提高了腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的效果，改善了病人的營養(yǎng)狀況[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法能有效改善病人的營養(yǎng)狀況。

3.2 集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法對病人并發(fā)癥的影響 胃腸不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，腹瀉、胃潴留是常見的喂養(yǎng)不耐受癥狀，喂養(yǎng)不耐受可影響病人的營養(yǎng)狀況，進而影響病人預(yù)后[16]。王春燕[17]指出，相對于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效降低病人吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人腹瀉、胃潴留、消化道出血、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而觀察組病人滿意率高于對照組(P<0.05)，表明集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法能有效減少腦卒中合并吞咽功能障礙病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。考慮可能由于盲插鼻腸管法置入的鼻腸管能直接將營養(yǎng)液送入小腸，確保小腸黏膜屏障完整，有利于病人消化吸收，避免腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受引起胃潴留發(fā)生，從而有效預(yù)防誤吸或吸入性肺炎發(fā)生[18-19]。

3.3 集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法對病人預(yù)后的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，Barthel評分、Fugl-Meyer運動功能評分高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理聯(lián)合盲插鼻腸管法能促進腦卒中合并吞咽功能障礙病人認知功能及運動功能的恢復。考慮在盲插鼻腸管法的基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)能有效調(diào)整病人腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度，從而減少吸入性肺炎及胃潴留的發(fā)生，使鼻腸管營養(yǎng)支持效果最大化，因此能有效改善病人的預(yù)后[20-21]。

4 小結(jié)

集束化護理干預(yù)聯(lián)合盲插鼻腸管法可提高重癥腦卒中病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性，改善病人營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于病人預(yù)后。